性機能障害（インポテンツ）

男性の性機能障害の臨床症状は、次の 5 つのサブグループに分類できます。

1. 性欲の増加または減少。
2. 勃起不全 - インポテンス。
3. 射精障害：早漏、逆行性射精、射精不能。
4. オーガズムの欠如。
5. 腫脹障害。

女性の場合、性機能障害の臨床症状は次の 3 つのグループに分けられます。

1. 性欲の増加または減少（男性の性欲障害と同様）。
2. 性的興奮段階の違反: 膣壁からの漏出液分泌の不足、陰唇への血液充填の不足。
3. 無オルガスム症とは、正常な性的興奮を維持しながらオルガスムが得られない状態です。50～60歳では男性の10%がインポテンツに悩まされており、80歳を超えるとその割合は約80%に達します。

性欲障害（リビドー）

性欲減退は、神経疾患（脊髄腫瘍、多発性硬化症、脊髄癆）、内分泌疾患（下垂体機能不全、シーハン症候群、シモンズ病、下垂体機能亢進症、持続性乳漏および無月経症候群、先端巨大症、副腎機能不全：イツェンコ・クッシング病、クッシング症候群、アジソン病、甲状腺疾患、男性生殖腺の機能不全 - 性腺機能低下症、卵巣機能不全、スタイン・レーベンタール症候群、糖尿病、末梢および中枢性アンドロゲン欠乏）、精神疾患（躁うつ病のうつ期、統合失調症、不安恐怖性神経症症候群）で起こることがあります。性分化の先天性病変、身体疾患、発熱性疾患があり、向精神薬、特に抗てんかん薬を長期使用している場合。

性欲の増大は、内分泌病変（筋肥大性リポジストロフィー症候群、視床下部性性欲亢進症候群、甲状腺機能亢進症、巨人症の初期段階、先端巨大症）、重症ではない結核、MDP の躁病期の場合に起こる可能性があります。

神経系の損傷レベルに応じた性機能障害の症状

性機能障害は、脳疾患の初期臨床症状としてしばしば検出されます。一般的に、これらは視床下部および大脳辺縁網様体の損傷を伴い、前頭葉、皮質下神経節、傍中心領域の損傷を伴う疾患です。ご存じのとおり、これらの部位には、性機能を制御する神経系および神経液性メカニズムの一部を構成する構造が含まれています。性機能障害の形態は、病理学的過程の性質ではなく、主にその病因と有病率によって決まります。

多発性脳脊髄炎や多発性硬化症などの脳脊髄の多巣性病変では、骨盤内障害に加えて性機能障害も生じます。男女ともに、尿意切迫期は通常、性交時間の短縮と関連し、尿閉期は勃起期の減弱症候群と関連します。臨床像は、脊髄、栄養中枢、および神経体液性疾患における伝導路の障害と病因的に一致します。患者の70%以上で、尿中17-KSおよび17-OKSの減少が認められます。

脳の視床下部領域の損傷は、上節栄養器、神経分泌核、および大脳辺縁網様体系に含まれるその他の構造の機能不全と関連しています。この部位における性機能障害は、視床下部-下垂体-性腺-副腎複合体の、程度の差はあれ栄養障害および情緒障害、および機能障害を背景に発生することがよくあります。プロセスの初期段階では、性欲障害は情緒障害および代謝内分泌障害を背景に、勃起障害は迷走神経-島状栄養障害を背景に、射精機能およびオルガスム障害は交感神経副腎障害を背景に発症することが多いです。視床下部レベルの局所病変（第三脳室腫瘍および頭蓋咽頭腫）では、性機能障害は性欲減退および性欲の顕著な低下という形で無力症構造の一部を形成します。局所症状（過眠、脱力発作、高体温など）の進行に伴い、性機能障害も悪化し、勃起不全や射精遅延といった症状も加わります。

病巣が海馬レベル（側頭葉および側頭前頭葉の基底核内側部の腫瘍）に限局している場合、初期の刺激期は性欲と勃起の増加を特徴とすることがあります。しかし、この段階は非常に短く、ほとんど気づかれないこともあります。症状が現れる頃には、性周期の全段階が著しく弱まるか、完全な性的インポテンスを呈することがよくあります。

大脳辺縁系（傍矢状凸部）レベルの局所的プロセスは、海馬損傷に類似した神経症状を特徴とします。性機能障害は、性欲と性的魅力の減退、そして勃起期の減弱という形で、かなり早期に検出されます。

大脳辺縁網様体の損傷による性機能障害には、他のメカニズムも存在します。多くの患者は交感神経副腎系の副腎連結部に損傷を受けており、これが性腺機能の抑制につながります。記憶機能の顕著な障害（70%以上）は、条件反射による性的刺激の知覚を著しく弱めます。

後頭蓋底の局所病変は、通常、勃起期の進行性減弱を伴って発生します。これは主に、視床下部後内側部がエルゴトロピック自律神経系に及ぼす影響によるものです。

前頭蓋窩領域のプロセスにより、性欲と特定の感覚が早期に弱まりますが、これは間違いなく、感情的な性的放出と性的快楽の求心性積分の形成における前頭葉の腹内側部と尾状核の背内側部の特別な役割に関連しています。

性機能障害の基盤となる脳血管病変の中で、脳卒中の局所的過程は最も注意を払うべきものです。脳実質浮腫を伴う脳卒中は、副腎のアンドロゲンおよびグルココルチコイド機能を急激に刺激する強いストレスであり、さらなる疲労を引き起こします。これは性機能障害の原因の一つです。後者は、右利きの人の右半球病変において、情緒的性的印象の信号が著しく弱まり、「不注意症候群」の症状として持続する病態失認により、比較にならないほど多く見られます（5：1）。その結果、性刺激のほぼ完全な消失と無条件反射の急激な弱化が観察され、情緒的性的態度が失われます。性機能障害は、性欲の急激な弱化または消失、そして性周期のその後の段階の弱化という形で発症します。左半球病変では、性欲の条件反射要素と勃起段階のみが弱まります。しかし、左脳の場合、性生活に対する態度を知的に再評価すると、性関係が意識的に制限されることになります。

勃起と射精の脊髄中枢より上部の脊髄損傷は、勃起反射そのものを阻害することなく、勃起の心因性期の障害を引き起こします。脊髄に外傷性横断損傷があっても、ほとんどの患者では勃起反射と射精反射は温存されます。このような性機能の部分的な障害は、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症、脊髄癆で発生します。勃起障害は脊髄腫瘍の初期症状である可能性があります。両側脊髄切断では、性機能障害に加えて、排尿障害やそれに伴う神経症状も観察されます。

腫瘍または血管病変により、仙骨副交感神経勃起中枢が左右対称に完全に障害されると、完全なインポテンスに陥ります。この場合、排尿・排便障害が常に観察され、神経学的徴候は脊髄円錐または上円錐の損傷を示唆します。外傷後など、遠位脊髄が部分的に損傷した場合、勃起反射は消失しますが、心因性勃起は維持されます。

仙骨神経根または骨盤神経の両側損傷は、インポテンスにつながります。これは、馬の尾の外傷または腫瘍（排尿障害および肛門生殖器領域の感覚障害を伴う）の後に発生する可能性があります。

傍脊椎交感神経鎖または節後遠心性交感神経線維の下部胸部および上部腰椎部のレベルでの交感神経の損傷は、病理学的プロセスが両側に局在する場合にのみ、性機能の障害につながる可能性があります。これは主に射精機構の障害によって現れます。通常、精液の順行性運動は、交感神経系の影響下で射精時に膀胱の内括約筋が閉じることによって保証されます。交感神経の損傷があると、精子が膀胱に入るため、オルガスムは射精液の放出を伴いません。この障害は逆行性射精と呼ばれます。診断は、射精液の検査中に精子が存在しないことによって確認されます。そして逆に、性交後の尿中に多数の生きた精子が見つかります。逆行性射精は男性に不妊症を引き起こす可能性があります。鑑別診断では、炎症プロセス、外傷、薬物摂取（グアネチジン、チオリダジン、フェノキシベンザミン）を除外する必要があります。

多くの神経障害において、交感神経と副交感神経の流出神経が損傷を受けることがよくあります。例えば、糖尿病性自律神経障害では、症例の40～60%にインポテンスが認められます。また、アミロイドーシス、シャイ・ドレーガー症候群、急性汎自律神経失調症、ヒ素中毒、多発性骨髄腫、ギラン・バレー症候群、尿毒症性神経障害でもインポテンスが認められます。進行性特発性自律神経機能不全症では、症例の95%で自律神経流出神経の損傷によるインポテンスが認められます。

インポテンス

勃起不全（インポテンス）は次のような場合に発生します。

1. 心因性障害;
2. 神経障害 - 脳および脊髄の損傷、特発性起立性低血圧（全症例の 95%）、PVN（95%）。
3. 末梢の求心性および遠心性自律神経の損傷を伴う身体疾患：アミロイドーシス、アルコール依存症、多発性骨髄腫、ポルフィリン症、尿毒症、ヒ素中毒における多発神経障害、広範囲の骨盤手術（前立腺摘出、直腸およびS状結腸の手術、腹部大動脈の手術）による神経損傷。
4. 内分泌病理（糖尿病、高プロラクチン血症、性腺機能低下症、精巣機能不全）
5. 血管病変（ルリッシュ症候群、骨盤血管盗血症候群、冠状動脈疾患、動脈性高血圧、末梢血管アテローム性動脈硬化症）
6. 薬物、抗ヒスタミン薬、降圧薬、抗うつ薬、神経弛緩薬、精神安定剤（セドクセン、エレニウム）、抗けいれん薬の長期使用。

射精障害

早漏は心因性の場合もありますが、前立腺炎（初期段階）や脊髄の部分的な損傷によっても発症することがあります。逆行性射精は、糖尿病性自律神経性多発神経炎の患者や膀胱頸部手術後に発生します。脊髄損傷、伝導障害、グアネチジン、フェントラミンなどの薬剤の長期使用、弛緩性前立腺炎などにより、射精遅延や射精不能が生じることがあります。

オーガズムの欠如

正常な性欲と勃起機能が保たれているのにオーガズムが得られない状態は、通常、精神疾患で発生します。

腫脹障害

この疾患は通常、陰茎海綿体の血栓症によって生じる持続勃起症（持続性勃起）を伴います。持続勃起症は、外傷、赤血球増多症、白血病、脊髄損傷、血栓症傾向を特徴とする疾患で発生します。持続勃起症は、性欲の亢進や性欲過多とは関連がありません。

女性の性欲障害は、男性と同様に発症します。女性では、神経性の性機能障害は男性に比べてはるかに少ない頻度で発見されます。女性が神経性の性機能障害と診断されても、心配することはほとんどないと考えられています。そこで、以下では男性の性機能障害について考察します。最も一般的な障害はインポテンツです。さらに、患者自身がこの障害を疑ったり、認識したりすることは、かなり強いストレス要因となります。

したがって、性機能障害、特にインポテンスの性質を判断することは、予後と治療に関して根本的に重要です。

性機能障害の診断

臨床診療では、インポテンスの分類は、この疾患の想定される病態生理学的メカニズムに基づいて行われます。

インポテンスの原因は、器質性と心理性があります。器質性：血管性、神経性、内分泌性、機械的。心理性：一次性、二次性。インポテンスの90%は心理的要因によって引き起こされます。

同時に、多くの研究で、インポテンス患者の50%に器質的病態が認められるというデータが出ています。勃起不全および勃起維持不全が心因性疾患に関連していない場合、インポテンスは器質性であるとみなされます。器質性に起因する性機能障害は男性に多く見られます。

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血管性インポテンス

器質性疾患のうち、血管病変がインポテンスの原因として最も可能性が高い。陰茎に血液を供給する下腹海綿体系は、骨盤内臓神経の刺激に応じて血流を急激に増加させるという独特の能力を持っている。動脈床の損傷の程度は様々であり、それに応じて性的刺激中の血流増加の程度も変化する可能性があり、それが海綿体における圧力変動につながる。例えば、勃起が完全に起こらない場合は深刻な血管病変を示唆している可能性があり、安静時には比較的良好な勃起が性交時に消失する場合は、それほど重症ではない血管疾患の兆候である可能性がある。後者の場合、インポテンスは、内生殖動脈の閉塞による骨盤血管の血流の再分配によって引き起こされる骨盤窃盗症候群によって説明できる。ルリッシュ症候群（腸骨動脈分岐部閉塞）の臨床症状には、間欠性跛行、下肢筋萎縮、皮膚蒼白、勃起不全などがある。インポテンス

血管新生は、喫煙歴、動脈性高血圧、糖尿病、末梢血管疾患、虚血性心疾患、または脳循環不全のある患者に最も多く見られます。勃起機能の低下は徐々に進行し、通常60～70歳で観察されます。性交回数の減少、正常または早漏、性的刺激に対する不十分な勃起、朝の勃起不良、挿入および射精までの勃起の維持の不能として現れます。このような患者は降圧薬を服用していることが多く、これが勃起機能の低下にさらに寄与しているようです。血管の触診と聴診、陰茎動脈のドップラー超音波、選択的動脈造影、プレチスモグラフィー、および骨盤動脈の血流の放射性同位元素検査は、血管病因によるインポテンスの診断に役立ちます。

神経性インポテンス

インポテンス患者集団のうち、約10%は神経学的要因によって引き起こされます。勃起力は、アルコール依存症、糖尿病、骨盤内臓器の根治手術後の状態、脊髄感染症、腫瘍および損傷、脊髄空洞症、椎間板変性、横断性脊髄炎、多発性硬化症、脳腫瘍および損傷、脳機能不全といった神経疾患によって影響を受けます。これらの症例すべてにおいて、インポテンスは脊髄の栄養中枢および栄養末梢神経の損傷によって引き起こされます。

インポテンスのある患者は全員、特に陰茎と外性器の感度（糖尿病、アルコール依存症、または陰部神経の損傷を伴う尿毒症性神経障害では感度が低下する）を検査し、神経学的状態を注意深く観察する必要があります。仙骨脊髄または馬尾の病変に伴う可能性のある背部痛、排便障害、排尿障害の存在も考慮する必要があります。完全に勃起できない場合は、仙骨脊髄が完全に損傷していることを示します。性交終了まで勃起を維持できない場合は、陰部神経の損傷を伴う神経障害、仙骨下脊髄の部分的損傷、および脳の病変が原因となる可能性があります。

インポテンスの神経性性質の診断では、いくつかの臨床的研究方法が使用されます。

1. 陰茎の振動に対する感度閾値の測定。この検査は、振動感度を定量的に評価するための特殊な装置であるバイオセシオメーターを用いて行われます。振動に対する感度の異常は、末梢神経障害の初期症状です。
2. 会陰筋の筋電図検査。滅菌済みの同心針電極を球海綿体筋に挿入し、安静時および収縮時の会陰筋の筋電図を記録します。会陰神経の機能不全がある場合、安静時の筋活動が増加する特徴的な筋電図像が認められます。
3. 仙骨神経の不応性の判定。陰茎の亀頭または陰茎幹を電気刺激し、その結果生じる会陰筋の反射収縮を筋電図で記録します。仙骨脊髄疾患が疑われる場合、球海綿体筋反射に関する神経生理学的データを用いて、仙骨SII、SIII、SIV節を客観的に評価することができます。
4. 陰茎背神経の体性感覚誘発電位。この検査では、陰茎の左右両側を周期的に刺激します。誘発電位は仙骨脊髄および大脳皮質で記録されます。この方法により、視床皮質シナプスの状態を評価し、末梢伝導と中枢伝導の時間を決定することができます。潜時の変化は、上位運動ニューロンの局所的損傷および仙骨上求心性伝導路の障害を示唆している可能性があります。
5. 外性器表面からの誘発交感神経皮膚電位の研究。片方の手関節部に周期的刺激を与えながら、特定の皮膚部位（陰茎、会陰部）から誘発交感神経電位（電気皮膚二相性反応）を記録する。潜時が延長することは、交感神経の末梢遠心性線維の関与を示唆する。
6. 夜間勃起モニタリング。通常、健康な人の勃起はレム睡眠中に起こりますが、心因性インポテンスの患者にも同様の現象が見られます。器質性インポテンス（神経性、内分泌性、血管性）の場合、不完全な勃起が記録されるか、勃起が全くありません。場合によっては、患者の心理検査を行うことが推奨されます。これは、既往歴から「状況性」インポテンスが示唆される場合、患者が過去に精神疾患を患っていた場合、うつ病、不安、敵意、罪悪感、羞恥心などの精神疾患がある場合に適応となります。

内分泌起源のインポテンス

視床下部-下垂体-性腺系やその他の内分泌系の異常は、勃起の達成および維持能力に影響を及ぼす可能性があります。このタイプのインポテンスの病態生理学的メカニズムは未だ研究されていません。内分泌系の病態が海綿体への血流や局所的な血流再分配にどのように影響するかは、現在のところ不明です。しかしながら、性欲制御の中核メカニズムは内分泌因子によって決定されていることは間違いありません。

内分泌系の勃起不全の原因には、内因性エストロゲンの含有量の増加も含まれます。肝硬変などの一部の疾患はエストロゲン代謝の障害を伴うため、性機能を評価する際にはこれを考慮する必要があります。前立腺がんなどの治療目的でエストロゲンを服用すると、性欲減退につながる可能性があります。アンドロゲン刺激のレベルは、二次性徴の重症度によって判断できます。女性化乳房の有無から、エストロゲン刺激の程度を判断できます。勃起不全患者の内分泌学的検査の最低限の範囲には、血漿中のテストステロン、黄体形成ホルモン、プロラクチンの濃度測定を含める必要があります。これらの検査は、すべての勃起不全患者、特に性欲減退に気づいた患者に対して実施する必要があります。考えられる疾患のより完全な評価には、ゴナドトロピン、テストステロン、エストラジオールの全機能の含有量の決定が含まれます。 17-ケトステロイド、遊離コルチゾールおよびクレアチニンのレベルの測定、トルコ鞍のコンピュータ断層撮影および視野検査、ヒト絨毛性ゴナドトロピン刺激試験および黄体形成ホルモン放出因子の影響下でのゴナドトロピン放出の測定。

機械的な性質の無力さ

インポテンスの発生につながる機械的な要因には、部分的または完全な陰茎切除、尿道上裂や小陰茎症などの陰茎の先天異常が含まれます。

機械的起源の性機能障害の特徴は、性器の欠陥の存在との直接的な関連、機械的原因の除去後の機能の回復、神経系の健全性、そして多くの場合病状の先天性です。

心理的な理由によるインポテンス

インポテンスの主な原因は心理的要因である可能性があります。心理的要因が主な原因であるインポテンス患者は、通常、若年層（40歳未満）で、突然の発症を報告し、非常に特殊なケースと関連付けています。場合によっては、「状況性」インポテンス、つまり特定の状況下で性交が不可能な状態を経験することもあります。器質性インポテンスとの鑑別診断には、夜間勃起モニタリング法が用いられます。

したがって、上記のデータを要約すると、最も一般的な病気であるインポテンスの鑑別診断の主な規定を策定することができます。

心因性：急性発症、症状発現の周期性、夜間および早朝勃起の維持、性欲および射精障害、レム睡眠期における勃起の維持（モニタリングデータによる）。

内分泌：性欲減退、内分泌スクリーニング検査陽性（テストステロン、黄体形成ホルモン、プロラクチン）、内分泌症候群および疾患の兆候。

血管：徐々に勃起機能が低下し、性欲は維持されるものの、全身の動脈硬化の兆候が見られ、性器や骨盤動脈の超音波ドップラー検査で循環障害が認められ、大腿動脈の脈拍数が減少します。

神経性（上記の状態を除外した後）：徐々に発症し、0.5～2年以内に完全なインポテンスを発症するまで進行します。朝と夜の勃起が見られず、性欲は温存されます。逆行性射精と多発神経障害症候群を併発します。夜間モニタリング中にREM期の勃起が見られません。

これらの基準を使用すると、66% の症例で器質性インポテンスと心因性インポテンスを区別できると考えられています。

性機能障害の治療

性機能の神経性障害の治療は、極めて複雑で、十分に開発されていない問題です。

神経性起源の性機能障害の治療は、原則として、性機能障害を引き起こした神経疾患または神経学的プロセスに対する複雑で多面的な治療の枠組みの中で行われるべきです。脳の器質的損傷（腫瘍、脳卒中）の場合、性機能に特異的な影響を与えない従来の治療法が用いられます。しかしながら、性機能リハビリテーションの過程全体を通して、個別および集団的な心理療法的な対話を行う必要があります。これにより、患者にとって好ましい感情的背景が構築され、障害された機能のより迅速な回復に貢献します。

脊髄損傷の場合、性機能障害は、泌尿生殖器の合併症（膀胱炎、精巣上体炎、前立腺炎の治療、膀胱からの排液チューブと結石の除去、尿道瘻の縫合など）が除去され、患者の全般的な状態が良好な状態になった後に解消され始めます。

生物学的療法としては、回復期初期および回復期には、脊髄の再生過程を促進する包括的な全身強化療法（ビタミンB群、同化ホルモン、ATP、輸血および代用血液、ピロゲナール、メチルウラシル、ペントキシルなど）を処方することが推奨されます。将来的には、勃起不全および勃起不全症候群の患者にセルフケアと運動能力を指導すると同時に、神経刺激剤および強壮剤（高麗人参、モクレン、レウゼア、ザマニハ、エゾウコギ抽出物、パントクリンなど）を用いた治療を行うことが推奨されます。脊髄の反射興奮性を高めるストリキニーネ、セクリニン（非経口および経口）の処方が推奨されます。勃起不全の場合、抗コリンエステラーゼ薬（プロセリン、ガランタミンなど）が有効です。しかし、中枢性麻痺および不全麻痺においては、筋痙縮を急激に増強し、患者の運動リハビリテーションを著しく困難にするため、分節性勃起不全に対しては鍼治療を処方することが推奨されます。鍼治療は、治療薬の組み合わせにおいて一定の価値があります。伝導性勃起不全の患者には、刺激法を用いた腰仙部の部分的なマッサージが良好な結果をもたらします。

逆行性射精の治療には、抗コリン作用のある薬剤（ブロムフェニラミン8mgを1日2回）が推奨されます。イミプラミン（メルシュグラミン）を1日3回25mg投与すると、αアドレナリン受容体への作用により尿量が増加し、尿道内圧が上昇します。αアドレナリン受容体作動薬の作用は、膀胱頸部の緊張を高め、結果として膀胱への射精を抑制します。射精が促進され、他の性機能はすべて維持される患者には、一般的な強壮剤、ホルモン剤、脊髄の興奮性を高める薬剤は適応とされません。これらの症例には、メレリルなどの精神安定剤や神経遮断薬が有効です。

アンドロゲン欠乏症の場合、ビタミンAとEが処方されます。治療終了時のきっかけとして、性ホルモン（メチルテストステロン、テストステロンプロピオネート）による短期治療が推奨されることがあります。

薬物療法が効果がない場合、インポテンス患者は勃起療法を受けます。陰茎プロテーゼの外科的移植が有効であるという報告もあります。器質性不可逆性インポテンスの場合、このような手術が推奨されます。

治療法を選択する際には、多くの神経疾患が複数のシステムと病理学的過程の異なるレベルに影響を及ぼす可能性があることを常に考慮する必要があります。例えば、特発性起立性低血圧症では、主に脊髄が影響を受けますが、末梢神経や脳組織も影響を受ける可能性があります。糖尿病は主に末梢神経に影響を与えますが、神経系の他のすべての部分も影響を受けます。この点において、個々の症例において、追加の治療法（心理療法、内分泌状態の是正、血管療法）の適応を判断する必要があります。