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陰嚢と睾丸の閉鎖創と外傷
最後に見直したもの： 12.07.2025
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陰嚢と睾丸の閉鎖性損傷や外傷の原因は何ですか?
陰嚢外傷では、陰嚢自体よりも陰嚢器官の損傷頻度が低い（症例の25～50％）。これは、外傷の瞬間に精巣を持ち上げる筋肉の反射収縮が起こり、精巣が外傷性の力の影響を受けた領域から移動すると考えられているためである。閉鎖性外傷では、恥骨のすぐ近くにある精巣に強い打撃が加わると、精巣が破裂する。場合によっては、突然の力によって精巣が鼠径管に向かって押し上げられたり、鼠径管を突き抜けて腹腔内に押し込まれたりすることがあります。このような損傷は、オートバイの運転手が幅広のガソリンタンクに急激かつ鋭く衝突する交通事故でより多くみられる。精巣脱臼と呼ばれるこのような脱臼損傷は非常にまれである。脱臼は片側または両側の可能性があり、脱臼した精巣はほとんどの場合損傷していない。
A. Ya. Pytel (1941) は、閉鎖性精巣脱臼を外脱臼（皮下脱臼）と内脱臼の2つのグループに分類しました。前者には、陰茎の鼠径部、恥骨部、大腿部、会陰部、皮下脱臼が含まれ、後者には鼠径部および大腿部管内、腹腔内、寛骨臼内への脱臼が含まれます。鼠径部および恥骨部の精巣脱臼が最も多く発生します。
陰嚢および精巣の外傷はあらゆる年齢層で記録されていますが、15歳から40歳の青年および男性に最も多く見られます。陰嚢および精巣の外傷患者の5%は10歳未満の小児です。文献には、骨盤位の新生児における精巣損傷についても記載されています。閉鎖性陰嚢および精巣外傷は通常、単独の外傷ですが、貫通性異物によって引き起こされた場合は、対側の精巣、陰茎、または尿道が損傷を受けることがあります。男性外性器の外傷では、ほとんどの場合、両側の陰嚢と精巣の両方が損傷を受けます。片側のみの外傷ははるかに少ない頻度で発生します（症例の1～5%）。
陰嚢および精巣損傷の症状
陰嚢の閉鎖性損傷（打撲、絞扼）の場合、その豊富な血管と緩い結合組織のために、広範囲の打撲や出血性浸潤の形で表層出血が発生することが多く、陰茎、会陰、内腿、前腹壁に広がることがよくあります。
この場合、出血は外精管筋膜より深くまで達することなく、陰嚢壁に蓄積します。閉鎖創の痛みは通常それほど激しくなく、すぐに陰嚢の重みと緊張感に変わります。出血により、陰嚢の皮膚は青紫色になり、時にはほぼ黒色になります。陰嚢を触診すると、中等度の痛みが認められ、血液が浸潤した組織はパン生地のような硬さを呈します。しかし、陰嚢壁を通して、精巣、精管、精索を触知できる場合が多くあります。
陰嚢とともに、その内部の臓器も片側が損傷を受ける可能性があり、両側が損傷を受けることは稀です。この場合、精巣、精管、精索、およびこれらの臓器の膜が閉鎖性（皮下）に挫傷または破裂する可能性があります。このような損傷は深部出血（血腫）の形成を伴い、膣外出血と膣内出血に分けられます。
膣外出血では、出血は精巣の膣粘膜より深くまで達しません。血腫の大きさは様々で、通常は明確な境界がありません。出血が小さく、精索の限られた領域で触知できる場合もあれば、出血の浸潤が精巣から鼠径管の外開口部まで広がる場合もあります。このような出血は、膣粘膜の外側にある精索と精巣粘膜の部分が損傷した場合に発生します。これらの出血では、精巣を触知できます。
膣内出血（血腫）は外傷性血瘤と呼ばれます。このタイプの出血は、精巣または精巣膣膜が損傷を受けた場合に発生します。診察および触診では、このような出血は精巣膜水腫と誤診される可能性があります。典型的な血瘤は、水腫形成中に精巣膜が破裂することで発生します。正確な外傷歴、触診時の痛み、そして透光検査で陰性であることが診断の決定的な要素となります。
しかし、膣外出血と膣内出血を明確に区別することが必ずしも可能ではありません。重度の外傷では、陰嚢の様々な層に血液が蓄積し、様々な出血が組み合わさって起こります。
陰嚢臓器、特に精巣と精巣上体の閉鎖性または皮下損傷は、激しい痛みを引き起こし、嘔吐、けいれん、失神、ショックを伴うことがよくあります。陰嚢の容積増加、緊張、そして精巣の触知不能がしばしば認められます。精巣に損傷がなくても、圧出性血腫が生じることがあります。
精巣脱臼は、複数の外傷を負った患者（腹部CT検査に基づく）でしばしば発見されます。脱臼（脱臼）の場合、精巣は損傷を受けないことがほとんどですが、鼠径管が広く偽停留精巣であるために精索付近で捻転することがあります。これにより、精巣への血液供給が阻害されます。脱臼した精巣の捻転は、精巣のタンパク質被覆の破裂を伴います。外傷直後の精巣脱臼の診断は難しくありませんが、重症の場合、被害者は複数の臓器に損傷を受け、「失われた」精巣に気付かないことがあります。患者が意識がある場合、鼠径部に激しい痛みを訴えることがあります。診察中に、陰嚢の半分が空になっていることが確認され、鼠径部で精巣を触診できることがよくあります。脱臼した精巣の触診は非常に痛みを伴います。
精索は十分に保護されているため、閉鎖性精索損傷は比較的まれです。損傷の場合は、原則として精索挫傷と診断され、外科的介入は不要です。大きな血腫がある場合は、外科的介入が必要となる場合があります。
陰嚢および精巣外傷の合併症
精巣損傷とそれに続く外傷性精巣炎および精巣周囲炎の結果、精巣実質は硬化性および萎縮性に変化します。手術および創傷ドレナージを不当に拒否すると、血腫の形成と化膿が起こります。これらの合併症の予防には、適切な時期に徹底的な手術と抗菌療法の実施が不可欠です。
陰嚢および精巣外傷の診断
顕著な臨床像にもかかわらず、陰嚢器官の閉鎖性損傷の診断は、陰嚢の同時損傷のために困難であることが多いです。
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陰嚢および精巣外傷の機器診断
鈍的精巣損傷において、超音波検査の感度と特異度に関するデータが異なるため、その使用については議論の的となっています。しかしながら、一次検査として超音波検査は重要な位置を占めており、精巣内外血腫、精巣破裂、さらには精巣脳震盪や異物の診断を可能にすることができます。
一部の著者は、超音波の使用は血腫がない場合（水腫は手術の適応とみなされる）および身体検査データが有益でない場合にのみ適応されると考えています。
まとめると、保存的治療を行う場合は超音波検査が適応となり、超音波検査で異常が認められればその根拠となると結論付けられます。ただし、精巣上体損傷は超音波画像診断に適さないことにも留意する必要があります。
超音波を使用して取得した情報は、ドップラーデュプレックス断層撮影によって補完することができ、精巣灌流の状態に関する情報が得られるほか、血管の損傷や仮性動脈瘤を特定することも可能になります。
超音波検査とMRIは、精巣の皮下破裂の検出に有用です。陰嚢損傷の場合は、CT検査またはMRI検査で追加情報が得られます。しかし、これらの検査を行っても、陰嚢とその臓器の損傷の性質を完全に正確に特定し、精巣損傷の可能性を除外することが不可能な場合もあります。このような場合は、手術（陰嚢再建術）が適応となります。
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陰嚢および精巣損傷の治療
閉鎖性陰嚢損傷の治療法は、損傷の性質と重症度によって異なります。
陰嚢および精巣外傷の非薬物治療
表面出血を伴う打撲や陰嚢壁への軽度の出血性浸潤は、保存的に治療します。受傷後数時間は、陰嚢を固定し、吊り包帯または圧迫包帯で陰嚢を高く保ちます。損傷した陰嚢の局所冷却には、タオルで包んだ氷嚢を使用します。受傷後2～3日目からは、温罨法、温熱パッド、ソルクス、坐浴、パラフィン塗布など、強度を段階的に高めた温熱療法を行います。陰嚢への十分な血液供給は、出血の迅速な吸収を促進します。
精巣破裂を伴わずに血瘤のみの場合、血瘤が対側精巣の容積の3倍を超えない限り、保存的治療は可能です。しかし、このようなアプローチは標準的なものとは考えられません。なぜなら、大きな血瘤の場合、精巣破裂がない場合でも、遅延（3日以上）の外科的介入と精巣摘出術が必要となる可能性が非常に高いからです。45～55%の症例で遅延介入が精巣摘出術につながり、その要因として疼痛と感染症が挙げられます。上記とは反対の意見もあります。早期の外科的介入により、90%以上の症例で精巣を温存でき、入院期間を短縮することが可能です。
陰嚢および精巣外傷の外科的治療
陰嚢およびその臓器の閉鎖性外傷の場合、近年では保存的治療が主流となっています。同時に、積極的な外科的治療は、経過観察よりも好ましいと認識されています。臨床経験が示すように、早期（受傷後数時間から数日以内）の外科的介入は、精巣組織の生存能力と機能を維持する最も効果的な方法であり、経過観察よりも患者の早期回復に貢献します。
早期、すなわち受傷後数時間から数日以内の外科的治療の適応となるのは、精巣破裂、精巣体部の広範な表層出血、陰嚢への出血性浸潤、深部出血（特に出血が急速に増加し、激しい痛み、吐き気、嘔吐、ショックを伴う場合）、無血整復術の失敗後の精巣閉鎖脱臼、精索捻転などです。外科的治療が有効なのは、陰嚢およびその臓器の損傷が単なる打撲よりも深刻であると疑われる場合です。
後期段階における手術の適応となるのは、長期にわたり治癒しない陰嚢血腫です。陰嚢およびその臓器の孤立した閉鎖性損傷に対する手術の禁忌は、事実上存在しません。
重度の複合外傷の場合、第二選択治療として陰嚢手術を行うことができます。術前準備は標準的です。精巣およびその付属器の損傷によって引き起こされる重度の疼痛およびショックには、トリメカイン、プロカイン（ノボカイン）による精索ブロックが適応となります。同時に標準的な抗ショック処置が行われます。陰嚢からの広範囲出血の場合は、鼠径管内の精索にトリメカイン、プロカイン（ノボカイン）溶液を浸潤させることでブロックを行います。陰嚢およびその臓器の単独の閉鎖性損傷の場合は、局所浸潤麻酔と伝導麻酔を組み合わせて外科的介入を行うことができます。
既存の損傷に応じて、次の処理が実行されます。
- 表面および深部の血腫の除去と最終的な出血の止血。
- 陰嚢器官の修正、明らかに生存不可能な精巣、その付属器、および膜の組織の除去。
- 精巣白膜への腸線縫合、精巣切除、精巣除去、上衣切除。
- 脱臼の場合は睾丸を陰嚢内に下ろして固定し、精索捻転の場合は精索の捻転を戻し、睾丸を正常な位置に固定する。
- 精管の縫合または結紮。
精巣白膜が破裂した場合は、膨隆した実質組織を健常組織から切除し、吸収糸で白膜を縫合します。膣膜を精巣上で縫合し、その中に直径0.5～0.6cmの小さなドレナージチューブを設置し、陰嚢下部から引き出します。陰嚢の頭皮を剥がした創傷の場合は、精巣を大腿部または恥骨上部の皮膚の下に一時的に置きます。開放創の場合は、広域スペクトルの抗生物質を処方する必要があります。
精索損傷や精巣断裂の場合、ほとんどの場合、再建手術は不可能です。そのため、特に両精巣が損傷している場合は、経過観察のアプローチが用いられます。陰嚢とその臓器への血液供給の特性、場合によっては側副血管の発達により、精索断裂後も損傷した精巣とその付属器の生存が確保される場合があるからです。陰嚢とその臓器の断裂は、回転機構の不注意な作業によって引き起こされる場合がほとんどです。このような損傷による精巣の損傷は、ほとんどの場合、完全に消失し、再建手術は不可能です。顕微手術が必要となるケースとしては、精神疾患患者による陰嚢と精巣の意図的な切断などが挙げられます。精巣に損傷がない場合は、損傷後数時間以内に顕微手術による血行再建術を試みることができます。
精巣脱臼の場合、他に重篤な外傷がなく、触診で精巣に異常が見られない場合、症状の改善と疼痛緩和のため、静脈麻酔が行われます。穏やかなマッサージ動作を用いて、精巣を陰嚢内に戻すよう努める必要があります。これが成功しない場合、または精巣の構造的完全性に疑問がある場合は、通常の再手術のために手術室に搬送し、精巣の完全性を回復させて陰嚢内へ移動させる必要があります。
したがって、精巣脱臼の場合、まず脱臼した精巣を閉鎖的に整復する手術が適応となり、それが効果がなければ開放的に再手術を行い、その間に精巣固定術、または（精巣が生存不能な場合は）精巣摘出術が行われます。両側脱臼の場合でも、精巣固定術は精子パラメータの悪化につながらないことが証明されています。
精巣外傷に対するすべての手術は、創傷ドレナージと包帯で終了し、陰嚢を挙上させます。閉鎖性外傷の最も深刻な合併症は、陰嚢の壊疽です。