精巣のねじれ

精巣捻転は、精巣の回転（精巣とその付属肢の間の襞）によって引き起こされる精索の病理学的捻転であり、これは精巣組織の障害または壊死をもたらす。

疫学

精巣捻転は、泌尿器科診療所の500人に1人の頻度で発生します。

人生の最初の10年間では、精巣捻転は症例の20％で、そして10年後と思春期前に - 50％で見られます。したがって、小児における急性精巣疾患の病因における主要な場所は、精巣捻転などの機械的要因によって占められている。

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原因 精巣のねじれ

精巣のねじれの誘発因子は、陰嚢の怪我や打撲、突然の動き、腹部の緊張であり、それが精巣を持ち上げる筋肉の反射収縮につながります。陰嚢の底部への睾丸の正常な付着の欠如 - 虫垂の睾丸への付着の期間中に起こる異常 - は、これら2つの実体の分離を伴う相互固定の違反を招く。精巣は、陰嚢内への遊走の侵害に関連する奇形（クリプトリキズム）の場合にはねじれやすい。

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病因

精巣は垂直軸を中心に回転します。精巣とともに精巣の回転が180°を超えると、血液循環が精巣内で乱され、多数の出血が起こり、精巣の静脈血栓症が起こり、精巣の膜の空洞に漿液性出血性浸出物が生じる。陰嚢の皮膚は浮腫性になります。

膣外、または超殻、精巣捻転はその膜と一緒に発生します。腹膜の膣突起に関連する精巣は中腹膜に位置し、その固定は壊れていません。この形態の精巣捻転の発生における決定的な役割は、その発生上の欠陥によってではなく、精索および周囲の組織の形態学的未熟性 - 精巣を持ち上げる筋肉の高浸透圧、それらの間の膜の癒着の脆さ、ほぼまっすぐな方向を有する短い鼠径管によって発揮される。

膣内または髄腔内の精巣捻転（膣内形態）は、それ自体の膣膜の腔に生じる。3歳以上、特に10〜16歳の子供に見られます。精巣のねじれは次のようにして起こる。精巣を上昇させる筋肉の収縮に伴い、それは周囲の殻とともに引き上げられて回転運動をする。管の形で精索を密接に覆っている膜の剛性と癒着の密度、そして鼠径管（年長の子供）は精巣が軸の周りを一回転することを許さないので、ある時点で回転は止まる。

精巣は、長い腸間膜を有し、そして結果として、腹膜の膣突起の腔内で高い移動性を有し、慣性により回転し続ける。それから筋肉繊維は弛緩します。陰嚢腔の上部に持ち上げられた精巣は、水平位置でその凸部に固定され保持される。精巣を上昇させる筋肉がさらに収縮すると、反転が続きます。腸間膜が長ければ長いほど、そして精巣を上昇させる筋肉の収縮力が大きければ大きいほど、そして精巣の質量が大きければ大きいほど、ねじれの程度はより顕著になります。

著者らは、この年齢での精巣の質量の不均衡な増加による思春期前および思春期の期間中の膣内ねじれの頻度の増加を説明している。これは、睾丸の膣内ねじれのメカニズムが他の要因と共に生殖器の不均衡において一定の役割を果たすことを示している。

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症状 精巣のねじれ

精巣症状の捻転は急性です。それらは、鼠径部に放射状に広がっている、陰嚢の対応する半分の睾丸の激しい痛みによって現れます。吐き気、嘔吐、虚脱状態を伴うことがあります。

精巣捻転の症状は、病気の期間と子供の年齢によって異なります。新生児では、精巣捻転は陰嚢の半分の痛みのない増加として最初の理学的検査の間に最も頻繁に見られます。多くの場合、陰嚢の皮膚の充血または白化、ならびに水疱疹が注目される。幼児は落ち着かず、叫び、胸に拒否します。年長の子供たちは、次のような精巣捻転症状を訴えます：  下腹部 および鼠径部の痛み。外鼠径輪または陰嚢の上部3分の1に痛みを伴う腫瘍様形成が見られる。将来的には、ねじれた睾丸が上がってしまい、さらに高くしようとすると痛みが増します（Prenの症状）。

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精巣捻転とその包虫症の合併症

陰嚢器官の急性疾患の予防、タイムリーな診断および治療の問題は非常に重要である。第一に、症例の77〜87.3％が20〜40歳の労働年齢の人々である。第二に、陰嚢臓器の急性疾患を経験したことのある患者の40〜80％において、精子形成上皮の萎縮が起こり、そしてその結果として不妊症が起こる  。精巣捻転の保存的治療は精巣萎縮で終了し、後に精巣または精巣上体の除去またはその萎縮のいずれかで機能する。

 てんかんを患った後の精巣の萎縮の原因  ：

• 病因学的因子の実質に対する直接的な損傷作用。
• 自己免疫攻撃性の発症を伴う血液精巣関門の違反。
• 虚血性壊死の発症

臨床的および形態学的研究は、陰嚢臓器のあらゆる形態の急性疾患において、多くの点で同一の過程が起こることを明らかにした。特徴的な臨床像および神経ジストロフィー組織の変化を示す。陰嚢の急性疾患は、繁殖で表現される精子形成の同一の侵害、射精体の微量元素組成の含有量の侵害、核および精子頭部の面積の減少、それらの中のDNAの含有量の減少を主に引き起こす。

この場合の虚血性壊死は、実質の浮腫、そのアルブミンの結果である。これはすべて、近年、陰嚢臓器の急性疾患の早期の外科的治療への傾向を正当化します。早期の外科的治療は、激しい痛み、精巣の反応性水疱症の発生、化膿性炎症および陰嚢臓器の破裂の疑い、精巣のねじれ、包虫炎およびその付属器のために適応される。

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フォーム

精巣捻転には2つの形態があります。

• 膣外精巣捻転（腹膜の膣突起の小葉の頭頂付着）は、1歳未満の子供に観察されます。
• 膣内精巣捻転 - 成人よりも小児でより頻繁に発生します。

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診断 精巣のねじれ

病歴を注意深く収集する必要があります。最近の陰嚢への外傷、排尿障害、血尿、尿道からの退院、性的活動および臨床症状発現からの経過時間などの要因に注意する必要があります。

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精巣捻転の臨床診断

腹腔・生殖器の検査や直腸検査を行う必要があります  。尿道からの排泄の有無、影響を受けた精巣の位置とその軸、反対側の嚢胞の有無、陰嚢の色の変化に注意を払う必要があります。

精巣は通常陰嚢の上端で触診され、これは精索の短縮と関連している。陰嚢の触診は少し痛みを伴う。時には捻転時に心耳が睾丸の前に位置します。ねじれによる精索が肥厚した。続いて、陰嚢の腫脹および充血が観察される。リンパドレナージが損なわれているため、二次性の水疱症があります。

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精巣捻転の臨床検査

感染を排除するには、尿検査をする必要があります。

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精巣捻転の機器診断

場合は  、ドップラー超音波 建築上の精巣および精巣上体が明確に見られている、経験豊富な医師は、睾丸への血流の有無に証明書を取得することができます。

超音波検査では、精巣捻転は、過形成領域と低形成領域の不規則な交代、陰嚢の膣組織の肥厚、浮腫性の高エコー形成性付属物、および少量の水腫を伴う実質画像の不均一性を特徴とする。初期段階では、グレースケールモードの変化は超音波検査では検出されないか、またはそれらは特異的ではありません（エコー密度の変化）。その後、構造の変化（心臓発作と出血）が記録されます。比較研究は、手術中に変化しないエコー密度を有する精巣は実行可能であるように見え、低エコー原性またはエコー原性が不均一である精巣は実行可能ではないことを示した。

他のすべての超音波検査の徴候（大きさ、血液供給および陰嚢皮膚の厚さ、反応性水疱症の存在）は予後的に重要ではない。組織（エネルギー）ドップラーマッピングの使用が必要です。この研究は、例えば不完全なねじれや自発的な解消など、最小限の変化を識別するために対称的に実行されるべきです。影響を受けた臓器では、血流が枯渇し、完全には検出されないことさえあります（炎症を伴うと血流が増加します）。自然にねじれがなくなると血流が反応的に増加し、以前の研究と比較して明らかに見えます。

膜の内容物（血液、滲出液）の性質を決定するために、ダイアファノスコピーと診断的穿刺を行います。

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差動診断

精巣捻転の鑑別診断は、精巣  炎 （精巣の炎症）、複雑な感染性耳下腺炎、およびアレルギー性血管浮腫で行われます。後者では、概して、陰嚢全体が拡大され、液体はその全ての層を透過し、薄くなった皮膚の下に水泡を形成する。

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処理 精巣のねじれ

精巣捻転の非薬物治療

2〜3％の患者では、病気の最初の数時間でねじれが解消されます。屋外の手動の分離をすることによって。

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精巣の外部手動による分離

患者は、睾丸の反転とは反対の方向に背中を下ろして寝かされる。右睾丸は時計回りに回転し、左睾丸は反対に回転していることを忘れないでください。精巣の巻き戻し方向を選択する際の便利なガイドは、陰嚢の正中線縫合です。陰嚢組織を有する精巣を握り、陰嚢皮膚の正中線縫合糸と反対の方向に１８０°回転させる。同時に精巣に軽いけん引力を発生させます。その後、下げて操作を数回繰り返します。

矯正が成功すると、精巣の痛みは消えるか、著しく減少します。それはより可動性になり、陰嚢の通常の位置を占める。１〜２分以内に保守的なデトリアが無効になった場合、操作は中止され、患者は手術を受ける。振り分けが早く実行され、子供が年上であるほど、操作の結果は良くなります。

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精巣捻転の外科的治療

超音波が実施できないか、またはその適用の結果が不明な場合は、外科的介入が必要です。

浮腫性陰嚢症候群では、睾丸は虚血に非常に敏感で、すぐに死亡する可能性があるため（6時間後に不可逆的変化が起こる）、緊急手術が必要です。

アクセスの選択は、ターンの形状と子供の年齢によって異なります。新生児や乳児では、膣外アクセスが使用されます、なぜならそれらは膣外捻転形態を有するからです。それ以上の年齢の子供たちと大人の間では、膣内の形が優勢です、したがって、陰嚢を介したアクセスがより便利です。

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精巣のねじれのための技術

すべての場合において、精巣は扁桃に曝され、これにより広範囲の切除が可能になり、反転の形状が決定される。精巣は創傷内に脱臼し、捻転を引き起こし、その生存能力を評価します。微小循環を改善し、精巣の保存を決定するために、ヘパリンナトリウムを含むプロカイン（ノボカイン）の０．２５〜０．５％溶液１０〜２０ｍｌを精索の領域に注入することが推奨される。この後15分以内に血行が改善しない場合は、精巣摘除術が必要です。血液循環を改善するために、等張塩化ナトリウム溶液を用いた熱圧縮を２０〜３０分間使用する。血行が回復すると、精巣は正常な色になります。

精巣は完全に壊死した状態でのみ除去されます。影響を受けた精巣の生存能力の問題を解決するのが難しい場合。や ユディン A.F. Sakhovskyは手術台で徹照精巣テストを使用することを勧めます。精巣の透過率は、その生存率を示します。半透明の症状がない場合、著者らは下極で精巣の精巣に切開をすることをお勧めします。この膜の血管からの出血は体の生存能力を示します。

壊死した精巣は、その血管新生を改善するための手段にもかかわらず、色を変えない。絞扼部位の下の血管の脈動は見られず、チュニカアルブグの血管は出血しない。保存された精巣は、精索の要素に張力をかけることなく、付属肢の下靱帯によって陰嚢中隔に２つまたは３つの縫合糸で縫合される。

急性てんかんの場合のようにドレナージチューブを創傷に挿入し、破壊的変化の重症度および炎症過程に応じて、2〜3日間、抗生物質による恒久的な洗浄を行う。

矯正後の精巣上体捻転を伴う精巣捻転の場合、上記の処置が行われる。萎縮した精巣を取り除き、生存可能な精巣を陰嚢まで縮小して固定する。

さらなる管理

術後の期間では、患者に増感剤、理学療法、損傷を受けた臓器の微小循環を正常化させる薬（毎日のノボカインによる精索の封鎖、ヘパリンナトリウムの筋肉内投与、レオポリグルシンなど）が処方されます。術後の血液検査障壁の透過性を減らすために、患者は6〜7日間アセチルサリチル酸（1日当たり0.3〜1.5g）を処方されます。

必要ならば、次の診療では、反対側からの予防的睾丸固定術を用いて将来の精巣捻転を予防することができる。

死んだ睾丸は疾患の長期的期間中に保存されるが、精子抗体は患者の体内に現れるが、精巣捻転は反対側の睾丸まで広がり、それが最終的に不妊につながることが証明されている。

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