多発性神経炎 - 診断

多発性神経障害の診断

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病歴

腓骨筋群に発症した、ゆっくり進行する感覚運動性多発神経障害が検出された場合、遺伝的既往歴、特に足の筋肉の疲労と衰弱、歩行の変化、親族の足の変形（高甲）の存在を明らかにする必要があります。

手関節伸筋に対称性の筋力低下がみられる場合は、鉛中毒を除外する必要があります。一般的に、中毒性多発神経炎は、神経症状に加えて、全身の筋力低下、疲労感の増加、そして時には腹部の不快感を特徴とします。また、薬剤性多発神経炎を除外するために、患者が服用している薬剤を確認することも必要です。

慢性炎症性脱髄性多発神経炎は、比較的緩やかな進行（数ヶ月かけて）を特徴とし、増悪と一時的な改善を交互に繰り返します。ギラン・バレー症候群とは異なり、過去のウイルス感染との関連が認められることは稀です（20%）。症例の16%では、ギラン・バレー症候群に類似した症状の急性発現が認められます。この場合、慢性炎症性脱髄性多発神経炎の診断は、動態観察中に確定されます（発症から3～4ヶ月後に増悪が認められることで、正しい診断が可能になります）。

非対称性の筋力低下がゆっくり進行する場合は、多巣性運動神経障害が疑われます。

糖尿病性多発神経障害は、足の灼熱感やその他の痛みを伴う症状を伴い、下肢の知覚低下がゆっくりと進行するのが特徴です。

尿毒症性多発神経障害は通常、腎不全を伴う慢性腎臓病を背景に発生します。

急激な体重減少を背景に、灼熱感、感覚異常を特徴とする感覚性栄養性多発神経障害を発症する場合は、アミロイド多発神経障害を除外する必要があります。

全身的プロセスの兆候（肺損傷、胃腸管、心血管系、全身衰弱、体重減少、発熱）を伴う患者における重度の疼痛症候群を伴う単神経障害の発症は、全身性血管炎および膠原病の特徴です。

ジフテリア性多発神経炎は、ジフテリア性咽頭炎の発症から2～4週間後に発症します。8～12週間後には、四肢筋の障害を伴う全身的な病状へと進行しますが、その後、患者の状態は急速に改善し、数週間から数ヶ月後には神経機能が完全に（時には不完全に）回復します。

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身体検査

遺伝性多発神経炎は、足伸筋の筋力低下、足踏み、アキレス腱反射の消失を特徴とします。場合によっては、足のアーチが高くなったり、「馬」型に変形したりすることがあります。進行すると、膝関節および手根橈骨筋の腱反射が消失し、足と脛の筋肉が萎縮します。発症から15～20年後には、手の筋肉の筋力低下と萎縮が進行し、「鉤爪状足」が形成されます。

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーの筋力低下は、ギランバレー症候群の場合と同様に、下肢でより顕著になることが多く、近位筋と遠位筋の両方に比較的対称的な損傷がみられます。病気が長期にわたると、筋萎縮が徐々に進行することがあります。感覚障害は下肢の遠位部で最も顕著になり、細い線維（痛覚および温度感覚の低下）と太い線維（振動および関節筋の感覚障害）の両方が損傷する可能性があります。CIDP の疼痛症候群は、ギランバレー症候群よりも頻度が低く（20％）なっています。患者の 90％ で腱反射が消失しています。顔面筋の筋力低下と軽度の球麻痺は起こり得ますが、重度の嚥下障害、言語障害、呼吸筋の障害は、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーの典型ではありません。

感覚障害を伴わない、個々の神経支配に対応する筋障害は、多発性運動神経障害の特徴です。ほとんどの場合、上肢が主に侵されます。四肢の神経領域に対応する感覚運動障害は、顕著な疼痛症候群を伴い、血管炎の特徴です。最も多く侵されるのは下肢です。

感覚性多発神経障害は、遠位部に分布する知覚低下（「靴下と手袋」のような感覚）を特徴とします。病気の初期段階では、知覚過敏がみられる場合もあります。遠位腱反射は通常、早期に消失します。

感覚運動性軸索神経障害（ほとんどが毒性および代謝性）は、遠位の知覚低下および遠位の筋力低下を特徴とします。

栄養性多発神経障害の場合、栄養神経線維の消失と炎症の両方が起こり得ます。振動性多発神経障害では、多汗症、手の血管緊張障害（炎症症状）が典型的にみられますが、糖尿病性多発神経障害では、乾燥肌、栄養障害、内臓の栄養機能障害（心拍変動の低下、胃腸障害）（消失症状）が特徴的です。

実験室研究

ガングリオシドに対する抗体の研究

_{運動神経障害の患者には、 GM2}ガングリオシドに対する抗体検査が推奨されます。高力価（1:6400以上）は、多巣性運動神経障害に特異的です。低力価（1:400～1:800）は、CIDP、ギランバレー症候群、その他の自己免疫性神経障害、および筋萎縮性側索硬化症（ALS）でみられる可能性があります。GM1ガングリオシドに対する抗体の高力価は、特に高齢者において、健常人の5%で検出されることに留意する必要があり_ます。

感覚神経障害（感覚性慢性多発神経障害、ギランバレー症候群、および場合によっては慢性炎症性脱髄性多発神経障害）では、ガングリオシド GD _1bに対する抗体の力価の上昇が検出されます。

_{ガングリオシド GQ 1b}に対する抗体の力価の上昇は、眼麻痺を伴う多発神経障害に典型的に見られます (ミラー・フィッシャー症候群では症例の 90% で検出されます)。

ミエリン関連糖タンパク質に対する抗体（抗MAG抗体）は、パラプロテイン血症性多発神経炎（モノクローナルIgMガンマグロブリン血症を伴う）の患者の50％で検出され、他の自己免疫性多発神経炎の患者の一部でも検出されます。

血中_{ビタミンB12濃度。ビタミンB12欠乏性多発神経炎では、血中ビタミンB12}濃度が低下する（0.2 ng/mg未満）ことがありますが、正常範囲の場合もあるため、この検査はほとんど行われません。

血液検査：全身性疾患では、赤沈値（ESR）の上昇と白血球増多が認められ、ビタミンB12欠乏性多発神経炎では_、高色素性貧血が認められます。

鉛、アルミニウム、水銀などの中毒に関連する多発性神経障害の疑いがある場合、重金属の血液検査と尿検査が行われます。

尿検査。ポルフィリン症が疑われる場合は、簡単な検査を行います。患者の尿を瓶に採取し、日光に当てます。ポルフィリン症の場合、尿は赤色（ピンク色）に変化します。検査結果が陽性であれば、ワトソン・シュワルツ試験で診断を確定できます。

脳脊髄液検査

ギランバレー症候群、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、およびパラプロテイン血症性多発神経炎では、脳脊髄液中のタンパク質含量が増加します。タンパク質と細胞の分離も典型的に認められます（単核白血球は10個/μl以下）。運動性多巣性ニューロパチーでは、タンパク質濃度がわずかに上昇することがあります。ジフテリア性多発神経炎では、タンパク質含量の増加を伴うリンパ球性髄液細胞増多がしばしば認められます。HIV関連多発神経炎は、軽度の単核細胞増多（1μlあたり10個以上）とタンパク質含量の増加を特徴とします。

DNA診断

NMSN タイプ I、IIA、IVA、IVB のすべての主要な形態に対して分子遺伝学的分析を実施することが可能です。

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機器研究

刺激筋電図検査

運動線維と感覚線維の伝導機能の研究により、多発神経障害の診断を確定し、その性質（軸索性、脱髄性）を判断し、神経に沿った伝導ブロックを特定することができます。

検査範囲は臨床像に基づいて決定されます。運動機能障害がある場合は、左右対称性と進行範囲を評価するために、下肢および上肢の運動神経を検査する必要があります。最も頻繁に検査される神経は、腓骨神経、脛骨神経、正中神経、尺骨神経です。感覚障害がある場合は、腓骨神経、正中神経、尺骨神経を検査することが推奨されます。多発性神経障害を診断するには、少なくとも3～4本の神経を検査する必要があります。多発性単神経障害が疑われる場合は、臨床的に障害のある神経と障害のない神経の検査に加え、「インチング法」（神経を段階的に検査する法）を用いて伝導ブロックを特定します。多巣性運動神経障害を診断するには、少なくとも2本の神経において、典型的な圧迫部位以外で部分的な伝導ブロックを特定する必要があります。

末梢神経の全身的損傷を検出する場合、病理学的プロセスの種類（軸索性または脱髄性）を明確にする必要があります。

• o 軸索プロセスの主な基準：
  • M反応の振幅の減少;
  • 末梢神経の運動軸索と感覚軸索に沿った興奮伝導速度は正常またはわずかに低下する。
  • 励起伝導ブロックの存在。
  • F 波の振幅の増加、M 反応の振幅の 5% を超える振幅を持つ大きな F 波の出現。
• 脱髄プロセスの主な基準:
  • 末梢神経の運動軸索および感覚軸索に沿った興奮伝導速度の低下（腕では50 m/s未満、脚では40 m/s未満）。
  • M反応の持続時間と多相性の増加;
  • 残留潜時の増加（2.5～3m/s以上）
  • 興奮伝導ブロックの存在;
  • F波潜時範囲の拡大。

針筋電図検査

多発性神経障害における針筋電図検査の目的は、現在進行中の脱神経・再神経支配過程の徴候を特定することです。ほとんどの場合、上肢および下肢の遠位筋（例：前脛骨筋、指の共通伸筋）が検査され、必要に応じて近位筋（例：大腿四頭筋）も検査されます。

脱神経過程の最初の兆候は発症後2～3週間以上、再神経支配過程の兆候は発症後4～6週間以上経過してから現れることを覚えておくことが重要です。したがって、ギラン・バレー症候群の初期段階では、針筋電図検査では病理学的変化は明らかになりません。しかし、その実施は正当です。なぜなら、潜在的に進行している脱神経・再神経支配過程の検出は、議論の余地のある症例における慢性炎症性脱髄性多発神経炎とギラン・バレー症候群の鑑別診断に役立つからです。

神経生検

多発神経障害の診断において神経生検（通常は腓腹神経）が行われることは稀です。アミロイド多発神経障害（アミロイド沈着の検出）や血管炎（神経を栄養する血管壁の壊死）が疑われる場合は、この検査が適切です。

あらゆる多発神経障害の完全な診断基準には以下が含まれます。

臨床症状（主なもの：痛み、知覚異常、筋力低下、萎縮、低血圧、反射低下、自律神経障害、「手袋」および「靴下」型知覚障害）。

神経および筋肉の生検（軸索障害や髄鞘障害などの形態学的変化の性質が重要です）。

電気生理学的検査。刺激法と表面筋電図法が用いられる。末梢神経の損傷の性質と程度を判断するには、末梢神経の運動線維と感覚線維に沿った興奮伝導速度を調べるとともに、多発神経障害症候群の臨床的特徴を分析することが重要となる。

脳脊髄液、血液、尿の生化学的研究。

多発神経障害の症状には、感覚性運動失調、神経障害性振戦、線維束性収縮、ミオキミア、痙攣、さらには全身性の筋緊張（硬直）も含まれることがあります。後者の場合、原則として、随意収縮後の筋弛緩の遅延（「偽性ミオトニー」）が検出され、一部の軸索障害でも観察されます。これらの病態は、脊髄前角細胞の損傷やシュワルツ・ヤンペル症候群と鑑別する必要があります。

多発神経障害症候群はいずれも、一定の臨床的記述原則に従います。特に多発神経障害は、臨床的には常に3つの臨床カテゴリーに分類されます。すなわち、主な臨床徴候（どの神経線維が優位または選択的に障害されているか）、病変の分布、そして経過の性質です。発症年齢、家族歴、そして既存の身体疾患の有無にも注意が払われます。

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鑑別診断

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遺伝性多発神経障害

シャルコー・マリー・トゥース病は、腓骨筋の筋力低下が緩徐に進行し、アキレス腱反射が消失することを特徴とする。発症初期（10～20歳）には遺伝的要因が疑われやすい。刺激筋電図（EMG）中の誘発M波閾値の急激な上昇、神経伝導速度の顕著な低下（正中神経に沿った38 m/s未満）は、NMSNタイプIに最も関連している可能性が高い。診断は分子遺伝学的手法を用いて確定する。主に軸索の変化（正中神経に沿った伝導速度が45 m/s以上）が認められる場合は、NMSNタイプIIの遺伝子解析を行うことが望ましい。神経伝導速度の顕著な低下（10 m/s未満）と運動発達の顕著な遅れが認められるのは、NMSNタイプIII（デジュリーヌ・ソッタス症候群）の特徴であり、これも神経幹の肥厚を特徴とする。神経伝導速度の同様に顕著な低下と、感音難聴、魚鱗癬、網膜色素変性症、白内障の組み合わせは、レフサム病 (NMSN タイプ IV) に関連している可能性があります。

軸索型のシャルコー・マリー・トゥース病では、神経伝導機能の検査で、SRはほぼ完全なままM反応の振幅が低下していることが明らかになります。針筋電図では、脱神経再神経支配症候群が明らかになり、しばしば線維束性収縮電位を伴い、場合によっては病理を脊髄性筋萎縮症と誤って解釈することにつながります。脊髄性筋萎縮症とは異なり、シャルコー・マリー・トゥース病は、筋力低下および萎縮の遠位分布を特徴とします。追加の基準として、感覚障害（臨床的または筋電図による）の検出が挙げられます。ケネディ脊髄性筋萎縮症でも、感覚神経の伝導機能の侵害が明らかになりますが、球麻痺、女性化乳房などの他の徴候によって区別できます。遺伝子分析は決定的に重要です。

遺伝性多発神経障害が疑われ、明らかな家族歴がない場合は、患者の親族を診察することで、NMSNの亜臨床型を特定するのに役立ちます。多くの人は積極的な訴えを示さないものの、質問されると、足の甲が高いために靴を選ぶのが難しく、夕方になると足が疲れると言います。アキレス腱反射は消失または低下していることがよくありますが、腓骨筋群を含む筋力で十分な場合があります。CRVの検査では、軸索反射がない状態で脱髄変化が明らかになることが多く、CRVが大幅に低下することがあります。針筋電図では、通常、顕著な脱神経を伴わずに、さまざまな程度の再神経支配の兆候が明らかになります。つまり、再神経支配プロセスは、筋線維のわずかに顕著な脱神経を完全に補い、これが長期にわたる亜臨床経過につながります。

斑状多発神経炎

ポルフィリン性多発神経炎は多発性筋炎と類似することがあります。鑑別診断は、多発性筋炎における主要な筋型変化を明らかにする針筋電図検査の結果に基づいています。多発性筋炎では、血中CPK活性の急激な上昇が観察されます。ポルフィリン性多発神経炎は、腹部障害、中枢神経系障害（不眠、抑うつ、錯乱、認知障害）、およびアキレス腱反射の温存頻度においてギランバレー症候群と異なります。一部の症例では、ポルフィリン性多発神経炎は鉛中毒（全身の脱力、腹部症状、および腕の筋肉の優位な脱力）に類似することがあります。ボツリヌス中毒は、既往歴および神経筋伝達の研究に基づいて除外されます。

自己免疫性多発神経炎

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慢性炎症性脱髄性多発神経炎

2～4ヶ月かけて発症した遠位および近位の筋力低下と遠位知覚低下の組み合わせは、慢性炎症性脱髄性多発神経炎を示唆します。自然寛解と増悪を繰り返すのが典型的です。刺激筋電図では、軸索脱髄性の感覚運動変化が明らかになります。ガングリオシドGM1、GM2に対する抗体の中等度増加、および脳脊髄液中のタンパク質含有量の増加が_検出さ_れることで、多発神経炎の免疫学的性質が確認されます。多発神経炎の急速な発症と重篤な経過を呈する場合は、ギランバレー症候群を除外する必要があります。針電極を用いた検査中にMUAPパラメータが著しく増加した場合は、患者が示唆するよりも長い経過をたどった疾患が示唆されます。

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パラプロテインミゲス多発神経炎

感覚障害が優位であること、寛解を伴わない進行性経過、筋電図における脱髄性変化から、パラプロテイン血症性多発神経障害が疑われます。診断は、血漿電気泳動／免疫電気泳動におけるモノクローナル免疫グロブリン血症およびミエリン関連糖タンパク質に対する抗体の検出によって確定されます。さらに、尿中のベンジョーンズタンパク質の検出、タンパク質濃度の上昇、および脳脊髄液中のモノクローナルIgMの検出も重要です。

多巣性運動性単神経障害

多巣性運動性単神経障害における顕著な萎縮、非対称性の筋力低下、線維束性収縮、そして感覚障害の欠如は、しばしば運動ニューロン疾患の誤診の原因となります。鑑別診断においては、「インチング法」（神経伝導機能を段階的に検査する）を用いて、2つ以上の運動神経における伝導ブロックを検出することが有用です。多巣性運動性単神経障害の病変は個々の神経の神経支配領域に収まっており、損傷を受けた神経細胞レベルでは、この依存性が阻害されます。さらに、運動ニューロン疾患は、臨床的に影響を受けていない筋肉を含む、顕著な線維束性収縮電位の存在を特徴とします。