糖尿病性多発神経障害の痛み

糖尿病性多発ニューロパチーは、真性糖尿病の頻繁な合併症である。真性糖尿病における末梢神経系の最も頻繁な損傷の変形は遠位対称感覚および感覚運動性多発神経障害である。これらの同じ型の多発性神経障害にはしばしば疼痛症候群が伴う。糖尿病性多発ニューロパシーは、神経因性疼痛の最も一般的な原因である。 

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疫学

大部分の著者によると、糖尿病性多発ニューロパチーにおける疼痛症候群の発生率は18-20％に達する。

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病因

糖尿病性多発ニューロパチーの発症の病因機構は複雑で多因子である。真性糖尿病によって引き起こされる高血糖は、ソルビトールの細胞内蓄積、タンパク質の過剰な糖化、酸化ストレスなどの代謝障害を引き起こし、ニューロンの構造および機能を著しく崩壊させる。内皮細胞もまた損傷し、微小血管機能不全を引き起こす。低酸素および虚血の結果として発達し、酸化ストレスおよび神経損傷のプロセスをさらに活性化する。糖尿病性多発ニューロパチーの発症のための重要な病因機構は、神経栄養因子の欠乏であると考えられている。

糖尿病性多発ニューロパチーにおける疼痛の発症機序に関して、主な要因は、痛み感受性を提供する微細な感覚線維に対する損傷である。重要な機序は、末梢および中枢感作の機序、罹患した神経の異所性病巣からのパルスの生成、ナトリウムチャネルの過剰発現などである。

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症状 糖尿病性多発ニューロパチーにおける疼痛

糖尿病性多発ニューロパチーにおける疼痛症候群は、感覚現象の陽性および陰性の組み合わせによって特徴付けられる。典型的な愁訴 - 夜間には足と脚のうずきやしびれ感が強くなります。同時に、患者は鋭い、射撃、鼓動、灼熱の痛みを経験することがある。一部の患者では、異痛症および感覚過敏症が注目される。上記障害の全ては、神経因性疼痛の肯定的な感覚症状に起因する。負の症状には、痛みおよび温度の低下が含まれ、疾患の初期段階では脚の遠位部分に適度に発現および局在化されるが、近位に徐々に広がり、手で起こり得る。通常、テンドン反射は減少し、筋肉の衰弱は足の筋肉に限定される。

Epineuriumの脈管形成過程に起因する糖尿病性非対称性ニューロパチーで痛みが生じることは少ない。この形態は、通常、軽度の真性糖尿病（しばしば診断されていない）を有する高齢者において発症する。腰痛または股関節の領域で痛みが生じ、片側の脚が広がります。この場合、同じ側の腰、骨盤の筋肉の弱さと体重減少に注意してください。回復は通常は良好ですが、必ずしも完全ではありません。

糖尿病性胸腰部神経根障害は、罹患した根の神経支配領域における皮膚の感覚過敏および鎮静と組み合わせて疼痛を特徴とする。糖尿病性多発ニューロパチーのこの形態は、糖尿病の長い病歴を有する高齢の患者においてしばしば発症し、原則として機能の回復を遅らせる傾向がある。

血液中のグルコース濃度の顕著な増加（ケトアシドーシス）により、急性疼痛性神経障害が発症し、重度の燃焼痛および体重の減少が現れる。非常に顕著な異痛症および痛覚過敏、ならびに感覚および運動麻痺は最小限である。

処理 糖尿病性多発ニューロパチーにおける疼痛

疼痛症候群（対症療法）と、影響を受けた神経（病原治療）の機能の回復の減少 - 糖尿病性多発神経障害の治療は、2つの方向を含みます。植物病原菌治療が重要であり、大部分の予後を決定するが、同時に、それは通常、迅速な臨床的改善を伴わない後者の場合、チオクト酸、ベンフォチアミン、神経成長因子、アルドースレダクターゼ阻害剤、プロテインキナーゼCら。（長い繰り返しコースを必要とし）と、多くの場合、患者の生活の質を減らす有力な要因である痛みにはほとんど影響を持っています。したがって、疼痛症候群を有する患者における神経因性疼痛の緩和を目的とした対症療法に平行です。

種々の非薬理学的方法（腓骨神経の外科的減圧術、レーザー療法、鍼治療、磁気治療、バイオフィードバック、経皮electroneurostimulation）が、その有効性を使用して、糖尿病性多発性神経障害における神経因性疼痛の緩和がこれまで証明されていないままであるため、これベース治療が薬剤である - 抗うつ剤、抗けいれん薬、オピオイドおよび局所麻酔薬。単純な鎮痛薬およびNSAIDは神経因性疼痛のために効果的ではないことを強調すべきです。

• 最も効果的な抗うつ薬のアミトリプチリン（25〜150 mg /日）から。徐々に増加した低用量（10mg /日）による治療を開始するお勧めします。同時に、ノルエピネフリンおよびセロトニン、アミトリプチリン（および他の三環系抗うつ薬）の再取り込みを遮断することに加えて、ブロックシナプス後M-コリン作動性受容体、及びアルファ - アドレナリン受容体とgistaminovge受容体、望ましくない影響の数（口渇、洞性頻脈、便秘をもたらします尿閉、混乱、記憶障害、傾眠、起立性低血圧、めまい）。三環系抗うつ薬は、心臓病、緑内障、尿閉、または自律神経障害の患者には慎重に使用する必要があります。高齢患者では、彼らが不均衡と認知障害を引き起こす可能性があります。選択的セロトニン再取り込み阻害薬は、副作用が少ないが、糖尿病性多発神経障害（フルオキセチン、パロキセチン）の神経因性疼痛の患者に実施された臨床試験では、限られた有効性を実証しています。近年では、そのようなベンラファキシン、およびデュロキセチンなどの抗うつ薬の他のクラスの有効性を証明しました。
• 神経因性疼痛の治療における第1世代抗けいれん剤の有効性は、シナプス前感覚ニューロンにおけるナトリウムチャネルを遮断し、異所性活性を阻害する能力に関連する。例63から70パーセントで効果的な場合には痛みを伴う糖尿病性多発神経フォームカルバマゼピン、それが適用される場合が多い望ましくない副作用（めまい、複視、下痢、認知障害）を持っています。フェニトインとバルプロ酸を使用すると、多くの研究が効果を示しています。第2世代の抗けいれん剤全体の糖尿病性多発性神経障害の経験は非常に限られている。トピラメート、オキシカルバゼピン、ラモトリギンの有効性に関するデータはほとんどなく、相反する。ガバペンチンおよびプレガバリンに関して信頼できる結果が得られた。成人における神経因性疼痛の治療におけるプレガバリンの有効性は、9つの制御された臨床試験（入院期間 - 最大13週間）において実証されている。ガバペンチンおよびプレガバリンの作用機序は、末梢感覚ニューロンの依存性カルシウムチャネルの可能性の₂シグマサブユニットへの結合に基づく。これは、カルシウムのニューロンへの侵入を減少させ、異所性活性の減少および疼痛の主なメディエーター（グルタミン酸塩、ノルエピネフリンおよびサブスタンスP）の放出をもたらす。両方の薬剤は良好な忍容性を有する。最も一般的な副作用は、めまい（21.1％）と眠気（16.1％）です。実施されたランダム化臨床試験に基づいて、神経因性疼痛症候群の治療におけるこれらの薬物の使用に関する実際の推奨が示唆される。ガバペンチンは300mg /日の用量で処方され、1800mg /日（必要ならば最大3600mg /日）まで徐々に増加するべきである。プレガバリンはガバペンチンとは異なり線状の薬物動態を有し、その開始用量は150mg /日であり、必要であれば1週間後の用量を300mg /日に増加させることができる。最大投与量は600mg /日である。
• オピオイドを使用する可能性は、危険な合併症、精神的および肉体的依存症を発症するリスクのために限られている。そのため、痛みを伴う糖尿病性多発ニューロパチーの治療に幅広い応用が見出されていないのです。2つのランダム化比較試験では、トラマドール（400mg /日）の有効性が実証され、薬物は疼痛を有意に減少させ、社会的および身体的活動を増加させた。トラマドールは、オピオイドμ受容体に対する親和性が低く、セロトニンおよびノルエピネフリンの再取り込みの阻害剤でもある。多くの研究者によると、トラマドールの乱用の可能性は他のオピオイドよりもずっと低い。最も一般的な副作用は、めまい、吐き気、便秘、眠気および起立性低血圧です。副作用や依存の危険性を減らすために、トラマドールは低用量（1日1〜2回、50mg）で開始する必要があります。必要に応じて、3〜7日ごとに用量を増やします（高用量の患者の場合、最大用量は1日4回100mg、300mg /日）。
• 神経障害性糖尿病性疼痛における局所麻酔薬（リドカインとのパッチ）の使用に関する臨床データは、オープンラベル研究に限られている。局所的な麻酔薬の適用は、適用部位においてのみ痛みを軽減することができ、すなわち、痛みが小さい患者では麻酔薬の使用が推奨されることに留意すべきである。明らかに、局所麻酔薬の使用に関するより正確な推奨については、追加の制御研究が必要である。カプサイシンは、赤い唐辛子または唐辛子の鞘から得られる局所麻酔薬である。カプサイシンの作用機序は、末梢感覚神経の終末におけるサブスタンスPのストックの枯渇に基づいていると考えられている。ある研究では、カプサイシンの局所適用（8週間以内）により、痛みの重症度を40％低下させることができました。カプサイシンの最初の施用では、しばしば疼痛が増強されることに留意すべきである。最も一般的な副作用は、カプサイシン適用の場所で、発赤、灼熱感、うずきです。一般に、糖尿病性多発ニューロパシーの痛みの治療のための第一選択薬としてのエビデンスに基づく医薬品の基準を考慮すると、ガバペンチンまたはプレガバリンが推奨される。2番目の薬剤の場合、抗うつ薬（デュロキセチン、アミトリプチリン）およびトラマドールを含むことができる。実践的な経験によれば、合理的多剤療法が適切な場合もある。この点で、抗痙攣薬（ガバペンチンまたはプレガバリン）、抗うつ薬（デュロキセチン、ベンラファキシンまたはアミトリプチリン）およびトラマドールの組み合わせが最も受け入れられる。

防止

多発性神経障害の発症を予防するための主な条件は正常血糖と考えられているが、すべての場合において達成することはできないため、原則として進行性の経過がある。 

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