精索静脈瘤：情報の概要

Varicoceleは、紀元前1世紀初めに、睾丸の上にある腫れた蛇行した静脈の形で摂食を説明しました。1889年、WH Bennetは陰嚢の変化と機能的精巣機能不全の関係を確立しました。精索静脈瘤彼は、次のように定義さ「に起因するまたは機能精巣の障害との組み合わせで、ほとんどの場合において生じる静脈病態の精。」これは精巣の機能的一貫性の基準であり、この泌尿器疾患における臨床医の関心を決定する。これは、ほとんどの先進国で観察された人口統計的状況によるものです。不妊の結婚の少なくとも40％は男性不妊症によるものです。この文脈では、男性の30％にまで影響を及ぼし精索静脈瘤の問題は、例40から80パーセントに少子化の原因をよれば、より多くの緊急なります。

既存のアプローチと解釈のあいまいさと不一致は、この疾患の用語定義の段階ですでに指摘されている。精索静脈瘤 - 断続的または永久的な静脈還流を伴う精索静脈瘤の（腺房）、静脈瘤の蔓状（叢pampiniformis）叢。

疫学

静脈瘤は男性の中で最も一般的な疾患の1つであり、その頻度は2.3〜30％の異なる著者のデータによって変化する。発達のための本質的な前提条件を有するため、異なる年齢層の発生率は一様ではない。

就学前の年齢では、0.12％を超えず、成長と成熟とともに増加する。最も頻繁に起こる精索静脈瘤は、15-30歳で、また運動選手と手作業で観察されます。

原因 静脈瘤

1918年として同定O. Ivanissevichaの精索静脈瘤「解剖学的および臨床的な症候群は、臨床的に陰嚢内部解剖学的に静脈瘤を明らかにし、 - 静脈還流を、例えば、起因弁膜不全に。」彼は静脈瘤と睾丸静脈の弁の機能不全との相互関係を見て、それに沿って逆流する血流を導いた。その後、これは、臨床研究への血管研究の導入に関連して確認され、内部精子の全長にわたる状態を視覚的に評価することを可能にした。今日定義することはない独立した疾患としてではなく、下大静脈や腎臓の異常や病気の症状として精索静脈瘤扱う概念を信じています。

一般的に静脈系の両方の構造において極端な変動、左右の腎静脈双方 - 基本とsubcardinal静脈の違反の減少の結果。逆行性血流が原因筋層、プライマリ弁膜障害につながる結合組織の異形成の発育不全に精巣静脈弁の先天性（一次）不在、ならびに遺伝的に決定された弱静脈壁にモニターされます。二次弁不全は、下大と腎静脈の高血圧政府系によって引き起こされます。このような場合には、精索静脈瘤は、腎性高血圧vennuyu補償（総腸骨静脈に内側及び外側種子を通して）バイパスリノ - 大静脈吻合とみなします。80から86パーセントのRHD - 左testieularウィーンは直接、右腎静脈内下大とわずか10％に腎静脈と、ほとんどの場合、右に流れることを解剖学的特徴を考えると、実際に成ることは、構造が罹患左側精索静脈瘤に優勢 - 7-15％、両側 - 症例の1〜6％。

陰嚢に異常状態は、鼠径管、腹部（ヘルニア）、腎臓、および下大静脈、精索の圧縮をもたらすが、精索静脈からの流出を妨げる中空腎静脈の下、圧力を腹部の圧力を増加させ、理由reflyuksiruyuschegoを検討します血流および発生静脈瘤。

腎静脈および腎静脈、左腎静脈、腎環状ウィーンretroaortalnoe位置、動静脈瘻のルノー・精巣還流狭窄のシステムにおける流体力学的圧力の永久的な増加の主な原因。このような場合のVarikotseleは、小児期およびクローン停止期のように定義され、小児期から存在し、進行する。起立性精索静脈瘤の原因の1つである大動脈腸間膜鉗子でよく見られる逆流の断続的な性質に特に注意が払われる。時には泌尿器疾患は、腫瘍増殖などの急速な進行の傾向と、主静脈リザーバを圧縮し、左腎臓の腫瘍、腹腔内に展開します。

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病因

精索静脈瘤における精子形成の障害につながる病因因子の役割は完全に確立されていない。彼らは以下を含む：

• 局所温熱療法;
• 低酸素;
• 側副血行に起因する反対側からの血液検査の障壁の侵害は、抗精子抗体の発生を導く。
• 副腎静脈性高血圧におけるヒドロコルチゾンの過剰産生;
• 受容体装置およびステロイド生成の障害;
• 精巣 - 下垂体 - 視床下部の相互関係の乱れ。

局所および一般的な、相対的および絶対的なアンドロゲン欠乏および他のホルモン障害の役割が現在研究されている。近年、精索静脈瘤における精子形成の障害につながる遺伝的要因の影響が研究されている。精索静脈瘤と精子形成の乱れ度の程度との間の直接的な相関関係は、精子形成に及ぼす影響ekstrafunikulyarnogo精索静脈瘤の疑いが検討されていないがあります。配偶子形成のreflyuksiruyuschego型血液のための病原性意義についてのコンセンサスがないアカウントに構造cremasteric静脈および精巣の表在静脈系の解剖学的および生理学的特徴を取って、時には血管系における速度で観察されます。

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症状 静脈瘤

症状は静脈瘤の流れを感知できないほどにします。ときには、陰嚢の左半分の深刻さと痛みに気づくことがあり、陰嚢の炎症性疾患と区別しなければならない。

フォーム

プラシーボと精巣の関係の性質に応じて、Coolsaetは逆流の3つの血行動態タイプを同定する：

• リノ - 精巣：
• 回腸 - 精巣;
• 混合。

重症度の点では、多数の精索静脈瘤の分類がある。

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WHO（1997年）による精索静脈瘤

• I度の静脈瘤 - 拡大した静脈が陰嚢の皮を通して突き出て、はっきりと見える。精巣は縮小され、精巣の一貫性があります。
• II度の静脈瘤 - 拡張静脈は見えないが、よく触診される。
• III度の静脈瘤 - 拡張静脈はバルサルバ試験のみで測定される。

無症候性の精索静脈瘤は、咳検査またはバルサルバ試験を用いた陰嚢ドプラメトリーの助けを借りて決定される。

国内慣行では、Yu.F.の分類。Isakova（1977）は、WHO分類とは対照的に、この疾患の症状の逆の勾配に基づいている。

• I度の精索静脈瘤は、直腸のValsalva（緊張）のみで触知可能である。
• II度 - 精索静脈瘤は、十分に定義された触診であり視覚的である。睾丸は変更されていません。
• III度は叢神経叢の静脈の膨張を顕著に示す。精巣は縮小され、精巣の一貫性があります。

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診断 静脈瘤

精索静脈瘤の診断は、触診、超音波およびドップラー研究に基づいている。非侵襲的な技術からの超音波ドップラーマッピング腎血管および精巣静脈との組み合わせで最大の感度を持っています。研究はオルトで行い、バルサルバ法および起立位置における患者の翻訳変化（勾配）血流（腎静脈の流量、速度および精巣還流の期間）の必須の評価自然とklinostazeれます。通常、陰嚢で精巣静脈の直径が2mm以下、流量を10cm /秒を超えない、還流が決定されません。4.3ミリメートルに無症候性精索静脈瘤精巣静脈直径の増加を、還流バルサルバ法で（3までの）短いによって決定されます。

還流パラメータのさらなる増加は、病理学的プロセスのより顕著な段階に対応する。ほとんどの場合、方法の研究を行い、タイプは血行動態精索静脈瘤は、疾患の高血圧と腎政府識別不顕性フォームの兆候を明らかに想定し精索とその要素の状態を評価する主観的な方法であると考えられている触診によって診断することは困難です。尿は身体活動の前後で検査される。正マーチサンプル（顕微鏡的血尿の外観、タンパク尿）が負、腎性高血圧症政府示す - 精巣静脈のシステムを介してリノ - 大静脈シャント血流がそれを補償するのに十分であるように、後者の存在を排除するものではありません。このような場合には、行進のサンプルは、同点クリッピングまたは腎政府高血圧症の悪化による塞栓精巣静脈後の正になることがあります。

超音波法は非常に敏感であり、一次診断精索静脈瘤と考え、侵襲的放射線技術も関連していると最大明瞭かつ有益を有しています。Flebotestikulografiyuの順行性および逆行性腎静脈造影や不明瞭な場合では、病気の再発形式の診断に使用逆行flebotestikulografieyのmultipozitsionnoyのflebotonometriey。時には腎臓の機能状態を決定するために動的腎硬化シンチグラフィーが行われることもある。調査の結果に応じて、外科的介入のタイプが選択されます。

診断精索静脈瘤には、以下の作業があります。

• 精索静脈瘤の血行動態タイプの決定;
• 腎静脈高血圧の重篤度、静脈還流の性質および重症度の評価;
• 初期のホルモン状態および精子形成の研究。

記号学研究、MAR-試験研究ホルモンプロファイル（テストステロンの濃度、エストラジオール、プロラクチン、卵胞刺激ホルモン（FSH）、lyuteiniziruyushegoホルモン（LH）が必要、記号学研究を有する患者の大部分は、アクティブな移動形態の濃度を低下させることからなる、pathospermia変動する重症度を診断しました精子と病的フォームの数を増やす。患者の60％には、過少を言います。

診断精索静脈瘤の表現

Orthostatic左静脈瘤、II段階、I血行力学型、乏突起虫症、不妊の結婚。

間欠腎静脈高血圧、左側起立精索静脈瘤のAortomezenterialnyピンセットは、III工程、I型のastenoteratozoospermiya、無菌結婚血行動態。

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処理 静脈瘤

非薬物治療精索静脈瘤

保守的治療静脈瘤は存在しない。

薬物治療精索静脈瘤

精子形成を刺激するために、術後の期間に使用される医療処置。これは、厳格な管理の下で厳格な実験室でのビタミン、栄養補助食品（亜鉛、セレンを含む）、およびホルモン（アンドロゲン、絨毛性ゴナドトロピン）割り当てられたコースが含まれています。

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バリコセル手術

現在まで、精索静脈瘤は約120種類の手術に用いられている。それらの中には歴史的意義しかないものもあります。現在適用されているマニュアルは2つのグループに分かれています。

私はグループ化する - 腎移植片を保存する。これには、近位の精神的および近位の精神分裂病血管吻合（shalting operations）が含まれる。双方向吻合の実施は推奨されない。

II群 - 移植片シャントを保持しない。

• 特異的ではない。
  • オペレーションA. Palomo（1949） - 内部精子静脈は、付随するすべての血管構造と一緒に包帯される。
  • オペレーションA.P. Erokhina（1979）は、卵白殻にインジゴカルメンの溶液を導入するための最良の視覚化のために、リンパ管の保存と内部精子静脈と動脈の結紮を行っている。
  • ベルナルディ、コンダコバ、その他のメリット
• Supraingivalnieは選択的である。
  • O. Ivanissevich（1918年）の運営。
  • 睾丸静脈の高い結紮。
  • Surgery Speriongano（1999） - 術中カラードップラー超音波検査の制御下で鼠径部の内腔の静脈結紮。
• 舌下選択的。
  • 睾丸静脈の髄腔内結紮（顕微手術法）。

再建血管および選択的上顎および舌下の介入を好む場合は、光学倍率および精密技術を用いることが望ましい。顕微技術を使用して行う手術は、一方では、介入の効果を高めることにより、再発の数を減らすために、他方で、ことができます - 精索の要素の分化の短さと内精索静脈を伴う血管構造に関連する合併症の数を減らすこと。

最も一般的な操作はIvanissevichです。左精巣静脈の結紮と交叉は、静脈瘤が排除されている腎静脈から鼠蹊様叢に向かう逆血液流を遮断する。

しかし、この手術では、精索静脈瘤吻合の変化を受けている精索静脈瘤を排除し、腎臓からの静脈流出の困難性に関連する補償的発達を得る。原因を考慮すると、精巣静脈の逆流だけでなく、精巣動脈に沿った精巣への動脈血流も増加した。A. Palomo（1949）は、静脈と動脈を結びつけることを提案した。この操作では、睾丸静脈は、卵巣動脈を有する薄い捲縮した幹の形態でそれと共に付随して包帯される。精巣動脈結紮は、外部の精動脈と輸精管動脈によってそれへの血流の保全に血液疾患、精巣の萎縮や被写体を起こさないことが判明しました。睾丸が結紮されると、精子形成がよりゆっくりと回復することが確立されている。

導入は、術前白膜精巣下0.4％インジゴカルミン溶液0.5mlを子供の近位リンパ経路血管束左睾丸手術中だけでなく、可視可能にし、動脈と静脈との偶発的ライゲーションを防ぎます。

精索静脈瘤の再発は、主静脈瘤に伴う、手術中に取り付けられていない薄い静脈幹の場合に発生する。この静脈を通る残りの逆の血流は、それを迅速に広い胴体に変換する。手術後に出現した睾丸殻の水疱（症例の7％）は、睾丸からのリンパ流出のブロックの結果として発症する。

睾丸静脈の腹腔鏡的クリッピング

腹腔鏡下縦隔壁切開術は、上顎前胃介入の最小侵襲性内視鏡類似物と考えられている。禁忌 - 腹痛の腹部器官に対するいくつかの外科的介入。重要な利点の1つは、両側の病変における静脈の腹腔鏡的クリッピングを行う可能性である。病院滞在期間 - 1〜3日。

睾丸の精巣下のリンパ管を同定するためには、メチルチオニニウムクロライドを導入し、再発の予防措置と考えられる動脈とリンパ管を注意深く分離する必要がある。

I.V. Podzubnogoら、血管塞栓術と比較して精巣静脈の腹腔鏡的閉塞の利点はより有望であり、経済的に有利である。

睾丸静脈の腹腔鏡的閉塞の技術。手術は気管内麻酔下で行われる。点1でカルボキシ腹水を適用した後、5mmトロカールを臍の近くに挿入し、腹腔のリビジョンを5mm腹腔鏡を用いて行う。手術中に、しばしば、S状結腸でスパイクが発見され、分離される。睾丸の血管を検出する。スパイクでは、睾丸は右よりもはっきりと左に視覚化されます。バルサルバ試験（手で睾丸を絞る - 手術に参加していない医師が睾丸を引っ張る）を行い、その後は血管をよりはっきりと明らかにする。後腹膜腔では、5-8mlの0.5％プロカイン溶液を投与する。1.5~3.0cmの長さの血管に横断切開を行い、動脈を静脈から分離した後、それらを挟んで交差させる。腹腔鏡を増やすと、リンパ管が見え、そのまま残しておくことができます。動脈に非常に近い静脈が見えることがあります（区別がつきにくいので、静脈が交差しているかどうかを慎重に確認してください）。

そのため、交差した静脈のレベルで動脈を注意深く慎重に検査するのです。バルサルバ試験を繰り返して出血の有無を確認する。腹腔の改訂後、脱硫酸化を行い、5mmトロカールを除去する。肌だけを縫う。開腹手術と比較して精巣静脈のクリッピングを伴う腹腔鏡手術を行うことには利点がある。

上記を考慮すると、精索静脈瘤治療のために提供される広範囲の外科的恩恵と共に、厳格な適応症に従って行われる腹腔鏡手術は、価値ある代替手段であると考えられるべきである。

Evdovascular phlebosclerosis

1血行動態型精索静脈瘤、有機疾患（狭窄retroaortalnoe位置腎静脈）-governmental、および腎臓高血圧の不在を識別するに示す静脈造影法及びflebotonometrieyと同時に動作します。

睾丸静脈の血管内閉塞は、小児および成人の手術の代替手段である。血管内閉塞のために、様々な材料が使用される：螺旋塞栓。組織接着剤、ワイヤー傘装置、シリンダーの分離、硬化製剤などが含まれる.Seldingerによる大腿静脈のカテーテル検査を実施する。精巣静脈の超選択的感知の後、血栓製剤の1つ（8〜15ml）をその中に注入し、睾丸静脈の口から5〜8cm後退させる。硬化調製物の投与の30分後に腸骨稜のレベルで精巣静脈造影が存在しないことは、血管の血栓症を示す。

血栓を形成した物質と患者の血液との直接的な接触が最も重要である。血栓症は、血栓形成の境界で起こる - 血液。いくつかの著者は、血栓製剤と血液との間の比較的固定された境界を2〜3分間提供し、血栓製剤の溶液で全静脈を満たさないことを推奨する。血栓症は平均20〜25分で終わります。

この方法は、緩いタイプの静脈には禁忌である。この方法の短所：再狭窄の可能性、硬化性物質の一般的な血流への侵入、鼠蹊部叢の静脈炎。最後の合併症を排除するために、血栓製剤の注入中に陰嚢の入口で精索を慎重に締めることが推奨される。

小児における血管内閉塞に対する絶対禁忌：

• 精巣管および精巣の大口腔の診断では、硬化性薬物が中心静脈に転移し、これが全身循環に入る。
• これらの側副枝の遠位の睾丸静脈の幹の閉塞の欠如;
• 等下大、腰椎静脈に欠如精索静脈瘤または異常合流左精巣静脈のいずれかに起因する可能性が精巣、腎臓還流の徴候をflebograficheskihありません。
• 精巣静脈の単一の幹の診断、腎静脈高血圧の顕著な徴候を伴い、血尿および右腎臓の無力症と単一の胴体の組み合わせによるプロテン症候群。

左精巣静脈の血管内経皮的大腿骨硬化療法の利点：

• 局所麻酔下で操作が行われる。
• 入院期間が2〜3日に短縮される。
• この方法は外科的介入を避けることを可能にする。
• 硬化性薬物は、睾丸静脈の1つの幹だけでなく、小さな吻合部の血栓症を引き起こす。
• 塞栓術は、リンパ節静脈および水腫を回避するのに役立ちます。
• 再発が起こった場合に再塞栓することが可能である。

第2群のリストされた方法のそれぞれには長所と短所があり、その適用は泌尿器科医の個人的な好みによって主に動機づけられる。第1のグループと第2のグループの介入の選択は、原則的なものとみなされる。

バイパス手術1グループを実行するための指示 - 腎静脈の有機狭窄、腎永久的または断続高政府起立性高血圧症または機能的（バルサルバ法）圧力勾配及び還流renotestikulyarnogo他のパラメータとVarikotsele 1日の血行動態のタイプ。

したがって、主流の血流動態タイプの精索静脈瘤は、新生腎症の逆流であると考えられ、外科的治療はこの疾患を治療する唯一の方法である。手術利益のタイプは、精索静脈瘤の血行力学的タイプ、腎静脈高血圧の存在および静脈洞逆流の性質によって決定される。疾患が検出されたときには、手術的介入が行われるべきである。

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防止

特定の予防静脈瘤は存在しない。身体活動の制限は、合理的かつ適切な予防措置とはみなされません。

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予測

異なる著者によれば、この疾患の再発は2〜30％の症例に認められている。平均して、手術を受けた患者の10％において再発が起こり、手術器具の欠陥だけでなく、精索静脈瘤の血行力学的タイプの誤った決定も伴う。患者の90％において、精子形成の改善が観察されたが、指標の45％のみが標準に近づいていた。疾患が長く、手術を受けた患者の年齢が高ければ高いほど、この指数は低くなり、回復期間は長くなる（5〜10サイクルまで）。

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