精巣がん

精巣がんは、15～35歳の男性に最も多くみられる固形がんである。

停留精巣の患者では、手術で停留精巣を下降させた場合でも、発生率が2.5～20倍高くなります。正常に下降した精巣でも癌が発生することがあります。精巣癌の原因は不明です。

疫学

精巣がんは男性の悪性腫瘍全体の0.5％を占め、15歳から44歳の間に最も多く発生し、この年齢層の悪性腫瘍の主な死亡原因となっています。

原発性精巣腫瘍の約90～95%は胚細胞腫瘍（非精上皮腫およびセミノーマ）であり、5～10%は非胚細胞腫瘍（ライディゴマ、セルトリオーマ、ゴナドブラストーマなど）です。精巣がんは、停留精巣と同様に、右側精巣に比較的多く発生します。原発性精巣腫瘍は、症例の1～2%で両側性です。患者の約50%は片側または両側停留精巣の病歴を有します。原発性両側性腫瘍は、同時性および異時性の両方で発生する可能性がありますが、原則として同じ組織学的型に属します。原発性精巣腫瘍のうち、両側性腫瘍として最も多いのはセミノーマであり、続発性腫瘍としてはリンパ腫が挙げられます。

現在、精巣がんの発生率は着実に増加しています。世界統計によると、過去5年間で平均30%増加しています。

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原因 精巣がん

精巣萎縮を引き起こす要因（停留精巣、化学的要因、外傷、特発性精巣萎縮、そして様々な感染症）は、精巣がんを引き起こすこともあります。精巣低発育症の男性は、精巣がんを発症するリスクが高くなります。

正常に機能する細胞では、p53タンパク質は実質的に検出されません。これは細胞増殖とアポトーシスに影響を及ぼす重要な因子です。多くの悪性腫瘍では、p53遺伝子の変異が検出されます。一般的に、機能的に不活性な変異p53の検出は、予後不良と治療抵抗性の指標となります。精巣の生殖細胞腫瘍では、正常なp53タンパク質の形成増加が認められ、これがこれらの腫瘍が化学療法および放射線療法に対して特異的に感受性を示す理由と考えられます。

精巣がんのほとんどは、原始生殖細胞から発生します。生殖細胞腫瘍は、セミノーマ（40%）と非セミノーマ（非セミノーマ性要素を含む腫瘍）に分類されます。非セミノーマには、奇形腫、胎児性癌、内胚葉洞腫瘍（卵黄嚢腫瘍）、絨毛癌が含まれます。組織学的には、奇形腫と胎児性癌が混在することが多く、例えば、奇形癌には奇形腫と胎児性癌が含まれることがあります。機能性間質性精巣がんはまれです。

腫瘍が局所的に限局しているように見える患者様でも、潜在性の局所転移や内臓転移を有する可能性があります。転移のリスクは絨毛癌で最も高く、奇形腫で最も低くなります。

精巣上体、精巣上体、精索に発生する腫瘍は、通常、良性の線維腫、線維腺腫、腺腫性腫瘍、脂肪腫です。肉腫（最も多くは横紋筋肉腫）はまれで、小児に多く発生します。

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危険因子

• 停留精巣は精巣がんの主な危険因子です。精巣が陰嚢まで下降していない場合、一般集団と比較して発症リスクは5倍に増加します。両側停留精巣の男性では、リスクはさらに大幅に（10倍以上）高くなります。停留精巣は精巣腫瘍の7～10％の原因であり、そのほとんどは精上皮腫です。しかし、5～10％の症例では、腫瘍は反対側の正常な下降精巣に発生します。
• エストロゲンの過剰分泌により母親が妊娠中毒症を患ったり、妊娠中にエストロゲンを長期間使用したりすると、息子の精巣がんのリスクが高まります。
• 農薬汚染（ダイオキシン、ポリ塩化ジフェノール、植物性エストロゲン）による環境中の過剰なエストロゲンも、精巣がんの発生率の増加につながります。
• 遺伝的危険因子。精巣がんの家族例に関する研究では、腫瘍の病因における遺伝的危険因子の重要性が確認されています。家族歴がある場合、患者の父親と息子の精巣がん発症リスクは一般男性と比較して2～4倍、兄弟の場合は8～10倍増加します。精巣がんの劣性遺伝の可能性も考慮されています。
• クラインフェルター症候群。
• スズとの接触。
• 不妊。

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病因

精巣萎縮を引き起こす要因（停留精巣、化学的要因、外傷、特発性精巣萎縮、そして様々な感染症）は、精巣がんの発生にもつながる可能性があります。精巣低発育症の男性は、精巣がんを発症するリスクが高くなります。

正常に機能する細胞では、p53タンパク質は実質的に検出されません。これは細胞増殖とアポトーシスに影響を及ぼす重要な因子です。多くの悪性腫瘍では、p53遺伝子の変異が検出されます。一般的に、機能的に不活性な変異p53の検出は、予後不良と治療抵抗性の指標となります。精巣の生殖細胞腫瘍では、正常なp53タンパク質の形成増加が認められ、これがこれらの腫瘍が化学療法および放射線療法に対して特異的に感受性を示す理由と考えられます。

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症状 精巣がん

ほとんどの患者は、無痛性、あるいは時折軽度の痛みを伴う陰嚢腫瘤を呈します。少数の患者では、腫瘤への出血により急性の局所疼痛が生じることがあります。多くの患者は、自己検診や軽度の外傷をきっかけに、精巣がんを自覚します。

精巣がんの症状は、原発腫瘍と転移によって引き起こされる徴候から構成されます。精巣がんの最も初期の症状は、精巣の腫大、陰嚢の重苦しさ、陰嚢の対応する部位に触知可能な腫瘍があることです。

患者の約10%は、精巣の急性疼痛のために医療機関を受診します。これは通常、精巣出血または精巣梗塞によって引き起こされます。病気の初期段階では疼痛が現れることは稀で、精巣内圧の著しい上昇、陰嚢または精索の陥入がみられる段階で現れ、これがこの病気の一般的な病型に該当します。

約10%の患者が転移による症状（最も多いのは、腰部リンパ節転移による脊髄根の圧迫による腰痛）を訴えて医療機関を受診します。尿管からの尿路閉塞は、腎不全の発症に関連する症状につながる可能性があります。さらに、肺転移による咳や息切れ、十二指腸後方のリンパ節転移による食欲不振、吐き気や嘔吐、骨痛、腸閉塞に伴う症状、下大静脈の圧迫による脚のむくみなどがみられることがあります。

精巣腫瘍の最初の症状が血精液症であることは稀です。約10%の患者では無症状です。この場合、腫瘍は通常、患者自身、性交渉相手、あるいは精巣損傷の検査中に偶然発見されます。

非生殖原性精巣腫瘍は、ホルモンバランスの乱れに伴う精巣癌の症状を引き起こす可能性があります。これらの腫瘍の約3分の1に、腫瘍組織による多量の絨毛性ホルモンの産生によって引き起こされる女性化乳房が見られます。

さらに、成人では、エストロゲン過剰により性欲減退、インポテンツ、女性化が起こる可能性があり、小児では、腫瘍によるアンドロゲンの産生増加により男性化（巨性器腫、陰毛、声変わり、多毛症、骨格系および筋肉系の早期発達、頻繁な勃起）が起こる可能性があります。

フォーム

精巣腫瘍の組織学的分類

• 生殖細胞腫瘍（精巣上皮から発生する）。
  • 同じ組織学的構造の腫瘍：
    • 精上皮腫;
    • 精母細胞性精上皮腫;
    • 胎児癌;
    • 卵黄嚢腫瘍（乳児型胎児性癌、内胚葉洞腫瘍）
    • 多胚芽腫;
    • 絨毛癌;
    • 奇形腫（成熟型、未熟型、悪性転化を伴う）。
  • 複数の組織学的型の腫瘍：
    • 奇形癌（胎児癌および奇形腫）
    • 絨毛癌;
    • その他の組み合わせ。
• 性索間質腫瘍。
  • よく分化した形態:
    • 扁平上皮腫;
    • セルトリオーマ;
    • 顆粒膜細胞腫瘍。
  • 混合形式。
  • 不完全分化腫瘍
• 生殖細胞と性索間質細胞を含む腫瘍および腫瘍様病変。
  • 性腺芽細胞腫。
  • その他。
• さまざまな腫瘍
  • カルチノイド。
• リンパ組織および造血組織の腫瘍。
• 二次性腫瘍。
• 直腸尿細管、精巣網、精巣上体、精索、被膜、支持構造、原始的形成の腫瘍。
  • 腺腫性腫瘍。
  • 中皮腫。
  • 腺腫。
  • 癌。
  • 黒色神経外胚葉性腫瘍。
  • ブレンナー腫瘍。
  • 軟部組織腫瘍：
    • 胎児性横紋筋肉腫;
    • その他。
• 分類できない腫瘍。
• 腫瘍のような病変。
  • 表皮（類表皮）嚢胞。
  • 非特異的精巣炎。
  • 非特異的肉芽腫性精巣炎。
  • 特異的精巣炎。
  • マラコプラキア。
  • 線維腫性精巣周囲炎。
  • 精母細胞肉芽腫。
  • 脂肪肉芽腫。
  • 副腎残遺症。
• その他。

精巣腫瘍の最も一般的な形態

• 精上皮腫。精上皮腫は精巣の生殖細胞腫瘍の 35% を占めます。3 つの組織学的変異型が報告されていますが、同じステージの腫瘍の予後は組織学的変異型によって左右されることはありません。古典的精上皮腫は、全精上皮腫の 85% で検出されます。最もよく発生する年齢は 30～40 歳です。精上皮腫では、絨毛性ゴナドトロピンの分泌が 10～15% の症例で検出されます。未分化精上皮腫は古典的精上皮腫に比べて分化が低く、精上皮腫の 5～10% を占めます。しかし、すでに述べたように、同じステージの未分化または古典的精上皮腫の予後は同じです。精母細胞精上皮腫は、症例の 5～10% で診断されます。症例の 50% 以上は、50 歳を超えてから精母細胞精上皮腫が発生します。
• 胎児性精巣癌は、精巣の胚細胞腫瘍の約20%を占めます。細胞の顕著な多型性と細胞間の境界不明瞭さが特徴です。有糸分裂や巨細胞がよく見られます。細胞はシート状に配列したり、腺房状、管状、乳頭状の構造を形成したりすることがあります。広範囲に出血や壊死が生じることもあります。
• 奇形腫。精巣の胚細胞腫瘍の5%を占めます。小児および成人に発生し、成熟型と未熟型の場合があります。この腫瘍は2つまたは3つの胚葉から派生した組織で構成されています。肉眼的には、様々な大きさの空洞があり、ゼラチン状または粘液性の内容物で満たされています。卵巣に典型的に見られる成熟嚢胞性奇形腫（類皮嚢胞）は、精巣では非常にまれです。
• 精巣絨毛癌。絨毛癌は純粋な形では非常にまれであり（症例の1%未満）、通常は小さく、精巣の厚み部分に位置します。腫瘍を切除すると、中心部に出血が見られることがよくあります。絨毛癌は悪性度の高い腫瘍で、早期に血行性転移を起こしやすい傾向があります。原発腫瘍が小さくても、広範囲に転移する可能性があります。
• 卵黄嚢腫瘍は、内胚葉洞腫瘍または未熟型胎児性癌と呼ばれることもあります。小児では最も一般的な精巣胚細胞腫瘍です。成人では、混合胚細胞腫瘍としてよく見られます。腫瘍はAFPを分泌します。
• 多胚芽腫もまた、極めてまれな精巣腫瘍です。この腫瘍には、生後2週間の胎児に似た胚様体が含まれています。
• 混合胚細胞腫瘍は精巣胚細胞腫瘍の40%を占めます。ほとんどの場合（精巣胚細胞腫瘍の25%）、奇形腫と胎児性癌（奇形癌）が混在しています。精巣胚細胞腫瘍の最大6%は、精上皮腫の要素を含む混合腫瘍です。これらの腫瘍は非精上皮腫性腫瘍として治療されます。
• 精巣管内胚細胞腫瘍。ある研究では、片側精巣胚細胞腫瘍の患者において、5%の症例で反対側の精巣にも精巣管内胚細胞腫瘍（上皮内癌）が認められました。これは、原発性精巣腫瘍における両側性病変の発生率の2倍以上です。精巣管内胚細胞腫瘍の臨床経過は研究されていません。一部の患者では浸潤性胚細胞腫瘍を発症することがあります。

最も重要な臨床的区別は、すべての胚細胞性精巣腫瘍をセミノーマと非セミノーマに分類することであり、これは治療法の選択に大きな影響を与えます。非セミノーマ精巣腫瘍をさらに細分化することは、大きな役割を果たしません。

精巣生殖細胞腫瘍のさまざまな組織学的変異体を詳細に調査したWHO分類（1977年）では、腫瘍の起源の統一性や発癌の過程でさらに他の形態型に分化する可能性は考慮されていませんでした。

1992年に提唱された新しい組織学的分類は、精巣のすべての生殖細胞腫瘍が上皮内癌に由来するという考えに基づいています。精細胞腫を除くすべての生殖細胞腫瘍は、淋細胞腫と呼ばれることが提案されています。淋細胞腫は、精上皮腫（古典的および未分化型、より悪性度の高い経過を特徴とする）、催奇形性淋細胞腫、および未分化生殖細胞腫瘍に分類されます。これらは精上皮腫と催奇形性淋細胞腫の両方の特徴を有します。

催奇形性淋細胞腫の幹細胞は多能性があり、さまざまな種類の奇形腫（成熟および未熟）、上胚葉腫（古い分類では胎児性癌）、および卵黄嚢腫瘍や絨毛癌を含む胎児外要素に分化することができます。

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国際生殖細胞腫瘍グループ分類

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非精上皮腫性生殖細胞腫瘍

• 予後良好（すべての兆候が見られる場合）
  • 血清中のAFPレベルが1000 ng/ml未満。
  • 血清ヒト絨毛性ゴナドトロピン濃度が5000mIU/ml未満であること。
  • 血清LDH活性が675 U/l未満
  • 性腺外縦隔腫瘍がない;
  • 肝臓、骨、脳への転移がない。
• 中等度の予後（すべての兆候が見られる場合）
  • 血清中のAFPレベルは1000〜10,000ng/ml。
  • 血清絨毛性ゴナドトロピン値5000～50,000mIU/ml
  • 血清中のLDH活性675-4500U/l;
  • 性腺外縦隔腫瘍がない;
  • 肝臓、骨、脳への転移がない。
• 予後不良（少なくとも 1 つの兆候が存在する場合）:
  • 血清AFPレベルが10,000ng/mlを超える。
  • 血清β-ヒト絨毛性ゴナドトロピン濃度が50,000 mIU/mlを超える;
  • 血清中のLDH活性は4500 U/l以上である。
  • 縦隔の性腺外腫瘍の存在;
  • 肝臓、骨、脳への転移の存在。

精上皮腫

• 予後は良好：肝臓、骨、脳への転移なし。
• 中程度の予後：肝臓、骨、脳に転移が存在する。

新たな細胞増殖抑制薬の登場と多剤併用化学療法の開発により、精巣腫瘍の生存率は統計的に有意に向上しました。5年生存率は、1974～1976年の78%から1990～1995年には91%に上昇しました。

診断 精巣がん

検査では、陰嚢の非対称性がよく確認されます。腫瘍の影響を受けたもう一方の精巣が急激に肥大しているため、もう一方の精巣が見えにくい場合もあります。鼠径部停留の場合、精巣腫瘍は鼠径部に密集した、または球状の突起のように見えます。一般的に、腫瘍は表面が滑らかで凹凸のある密集した構造物として定義されます。

二次性水腫では、腫瘍は触診すると柔らかく弾力のある硬さを示します。精索も触診する必要があり、腫瘍が精巣から精索に移行しているかどうかを確認できる場合もあります。ほとんどの場合、精巣腫瘍は触診時に無痛です。

精巣癌の臨床検査診断

現在、精巣胚細胞腫瘍の診断において実用的な意義を持つ主な指標は、AFP、β-hCG、LDH の 3 つです。

腫瘍マーカーのレベルを決定することで、生殖細胞腫瘍の組織学的構造を予測することができます。

マーカーの濃度に応じた精巣腫瘍のグループ。

• AFPおよびhCGのβサブユニットを産生しない腫瘍群。精上皮腫、成熟奇形腫、純粋胎児性癌などが含まれます。胎児性癌細胞には、微量のhCGを産生する巨大な合胞体栄養芽細胞が含まれる場合があります。
• マーカー産生腫瘍のグループ。これには、胚細胞腫瘍の約80%（AFPを産生する卵黄嚢腫瘍、hCGを分泌する絨毛癌、AFPおよび／またはhCGを産生する混合腫瘍）が含まれます。

精上皮腫と非精上皮腫性精巣腫瘍の治療アプローチには大きな違いがあるため、AFPおよびhCG値の測定は実用上非常に重要です。腫瘍マーカーは、腫瘍の通常の組織学的検査よりも診断の指標として有用であることが多いです。

肝転移のない精上皮腫患者における血清AFP値の上昇は、腫瘍内に卵黄嚢成分が存在する兆候とみなすべきである。hCG濃度の上昇は、精上皮腫患者の15%で認められるが、これは腫瘍内に非精上皮腫成分が存在すること、あるいは頻度ははるかに低いが巨大合胞体栄養芽細胞（GMS）が存在することに起因する。

ステージI～IIのセミノーマにおいて、hCG値が正常範囲の上限の1.5倍を超えない場合、治療方針を変更する必要はありません。しかし、原発腫瘍が小さい場合、または腫瘍内に原発腫瘍の大きさとは比較にならないほど多くの巨大合胞体栄養芽細胞が存在する場合、血清hCG値が上昇している場合には、混合構造腫瘍と評価し、治療レジメンを変更する必要があります。

さらに、精巣に変化がない状態で AFP および hCG のレベルが上昇すると、初期段階で性腺外生殖細胞腫瘍が疑われます。

原発腫瘍の除去前と除去後5〜6日目の血清中の腫瘍マーカーの濃度を測定することで、病気の臨床的に確立された段階を明確にすることができ、エラー率が35％減少します。

生殖細胞腫瘍の患者全員において、治療および経過観察中、病変の進行度に応じて一定の間隔で腫瘍マーカー値を測定し、腫瘍の根治切除後には、マーカー値は半減期（AFP：5日未満、hCG：1～2日）に応じて正常値まで低下するはずです。

原発腫瘍の除去後に AFP および hCG の濃度が依然として高く、マーカーの半減期が長くなる場合は、プロセスの拡散を示す放射線学的データがない場合でも、遠隔転移の存在を考慮し、適切な治療を行う必要があります。

AFPおよびhCG濃度の上昇は、再発の臨床的兆候が現れる1～6ヶ月前に病勢進行を示唆する可能性があり、治療開始の根拠となります。生殖細胞腫瘍の再発におけるAFPおよびhCGの診断感度は86%、特異度は100%です。

マーカー値が正常であっても、疾患の進行を明確に否定することはできません。再発した腫瘍は、新たな生物学的特性を獲得し、例えばマーカー陰性となることがあります。血清中の腫瘍マーカー濃度検査では、腫瘍サイズが小さい場合や成熟奇形腫が存在する場合、偽陰性の結果が出ることがあります。

まれに、AFPおよびhCG濃度の測定で偽陽性となることがありますが、これは強力な化学療法に対する腫瘍細胞の溶解によるものです。AFP濃度の上昇は疾患の進行とは関連がなく、肝不全によるものである場合もあります。

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精巣癌の機器診断

診断が困難な症例では、「精巣がん」の診断を確定するために、穿刺吸引細胞診と穿刺細胞診を実施しますが、これは着床転移のリスクを伴います。確定診断の正確性に疑問がある場合は、緊急の組織学的検査を伴う探索手術を実施します。

精巣腫瘍の転移を診断する主な方法には、胸部X線、超音波、腹腔、後腹膜腔および胸部のCT検査などがあります。

主要血管に及ぶ大きな残存腫瘍塊を有する患者に後腹膜リンパ節郭清を計画する場合、血管造影検査（大動脈造影、下部1および2投影大動脈造影）が行われます。

差動診断

水腫は精巣がんの診断を複雑にする可能性があります。透視検査と超音波検査は、水腫と腫瘍の区別に役立ちます。

最近、生存腫瘍と硬化組織を高い信頼性で区別できる PET に大きな期待が寄せられています。

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処理 精巣がん

治療の要となる根治的高位精巣摘除術は、重要な組織病理学的情報、特に組織型の割合と腫瘍内血管浸潤またはリンパ管侵襲の有無に関する情報を提供します。一部の患者は温存（部分的）精巣摘除術の候補となる場合があります。手術中に得られる情報は、その後の治療計画に役立ち、潜在性リンパ節転移のリスクを正確に予測することができます。したがって、X線画像および血清学的所見が正常で低リスクの患者、特に非セミノーマ患者が、高頻度血清学的マーカー、胸部X線検査、およびCT検査によるサーベイランスの候補となる可能性がある患者を特定するのに役立ちます。

セミノーマはこれらの患者の約15%で再発しますが、通常は小さい場合は放射線療法、大きい場合は化学療法で治癒します。非セミノーマの再発は化学療法で迅速に治療されますが、一部の患者では後腹膜リンパ節郭清を遅らせることが適切な治療法となる場合があります。

片側精巣摘出術後のセミノーマの標準治療は放射線療法であり、通常は20～40Gy（リンパ節転移陽性患者にはより高い線量を使用）を横隔膜までの傍大動脈領域に照射します（通常は同側腸骨鼠径部領域は除きます）。臨床病期によっては、縦隔および左鎖骨上窩領域にも照射することがあります。非セミノーマの場合、後腹膜リンパ節郭清が標準治療とされることが多いですが、早期腫瘍の場合は神経叢温存郭清も可能です。再発を予測する因子のないステージIの腫瘍については、経過観察という選択肢もあります。

精巣摘出術時に、非セミノーマ患者の最大30%に顕微鏡的後腹膜リンパ節転移が認められます。中等度の大きさの後腹膜リンパ節転移では、後腹膜リンパ節郭清と化学療法（例：ブレオマイシン、エトポシド、シスプラチン）が必要となる場合がありますが、最適な順序は確立されていません。

腹腔鏡下リンパ節郭清は現在研究段階にあります。リンパ節郭清で最もよくみられる副作用は射精障害です。腫瘍の体積が小さく、郭清を最小限にできる場合は、通常、射精機能は温存されます。妊孕性はしばしば低下しますが、継続妊娠における胎児へのリスクは確認されていません。

美容目的の精巣プロテーゼは、精巣摘出術の際に移植することが可能ですが、シリコン製乳房インプラントに問題が知られているため、広く普及していません。しかし、生理食塩水ベースのインプラントが開発されました。

0.1cmを超えるリンパ節転移、横隔膜より上のリンパ節転移、または内臓転移がある場合は、まずプラチナ製剤をベースとした併用化学療法を行い、その後残存リンパ節に対する手術を行う必要があります。この治療は通常、腫瘍の増殖を長期的に抑制します。

ステージIの精上皮腫の治療

ステージ I の精上皮腫の患者の約 15 ～ 20% にはすでに転移があり、そのほとんどは後腹膜腔に発生し、これが病気の再発の原因となります。

• 精巣癌の外科的治療。後腹膜再発リスク（9.5%）が高いため、ステージIの精上皮腫には後腹膜リンパ節郭清術は適応とならない。
• 放射線治療
  • 精上皮腫細胞は特有の放射線感受性を持っているため、傍大動脈領域への合計線量20 Gyまでの補助放射線療法が適応となり、再発率を1～2%に減らすことができます。
  • 放射線療法後、再発は主に照射部位以外（横隔膜上リンパ節または肺）で発生する可能性があります。傍大動脈領域への補助放射線療法は、ステージI精巣精上皮腫、T1～T3および非浸潤リンパ節に対する標準的な治療です。傍大動脈領域のみに放射線を照射した場合、腸骨リンパ節の再発率は2%です。ステージI精上皮腫には、横隔膜上リンパ節領域への補助放射線療法は適応となりません。
  • 中等度の消化管合併症は患者の60%に発生します。5年無再発生存率は約80%です。多因子予後解析において、再発の最も重要な因子は、腫瘍サイズが4cmを超えることと、精巣膜への浸潤です。再発率は15～20%です。再発は横隔膜下リンパ節で起こることが最も多いです。再発した患者の70%には放射線療法のみが施行されます。放射線療法後、化学療法を必要とする再発を呈する患者はわずか20%です。ステージIの精上皮腫の全体的な癌特異生存率は97～100%です。再発の70%は精巣摘出後の最初の2年間に発生しますが、患者の7%は診断後6年目に再発します。
• 化学療法
  • 再発率、再発までの期間、および中央値 3 年の追跡調査での生存率に関して、カルボプラチン化学療法と放射線療法の間に有意差は見つかりませんでした。
  • したがって、ステージIのセミノーマにおいて、カルボプラチンを用いた術後化学療法は、生存率の観点から放射線療法の代替療法となり得る。カルボプラチンを2コース投与することで再発率が低下する可能性がある。

IIA期およびIIB期のセミノーマ腫瘍の治療

• 放射線療法は、ステージIIAおよびステージIVのセミノーマに対する標準的な治療法です（放射線量はそれぞれ30Gyおよび36Gy）。照射範囲は、ステージIの標準的な範囲とは異なり、同側腸骨動脈領域を含みます。ステージIIBの場合、照射範囲は転移リンパ節領域を含み、安全域は1.0～1.5cmです。この治療法により、ステージIIAおよびステージIIBでそれぞれ95%および89%の6年無再発生存率を達成できます。全生存率は100%に達します。
• 化学療法
  • ステージIIBでは、予後が良好な患者では、患者が放射線療法を拒否した場合、放射線療法の代わりとして、BEPの3コース目またはEBの4コース目に化学療法を実施することがあります。
  • プラチナ含有救済化学療法レジメンは、再発した患者または第一選択化学療法に反応しない患者の 50% に効果がある可能性があります。
  • 主な化学療法レジメン：
    • シスプラチン、エトポシド、イホスファミドを含む PEI VIP 療法の 4 コース。
    • ビンブラスチン、イホスファミド、シスプラチンを含む VelP の 4 コース。

3週間ごとのPEI療法

準備	用量	日	コース期間
シスプラチン	20 mg/ m2	1-5	21日間
エトポシド	75～100 mg/ m2	1-5
イホスファミド	1.2 g/ m2	1-5

3週間ごとのVelP療法

準備	用量	日	コース期間
ビンブラスチン	0.11 mg/kg	1-2	21日間
イホスファミド	1.2 g/ m2	1-5
シサラチン	20 mg/ m2	1-5

さらなる管理

ステージ I の精巣精上皮腫に対して化学療法または放射線療法を受けた患者は長期にわたる追跡調査が必要です。

化学療法または放射線療法後の精巣精上皮腫ステージIの動的観察

手順	年
	1	2	3	4-5
臨床検査	6回	4回	3回	年2回
胸部X線写真	6回	4回	3回	年2回
マーカーの研究	6回	4回	3回	年2回
腹腔CTスキャン	1回	1回	読書によると	読書によると
腹腔超音波検査	1回*	1回*	1回	読書によると

* 腹部CT検査の代わりに

精巣精上皮腫ステージIの精密観察

手順	年
	1	2	3	4-5	6-10
臨床検査	6回	4回	3回	年2回	年に一度
胸部X線写真	6回	4回	3回	年2回	年に一度
マーカーの研究	6回	4回	3回	年2回	年に一度
腹腔CTスキャン	4回	4回	読書によると	読書によると	読書によると
腹腔超音波検査		1回	1回	読書によると	読書によると

放射線治療後のステージIIA-IIBの精上皮腫の動的観察。

手順	年
	1	2	3	4-5	6-10
臨床検査	6回	4回	3回	年2回	年に一度
胸部X線写真	6回	4回	3回	年2回	年に一度
マーカーの研究	6回	4回	3回	年2回	年に一度
腹部と骨盤のCTスキャン	読書によると	読書によると	読書によると	読書によると	読書によると
胸部CTスキャン	読書によると	読書によると	読書によると	読書によると	読書によると

ステージIの非精上皮腫腫瘍の治療

ステージ I の非精上皮腫性精巣腫瘍の患者では、症例の 30% に無症状の転移が存在し、精巣摘出後に再発が発生する可能性があります。

いくつかの予後因子を用いて、患者は転移リスクの程度によって分類されます。ステージIの患者における再発の主な指標は、原発腫瘍における腫瘍細胞の血管浸潤です。低リスク群には、血管浸潤がなく、腫瘍が精巣膣膜に増殖していない患者が含まれます。血管浸潤があり、増殖レベルが70%を超え、腫瘍細胞の構成比が50%を超える患者群（高リスク群）では、転移病変を発症するリスクは64%です。

• 化学療法
  • 低リスク患者において、注意深い動態観察が不可能な場合は、神経温存後腹膜リンパ節郭清術またはBEPレジメン（シスプラチン、エトポシド、ブレオマイシン）による化学療法2コースが適応となります。後腹膜リンパ節郭清術中に転移リンパ節転移が確認された場合は、BEPレジメン（シスプラチン、エトポシド、ブレオマイシン）による術後補助化学療法2コースが適応となります。
  • 予後不良の患者には、精巣癌の積極的治療が適応となる：BEP療法（シスプラチン、エトポシド、ブレオマイシン）に基づく2コースの術前化学療法
• 精巣腫瘍の外科的治療。化学療法が不可能または患者が拒否する場合は、神経温存後腹膜リンパ節郭清術、または再発時の精巣腫瘍の外科的治療を伴う動的観察が適応となる。

再発の80%は観察開始1年目に検出され、2年目には12%、3年目には6%が認められます。再発頻度は4年目と5年目には1%まで減少しますが、まれにそれ以降に再発することもあります。再発患者の3分の1では、血清学的マーカー値は正常です。再発の60%は後腹膜腔で発生します。

ステージIIの非精上皮腫腫瘍の治療

BEP 療法（シスプラチン、エトポシド、ブレオマイシン）に従った 3 コースの化学療法が適応となります。

ステージIIAおよびIIBの非精巣腫瘍で血清学的マーカーが上昇している患者は、予後群に応じて精巣腫瘍の治療を行うべきである。予後中等度および予後良好群の患者には、BEPレジメンに従った術前化学療法を3～4コース受け、その後残存腫瘍を切除することが推奨される。約30%の患者は化学療法中に腫瘍の完全退縮が得られないため、これらの患者には後腹膜リンパ節郭清術が適応となる。

第一段階で化学療法を拒否した患者には、リンパ節転移病変が検出された場合、神経温存後腹膜リンパ節郭清術が行われ、その後、BEPレジメンに従って2コースの補助化学療法が行われます。

• 化学療法。第一段階では、IGCCCG分類に基づく予後群、BEPスキームに基づく3コース目または4コース目の化学療法が患者に投与されます。このレジメンは、病変が広範囲に及ぶ患者において、PVB（シスプラチン、ビンブラスチン、ブレオマイシン）よりも効果的です。3日間の薬剤投与スキームはPVBと同等の効果がありますが、毒性が高くなります。

3週間ごとのVERスキーム

準備	用量	日	コース期間
シスプラチン	20 mg/ m2	1-5	21日間
エトポシド	100 mg/ m2	1-5
ブレオマイシン	30 mg/ m2	1-8-15

病気の予後に応じた化学療法。

• 予後良好群。標準的な治療は、BEPスキームに従って3コース、またはRE（ブレオマイシンが禁忌の場合）を4コース行うこととされています。薬剤は22日目に減量せずに使用します。次のコースの開始を遅らせることができるのは、該当するコースの1日目に発熱、好中球数1mlあたり1000個未満、血小板数1mlあたり10万個未満の場合のみです。顆粒球コロニー刺激因子（GCSF）は予防目的で処方されません。ただし、化学療法中に感染性合併症が発生した場合は、その後の化学療法中にGCSFを予防的に処方することが推奨されます。
• 中等度予後群。VERスキームに従って標準治療は4コースとみなされる。
• 予後不良群。BEPスキームに従って4コースの化学療法が処方されます。4コース目のPEI（シスプラチン、エトポシド、イホスファミド）スキームは同等の効果を示しますが、毒性が著しく高くなります。5年無再発生存率は45～50%です。高用量の薬剤を処方した場合の転帰の改善は、まだ証明されていません。

精巣がんの外科的治療

化学療法後の非セミノーマ性腫瘍の完全寛解には、残存腫瘍の切除は適応とならない。CT検査で横方向の大きさが1cmを超える残存腫瘤が認められ、マーカー値が正常化した場合は、精巣腫瘍の外科的治療が適応となる。初回化学療法終了時には、残存腫瘤のわずか10%に生存腫瘍細胞が含まれ、50%が成熟奇形腫、40%が壊死腫瘤である。したがって、初回化学療法後の残存腫瘤の切除は、非セミノーマ性腫瘍においては必須と考えられる。

2コースの化学療法終了後、検出された腫瘍形成と血清学的マーカー値の繰り返し評価が必要です。マーカー値が正常で、腫瘍の症状が安定または退縮している場合は、化学療法（治療の初期段階に応じて3コース目または4コース目）を完了する必要があります。マーカー値は正常化したものの転移が進行している場合は、最初の化学療法を中止した後、残存腫瘍形成を除去する必要があります。「サルベージ」化学療法は、2コースの化学療法終了後にマーカー値の上昇が認められた場合にのみ適応となります。

精巣癌の外科的治療後、計画された病理形態学的検査中に生存腫瘍細胞または成熟奇形腫が検出された場合、最終的な化学療法（プラチナ含有薬剤の 2 コース）が適応となります。

「サルベージ」化学療法は、第一選択治療に対する腫瘍の抵抗性、または「サルベージ」手術（PEI/VIP スキームに従って 4 コース）後の再発の場合に実施されます。

さらなる管理

血管浸潤がない場合、陰性の予測値は約 80% であり、ステージ I の患者を厳重に観察することができます。

第一段階で化学療法を拒否した患者は、神経温存後腹膜リンパ節郭清術とそれに続くBEP療法による補助化学療法2コースの実施後にリンパ節転移病変が検出された場合は、動的観察が適応となります。

後腹膜リンパ節郭清または補助化学療法後の非精巣腫よう性精巣腫瘍ステージIの動的観察

手順	年
	1	2	3-5	6-10
臨床検査	6回	3回	年2回	年に一度
胸部X線写真	6回	3回	年2回	年に一度
マーカーの研究	6回	3回	年2回	年に一度
腹腔CTスキャン	2回	1回	読書によると	読書によると
腹腔超音波検査*	2回	2回	年2回	年に一度

* 腹部CTの代わりとなる可能性があります。

後腹膜リンパ節郭清または化学療法後のステージIIA-IIBの非精上皮腫腫瘍の動的観察

手順	年
	1	2	3-5	6-10
臨床検査	2ヶ月に1回	4回	年2回	年に一度
胸部X線写真	2ヶ月に1回	4回	年2回	年に一度
マーカーの研究	2ヶ月に1回	4回	年2回	年に一度
腹腔CTスキャン	2回	2回	読書によると	読書によると
腹腔超音波検査*	2回	2回	読書によると	読書によると

*- 腹腔の CT スキャンの代わりになる可能性もあります。

予測

精巣がんの予後は、腫瘍の組織学的構造と進展度によって大きく異なります。精巣に限局したセミノーマまたは非セミノーマ、あるいは後腹膜腔に小さな転移を有する非セミノーマの患者では、5年生存率は95%を超えます。広範囲の後腹膜転移、肺転移、その他の臓器転移を伴う患者の5年生存率は、転移の面積、体積、組織学的構造に応じて、48%（一部の非セミノーマ）から80%を超える範囲となります。しかし、進行がんの患者であっても、治療を受ければ治癒が期待できます。

予後や治療法の標準化のため、病気の広がりの程度に応じていくつかの分類があります（欧州膀胱がん研究治療機構など）。

1995年、国際生殖細胞腫瘍グループ（IGCCT）の新しい分類が提案され、播種性精巣胚細胞腫瘍は予後グループに分類されました。この分類は、播種性精巣腫瘍を治療する主要な施設のほとんどで認められています。IGCCCG分類では、血清中の腫瘍マーカー濃度が精巣胚細胞腫瘍の予後因子として用いられています。

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