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陰嚢・精巣超音波検査
最後に見直したもの： 03.07.2025
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陰嚢の超音波検査（US）は、臨床医にとって不可欠で、時には決定的な診断情報を提供します。カラードップラー技術の導入により、陰嚢臓器の血管系と灌流を検査することが可能になり、精索捻転、陰嚢の炎症性疾患、陰嚢外傷、静脈瘤の診断が容易になりました。
精巣と精巣上体への血液供給は、主に腎動脈より下の大動脈から始まる精巣動脈によって行われます。精管動脈と精巣挙筋動脈は精巣動脈と吻合し、血液供給に関与しています。精管動脈は下腹動脈の枝であり、精巣挙筋動脈は下腹壁動脈の枝です。精巣膜は、精巣動脈と精巣挙筋動脈の非実質枝から血液供給を受けています。
静脈流出は、精巣静脈叢から一対の精巣静脈へと行われます。左精巣静脈は左腎静脈に、右精巣静脈は第1または第2腰椎レベルで下大静脈に流入します。精巣静脈叢に加えて、精管神経叢と精巣挙筋神経叢も存在します。これら3つの神経叢はすべて交通静脈によって互いに連結されています。精管神経叢と精巣挙筋神経叢からの流出は、外腸骨静脈系に直接、または深下腹壁静脈を経由して行われます。
超音波検査は、精巣と精管付属器の実質血流の評価から始まります。そのために、カラードップラースキャン、EDC、指向性EDCの各モードが使用されます。精巣と精管付属器の血管新生の程度における対称性を比較します。3次元血管造影モードでは、精巣の血管パターンを最も完全に表示できます。精管付属器の動脈の可視化はより困難です。そのため、EDCモードが使用されます。耳介の動脈は 2 つの枝に分かれています。前枝は耳介の頭部に血液を供給し、後枝は腹部大動脈と末梢動脈の閉塞性疾患の罹患率が増加していますが、これは人口動態の変化も一因で、一方では一般的な血管疾患 (アテローム性動脈硬化症、高血圧) と同時に重篤な併発疾患を患っている高齢者や老年患者の数が大幅に増加しています。また、過去数十年間にわたる血管再建手術の成功により、効果的な修復外科治療の方法を実際に導入できる可能性が生まれています。他方では、患者を選択して予後に基づいて特定の種類の治療の適応を厳密に決定するために、末梢血管病変の非侵襲性診断を改善する必要性が生じています。
準備
準備は必要ありません。
患者の体位
- 患者は仰向けに寝てください。陰茎を腹部に持ち上げ、タオルで覆います。陰嚢にジェルをランダムに塗布します。
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センサーの選択
- 可能であれば、特に子供の場合は 7.5 MHz セクター プローブを使用するか、5 MHz プローブを使用してください。
技術 陰嚢・精巣超音波検査
陰嚢器官の超音波検査は、患者を仰向けに寝かせ、少なくとも7MPaの周波数の超音波センサーを用いて行います。精索静脈叢の拡張した静脈を観察する必要がある場合は、患者を立たせた状態で検査を行うこともあります。
正常な精巣組織では血流速度が低いため、低周波シフトを検出しようとしてはいけません。精巣と精巣上体は、縦断面と横断面で観察する必要があります。形、大きさ、エコー輝度を反対側と比較する必要があります。正常な実質では、内部エコーの均一なパターンが観察されます。実質はエコー輝度の高い被膜 (白膜) に囲まれています。カラー モードでは、両方の精巣の灌流が均等であることを示します。精巣動脈と精巣内動脈からの典型的なドップラー スペクトルは、末梢抵抗が低いことを示す順行性拡張期成分を伴う二相性血流を示します。浅鼠径輪と精巣の間の精巣上体動脈からのスペクトルには、この拡張期成分は含まれません。精巣挙筋動脈と輸出動脈からのスペクトルは、末梢抵抗の高い血管床を反映しています。
思春期前の男児では、精巣容積が小さく、血流速度が非常に低いため、動脈からの血流を検出することが困難な場合があります。正常な精巣上体のドップラー超音波検査では、血流が非常に低いことが示されるため、両側を比較することで灌流を評価します。
正常なパフォーマンス
通常、精巣は超音波検査で、明瞭で均一な輪郭と均質な不均一構造を有するエコー陽性の楕円形構造を呈します。その容積は年齢によって異なりますが、成人では通常10～25 cm 2です。精巣の周囲には、最大0.5 cmの薄い無エコー層の形で少量の液体が常に認められます。付属器の頭部は精巣の上極上に観察され、体部と尾部は後面に沿って下極にあります。付属器の頭部は直径最大1.5 cmの丸い構造で、体部の厚さは0.5 cm以下です。付属器の上部には精索が観察されます。
- 成人の睾丸の平均長さは5cmです。
- 睾丸の平均的な厚さは3cmです。
- 平均横径2cm。
- 縦直径2.5cm。
精巣上体は精巣の下端に位置し、精巣よりもエコー強度が強い。両精巣は陰嚢内で高エコー隔壁によって隔てられている。陰嚢腔内には少量の液体が検出されることが多い。
超音波による陰嚢病変
一方的な増加
片側肥大は次のような場合に起こることがあります:
- 陰嚢水腫。陰嚢内の液体は、精巣を様々な厚さと位置で無エコー帯状に取り囲んでいます。炎症や外傷によって液体が貯留すると、超音波検査で内部エコー構造を呈し、その中に懸濁液が検出されることがあります。また、隠れた悪性腫瘍を除外するために、精巣を注意深く検査する必要があります。
- 精巣外傷および捻転。
- ヘルニア。
- 静脈瘤。
- 精巣腫瘤、すなわち腫瘍または炎症。精巣腫瘍のほとんどは悪性です。腫瘍は低エコーまたは高エコーを呈し、精巣の大きさは正常または肥大している場合があります。腫瘍が正常な精巣組織を全て置換している場合があり、腫瘍は2つの精巣のエコー輝度の差によってのみ検出されるため、2つの精巣を比較する必要があります。精巣のエコー輝度が同じでも、わずかに圧迫することで、通常のスキャンでは検出されない小さな腫瘍が検出されることがあります。腫瘍と炎症性変化を区別することは困難です。
低形成または単睾丸症
超音波検査で陰嚢内に精巣が検出されない場合、精巣は存在しないことになります。臨床検査で鼠径管内に形成物が検出された場合、超音波検査はその形成物の位置と大きさを特定するのに役立ちますが、精巣組織とリンパ節腫大との区別はしばしば困難です。触診で鼠径管内の形成物が検出されない場合、超音波検査を行う意味はありません。
精巣上体
精巣上体に炎症や嚢胞がみられることがあります。
- 精巣上体炎。超音波検査では、患側の精巣上体が腫大し、低エコーとなることが認められます。精巣炎が併発している場合は、精巣も比較的低エコーとなります。慢性精巣上体炎では、低エコーと高エコーの両方の構造変化が認められることがあります。
- 精巣上体嚢胞。嚢胞は単発または複数発生し、精巣上体と関連しています。精巣は変化しません。精巣上体嚢胞は、静脈瘤におけるより細長い構造物と鑑別する必要があります。
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急性陰嚢症候群
急性陰嚢痛において疑われる主な疾患は、精巣捻転と精巣上体炎です。捻転した精巣は4～6時間以内に不可逆的な変化を起こすため、迅速な診断が重要です。緊急時にはドップラー超音波検査が最適な検査法です。
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けが
精巣が損傷している場合、腫大している場合もあれば、正常の大きさの場合もあります。陰嚢内に過剰な液体が貯留している場合は、損傷を除外するために、精巣を様々な角度から注意深く観察する必要があります。損傷した精巣は、特に血腫や膿瘍が形成されている場合、エコー像が不均一になることがあります。陰嚢腔内の血液は液体状の構造として現れ、凝血塊の存在により不均一になることがよくあります。
精巣捻転
超音波データに基づいて精巣捻転を診断することは非常に困難ですが、精巣への正常な血液供給が阻害されている場合、急性期には、患側精巣のエコー輝度が対側精巣と比較して低下していることが確認されます。陰嚢腔内に液体（陰嚢水腫）が認められる場合もあります。
捻転の発症後最初の数時間に現れる最も重要な超音波症状は、反対側と比較して、患側の灌流が欠如しているか減少していることです。
患側の低灌流の程度は、捻転の持続時間と程度によって異なります。亜完全捻転（360°未満）の場合、患側の精巣に残留灌流が検出されることがあります。軽症の場合、静脈閉塞が動脈閉塞に先行するため、静脈スペクトルが記録できない場合でも、患側の精巣から動脈スペクトルを記録できます。このような場合、精巣捻転を疑うことが重要であり、出血性組織梗塞を回避するために緊急の外科的介入が推奨されます。捻転が続くと、精巣周囲組織と陰嚢皮膚の血流増加が認められますが、これは精巣灌流と間違えないようにする必要があります。
Bモードでは、臨床症状の発症から6〜8時間後に変化が認められます。精巣が肥大し、その実質は不均一になります。患側の陰嚢の皮膚が厚くなり、水腫が発生することがあります。自然にねじれが戻ると、虚血間隔が精巣灌流の代償的な増加に置き換わることがあります。このような場合、捻転と精巣上体炎との区別は困難です。付属器または付属器の捻転では、精巣に突然の急性疼痛も発生します。超音波では、付属器は通常、精巣または付属器の実質よりもエコーが強く見えます。超音波ドップラーグラフィーを使用すると、血流増加の形で精巣と付属器の隣接構造の反応性炎症を検出することができます。
ヘルニア
大網、腸間膜、または腸管ループがヘルニア口から陰嚢腔へ脱出すると、通常は小さな陰嚢水腫を形成します。腸管ループは超音波検査で、無エコー液を背景にした混合エコー構造として確認されます。腸管内に濃厚な内容物がある場合は、高エコー域も確認されます。
精巣と精巣上体から排出される静脈が拡張している場合、超音波検査では精巣周囲に複数の低エコー構造が蛇行した管状構造として現れ、精巣は通常の精巣に比べて縮小していることが多い。静脈瘤は左側に多く見られ、不妊症を伴うことが多い。腫瘍を除外するために精巣を検査する必要がある。また、静脈瘤は精巣瘤との鑑別も必要である。バルサルバ法は精巣静脈の拡張を誘発する。
膜内の液体含有量が増加すると精巣膜水腫が発生し、超音波による診断精度は 100% に近づきます。
精巣腫瘍は、男性にみられる腫瘍全体の約2％を占めます。原則として、悪性です。小さな腫瘍では、精巣は肥大しておらず、精巣内の小さな領域のみが観察され、音響特性が他の実質とはわずかに異なります。大きな腫瘍では、精巣が肥大し、その輪郭の凹凸が観察されます。精巣の内部構造は不均一になります。基本的に、精巣腫瘍は不均一な構造を特徴とし、主にエコー輝度が低下しています。エコー・ドップラーグラフィーでは、不均一な領域における血流の病的な増加が判定されます。精巣腫瘍の診断精度は84.6％です。超音波検査では、精巣癌の局所リンパ節（骨盤リンパ節、大動脈傍リンパ節、大静脈傍リンパ節）への転移も検出できます。腫大したリンパ節によって尿管が圧迫されると、腎盂と腎杯の拡張が観察されます。
局所性石灰化は、後方音響陰影を伴う高エコー領域として定義され、腫瘍内壊死は低エコーとして現れます。ドップラー超音波は精巣腫瘍の診断における追加的な技術です。病的な血管網の発達による局所的な過灌流の存在は腫瘍の疑いを裏付ける一方で、過灌流が存在しないからといって腫瘍の進行を否定できるわけではないからです。
超音波検査では、陰嚢ヘルニア（陰嚢腫大）の診断が可能です。同時に、陰嚢腫大部のスキャノグラムでは、腸管に特徴的なガス状の内容物を含む、不定形のエコー構造が多数確認されます。
超音波は、精巣とその付属器の炎症プロセス、嚢胞、静脈瘤、陰嚢器官の損傷の診断に役立ちます。また、停留精巣の精巣を検出することもできます。
静脈瘤
検査は、患者を仰向けに寝かせた状態と立たせた状態で行います。後者の場合、静水圧が上昇し、変化した静脈構造が拡張するため、可視化が容易になります。Bモード超音波では、静脈瘤は虫垂無響構造に似た梨状神経叢の拡張した静脈として判定されます。バルサルバ法による腹腔内圧の上昇に伴い、精巣静脈と梨状神経叢の静脈に逆流する血流が検出されます。これは、カラーモードの色の反転とスペクトルの基底に対する方向の変化として現れます。拡張した変化した静脈は治療中に維持されますが、超音波ドップラーグラフィーでは、バルサルバ法中でも血流は検出されません。
拡張した静脈叢は精巣の外側に位置しますが、大きな静脈瘤は精巣内の静脈にも影響を及ぼす可能性があります。特発性静脈瘤と症候性静脈瘤の鑑別診断は、腹腔超音波検査で腎および縦隔形成の有無を調べることによって行われます。
精巣上体炎
精巣上体炎のBモード画像では、内部エコーの不均一なパターンを伴う肥大した付属器が認められます。炎症が精巣に広がると（精巣上体炎）、精巣周囲の構造も不均一になります。ドップラー超音波検査では、患部では反対側と比較して灌流が著しく増加していることが分かります。
患側におけるドップラースペクトルにも特徴的な変化が見られます。通常、心耳ではわずかな拡張期血流しか測定されません。炎症過程においては、心耳の血管抵抗が低下し、拡張期血流が大幅に増加します。健側と比較して、抵抗指数は低くなります。
抵抗指数には個人差があるため、標準値ではなく反対側の測定値と比較する必要があります。合併症（膿瘍、出血性梗塞）が発生した場合、炎症と外傷性変化や腫瘍との区別が困難になります。
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批判的評価
経験豊富な専門医（腎動脈の超音波ドップラー検査を500回以上実施）は、患者を空腹時に診察することで、腎動脈の最大90%を特定できます。この数値には腎臓の末端動脈がすべて含まれますが、これらの描出は超音波ドップラー検査の弱点です。腸骨動脈から低い位置で分岐する腎末端動脈は、ほとんどの場合、観察できません。
腎動脈狭窄は、直接基準および間接基準を用いて、感度および特異度ともに85～90%で診断されます。デュプレックススキャンで腎動脈狭窄と診断された場合、または臨床的に疑われる場合は、デジタルサブトラクション血管造影検査を実施する必要があります。狭窄のない対側腎の抵抗指数が0.80未満であれば、良好な予後と考えられています。このような症例では、狭窄の治療により腎機能の改善と血圧の安定化が期待できます。
デジタルサブトラクション血管造影に加えて、特に経皮的血管形成術後に用いられる他の制御方法としては、ドップラー超音波と MRA があります。ただし、血管クリップまたはステントが存在する場合、磁場に信号欠損が生じるため、後者の機能は制限されます。このような場合、MRA では両腎臓の異なる造影時間に基づいて、再狭窄に関する間接的な情報しか得られません。ドップラー超音波は血管造影よりも優れている場合もあります。血流量を測定できることに加えて、血腫による圧迫など、狭窄の原因を特定することも可能です。血流量がわかれば、血管造影よりも高い品質で狭窄の血行動態的意義を判断できます。このような場合、ドップラー超音波は血流特性の良好な中等度から重度の狭窄の評価に使用できます。前向き研究およびランダム化研究により、6 か月間隔で定期的にドップラー超音波検査を実施し、50% を超える狭窄部を予防的に拡張すると、ステント閉塞の発生率と治療コストが大幅に減少することが示されています。
勃起不全患者において、ドップラー超音波は従来のドップラー超音波よりも優れています。これは、陰茎の形態を評価し、血流速度を定量化できるためです。ドップラー超音波は動脈機能不全の正確な診断を可能にしますが、拡張末期血流速度と抵抗指数の正常値がないため、静脈不全の診断は困難です。勃起不全の原因として静脈流出が疑われる場合は、超音波検査に加えて、海綿体測定法と海綿体造影法を併用する必要があります。
勃起不全の病因と治療法については議論が続いていますが、ほとんどの患者は海綿体内自己注射療法または経口薬で良好な反応を示します。
超音波ドップラー検査は非侵襲性と簡便性から、急性陰嚢症候群の鑑別診断において核医学検査に代わる第一選択法と考えられています。しかしながら、超音波ドップラー検査は必ずしも同等のデータを提供するとは限りません。精巣外傷および静脈瘤の診断においては、超音波ドップラー検査はBモード法よりも優れています。腫瘍の診断および停留精巣の位置特定には、従来の超音波検査またはMRIを用いるべきです。