小児の痙攣性疾患

小児科では、体内のカルシウム代謝の乱れによる神経筋興奮性亢進によって引き起こされる、不随意筋けいれんおよび自発的けいれん（テタニー、ギリシャ語の tetanos - けいれんに由来）の病的な傾向は、小児のけいれん性発作として定義されることが多い。

疫学

統計によると、先進国では生後1年間で乳児10万人あたり1～2人がくる病を発症する。ウクライナでは、小児科医は生後6か月未満の乳児の3％にくる病の兆候を認めている。[ 1 ]

あるデータによると、くる病を患う小児の3.5～4％に痙攣性痙攣が発症するそうです。

原因 小児けいれん

2 歳未満の小児におけるけいれん症候群または痙攣性けいれんの原因としては、次のようなものが考えられます。

• 出生時の赤ちゃんのカルシウム濃度が低い状態（新生児低カルシウム血症）で、血液中のイオンバランスが崩れます。
• ビタミンD（カルシフェロール）欠乏症 -くる病。通常、生後3～6か月の乳児に発症します。
• 腎臓における1,25-ジヒドロキシビタミンD（ジヒドロキシコレカルシフェロール）の生成障害。低カルシウム血症性くる病または遺伝性リン酸糖尿病III型もしくはIV型と呼ばれる。[ 2 ]
• 副甲状腺の機能不全- 新生児副甲状腺機能低下症。循環する副甲状腺ホルモン（副甲状腺ホルモンまたはPTH）の欠乏と、それに伴うカルシウム濃度の低下を引き起こします。
• アルカローシスがない状態で低カリウム血症を伴う痙攣性痙攣を発症した症例が報告されている。[ 3 ]、[ 4 ]

危険因子

専門家は、小児の痙攣性痙攣には以下の危険因子があると考えています。

• 乳児の未熟性および満期乳児の低出生体重;
• 妊娠中の母体毒性;
• 妊婦のビタミンD欠乏症、ならびに妊娠中毒症、重度の骨軟化症（骨組織の軟化と低ミネラル化）、およびグルテン不耐症の病歴。
• 新生児仮死[ 5 ]
• 出生時の子供の副甲状腺の未熟さ。
• 小児への人工栄養
• 日照不足（紫外線への露出）
• 腸におけるビタミンDの吸収不良;
• 過剰なリン酸（高リン血症）
• 低マグネシウム血症 - 常染色体優性原発性低マグネシウム血症。[ 6 ]、[ 7 ]

病因

中枢神経系および末梢神経系の興奮性亢進状態の病因は、周産期代謝の障害および血清中の電解質の異常濃度にあり、筋肉細胞または筋肉を支配する神経線維の活動電位の頻度の増加につながります。

くる病では、ビタミン D の代謝（ミネラル代謝、つまり腸内でのカルシウムの吸収と骨の成長に関係）または骨組織の形成とそのミネラル化を保証するリン-カルシウム代謝のいずれかが阻害されます。

1 歳未満の小児における全身発作および震えを伴う痙攣性痙縮症には、遺伝的に決定されるメカニズムがある可能性があります。

• ビタミンD依存性くる病I型では、腎臓酵素25-ヒドロキシ-D-1α-ヒドロキシラーゼ（CYP27B1）をコードする遺伝子の異常に関連しており、この酵素は、ビタミンDを活性化して1,25-ジヒドロキシビタミンDに変換する（肝臓、腎臓、腸管で）ために必要です。
• ビタミンD依存性くる病II型 - 遺伝性1,25-ジヒドロキシビタミンD抵抗性くる病（低リン血症性くる病とも呼ばれる）は、体内のビタミンD受容体をコードし、正常なカルシウム濃度の維持に関与するVDR遺伝子（染色体12q13）の欠陥により発生します。[ 8 ]
• 血清カルシウム濃度を一定範囲内に維持する副甲状腺ホルモン（PTH）の分泌障害を伴う遺伝性副甲状腺機能低下症。
• 原発性低マグネシウム血症は、低カルシウム血症を引き起こすだけでなく、副甲状腺ホルモンの放出を阻害します。特に、幼児におけるマグネシウム欠乏症は、FXYD2遺伝子（腎臓の遠位尿細管で発現する起電性膜貫通型ATPaseのγサブユニットをコードする遺伝子）またはHNF1B遺伝子（腎上皮の転写因子をコードする遺伝子）の変異によって引き起こされる可能性があります。これらの遺伝子異常（遺伝性または散発性）は、ギテルマン症候群またはバーター症候群と診断され、実際には遺伝性尿細管症に属します。[ 9 ]

血中および間質液中の総カルシウム濃度およびイオン化カルシウム濃度が不足すると何が起こるでしょうか？細胞外空間の正電荷が減少し、膜電位が脱分極方向へシフトします。これにより末梢ニューロンの過興奮が引き起こされ、活動電位の発生可能性が高まります。そして、自発的に発生する活動電位は、末梢骨格筋の不随意収縮を引き起こします。

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症状 小児けいれん

新生児カルシウム欠乏症を伴う痙攣性痙攣（小児の間代性けいれんと強直性けいれん（けいれん症候群））の最初の兆候は、文字通り生後数日から、あるいは生後2週間以内に現れることがあります。[ 10 ]

多くの場合、症状は軽度で、局所的な筋肉のけいれんや知覚異常といった形で現れます。しかし、骨格筋の痛みを伴う強直性収縮（痙攣性痙攣や全身性けいれんのある小児にみられるけいれん）もみられます。

また、小児の痙攣性気管支炎の症状には、喉頭痙攣（喉頭と声帯の筋肉が不随意に収縮し、気道が狭くなったり閉塞したりする）も含まれます。軽度の喉頭痙攣では、小児の皮膚は青白くなり、冷や汗をかき、喘鳴（ゼーゼーという音を伴う呼吸）が観察されます。この場合、心拍数の上昇と断続的な呼吸が観察されます。このような発作の持続時間は1分半から2分を超えませんが、日中に何度も繰り返されることがあります。

また、手（手首周辺）の筋肉の痙攣（指節間関節の伸展、中手指節関節の内転および屈曲を伴う）、および足首付近の足の筋肉の痙攣も認められます。これらはいわゆる手足筋痙攣と呼ばれ、短期間の場合もあれば、長期間にわたる場合もあり、強い痛みを伴います。[ 11 ]

最も重篤な形態は、痙性発作（ギリシャ語のeklampsis（爆発）に由来）を伴う小児の子癇（しかん）で、強直間代発作とも呼ばれます。この発作は2段階に分かれて発症します。第一段階は顔面筋のけいれん（線維束性収縮）から始まり、15～20秒間続きます。第二段階は、四肢や全身の筋肉へのけいれん発作の広がりを伴い、筋肉のけいれんは5～25分間持続することがあります。喉頭けいれん、呼吸不全、全身のチアノーゼ、意識消失、不随意排尿・排便も認められます。[ 12 ]

臨床的に発現する痙攣性友愛症に加えて、専門医は小児における潜在性痙攣性友愛症に注目しています。これは、カルシウム値がほぼ正常である潜在性テタニーで、くる病でよく見られます。小児が怯えたり、嘔吐したり、感染症による発熱によって、この病態は症状のある痙攣性友愛症へと変化することがあります。潜在性痙攣性友愛症の検出方法については、「診断」セクションをご覧ください。

合併症とその結果

小児における痙攣性痙攣の主な合併症と結果は次のとおりです。

• 全般性運動低下障害;
• 喉頭けいれんまたは子癇発作に続く重度の呼吸窮迫症候群または呼吸停止。
• QT間隔の延長（心電図検査で検出）と心室の拡張 - 低カルシウム血症による拡張型心筋症、心不全につながります。

テタニー発作が長引くと中枢神経系の損傷や将来の子供の精神発達の遅れにつながる可能性があり、重症の場合は致命的となることもあります。[ 13 ]

診断 小児けいれん

診断は、病歴聴取と小児の診察から始まります。Chvostek徴候が陽性であれば、臨床検査結果が出る前に低カルシウム血症を疑うことができます。Chvostek徴候とは、耳たぶと口角の間の顔面神経を軽く叩いた際に、鼻や唇の筋肉がピクピクと動くことです。[ 14 ]

潜在性痙攣性麻痺は通常、指のけいれん、親指の強制内転、中手指節関節および手首の屈曲が、圧迫による上腕血管神経束の閉塞とともに現れる、いわゆるトルソー徴候によって判定されます。

さらに、小児の痙攣性痙攣の診断基準には、血液中の総カルシウム濃度が 1.75 mmol/l 未満（新生児の場合は 1.5 mmol/l 未満）または iCa（イオン化カルシウム）が 0.65-0.75 mmol/l 未満に低下することが含まれます。

カルシウム、リン酸塩、血漿電解質、アルカリホスファターゼおよび1,25-ジヒドロキシビタミンD、PTH、血中尿素窒素、クレアチニンの血液検査が必要です。また、排泄されたカルシウムとリン酸塩の量を調べる尿検査も必要です。

機器診断では、筋電図（神経筋伝導レベルを測定可能）と脳波（脳の電気的活動を明らかにする）を用いて診断が行われます。心電図（ECG）と脳MRI検査が必要となる場合もあります。

差動診断

筋線維の過剰な興奮性がない小児の発作は痙攣性発作（テタニー）ではないという事実に基づき、鑑別診断では、脳の出生外傷および虚血性脳症、頭蓋内圧亢進、脳の形成不全/低成長または脳血管異常によって引き起こされる発作、てんかんおよびてんかん性脳症（ミトコンドリア性および中毒性を含む）、発作性ジスキネジアおよびジストニー性過運動、脱水症（嘔吐および/または下痢による）、および先天性症候群（ウェスト症候群、メンケス症候群、レノックス・ガストー症候群、シュワルツ・ヤンペル症候群など）における筋痙攣の発現を除外する必要があります。

小児におけるくる病、痙攣性痙攣、ビタミンD過剰症も鑑別診断の対象となります。ビタミンD中毒は、高カルシウム血症、食欲不振、頻繁な嘔吐、睡眠障害、発汗増加、脱水症状を特徴とし、痙攣を引き起こすこともあります。

処理 小児けいれん

ビタミン D 欠乏症に関する臨床的推奨事項: ウクライナ保健省によって承認されたくる病の治療と予防に関するプロトコルがあります。

喉頭筋のけいれんの場合は緊急の援助が必要です。詳しくは「喉頭けいれんの応急処置：行動アルゴリズム」をご覧ください。

小児のけいれん性発作の治療は、血液中のカルシウム濃度を正常化し、発作を止めることを目的としており、グルコン酸カルシウム（10％溶液）や硫酸マグネシウム（25％溶液）などの基礎薬剤が非経口投与される。[ 15 ]

この症状の治療における次のステップは、経口ビタミン D3 製剤（カルシフェロール、アクアデトリム、ビガントール）の投与です。

くる病の治療も参照してください

防止

痙攣性好中球減少症の予防には、くる病の適切な診断と適切な治療が重要です。

小児のくる病予防も重要です。妊娠中はビタミンD濃度をモニタリングし、欠乏症がある場合は妊娠28週から32週にかけて経口摂取してください。小児にはビタミンD3製剤（1日5マイクログラム）を投与します。さらに、小児への母乳育児と、授乳期の母親への十分な栄養摂取も重要です。詳しくは、「くる病の予防方法」をご覧ください。

予測

潜在性テタニーが検出され除去され、低カルシウム血症が適切に是正され、痙攣性小児の喉頭痙攣および/または子癇に対してタイムリーな援助が提供されれば、予後は良好です。

子癇は生後 1 年以内の乳幼児に最も多く発症する重症で、呼吸停止や心停止に至る可能性があります。