筋萎縮性側索硬化症候群。

筋萎縮性側索硬化症（シャルコー病（ゲーリック病））は、医学的な「宣告」に相当する深刻な診断です。

近年、疾患の範囲が大幅に拡大し、臨床症状の中に疾患ではなく筋萎縮性側索硬化症症候群が認められる場合があるため、この診断は必ずしも容易ではありません。したがって、シャルコー病と筋萎縮性側索硬化症症候群を鑑別し、後者の病因を明らかにすることが最も重要な課題となります。

筋萎縮性側索硬化症は、原因不明の重篤な器質性疾患であり、上位および下位運動ニューロンの損傷を特徴とし、進行性の経過を経て最終的に死に至ります。

筋萎縮性側索硬化症の症状

この定義によれば、筋萎縮性側索硬化症の症状は、下位運動ニューロンの障害（筋力低下、萎縮、けいれん、線維束性収縮など）と皮質脊髄路の障害（感覚障害を伴わないものの、痙縮と異常反射を伴う腱反射の亢進）です。皮質延髄路が障害される場合もあり、脳幹レベルで既に存在する病態を悪化させる可能性があります。筋萎縮性側索硬化症は成人の疾患であり、16歳未満では発症しません。

筋萎縮性側索硬化症の初期段階における最も重要な臨床マーカーは、反射亢進（および線維束性収縮と痙攣）を伴う非対称性の進行性筋萎縮です。この疾患は、どの横紋筋からも発症する可能性があります。高位型（進行性仮性球麻痺）、球麻痺型（進行性球麻痺）、頸胸部型、腰仙部型があります。通常、発症後3～5年で呼吸筋の障害を伴い死亡に至ります。

筋萎縮性側索硬化症の最も一般的な症状は、症例の約 40% に発生し、通常は手から始まる片方の上肢の筋肉の進行性の筋力低下です(近位に位置する筋肉の発症は、この疾患のより好ましい変種を反映しています)。疾患の発症が手の筋肉の衰弱の出現に関連している場合、通常、母指球筋は内転 (内転) の衰弱と親指の反対の形で関与しています。これにより、親指と人差し指で物をつかむのが困難になり、細かい運動制御の侵害につながります。患者は小さな物を拾ったり、服を着たり (ボタン) するのが困難になります。利き手が影響を受けると、日常の家事活動だけでなく、書くことの進行性の困難が認められます。

典型的な経過では、同じ肢の他の筋肉の障害が徐々に進行し、下肢や延髄筋が侵される前に、反対側の腕へと広がります。顔面筋、口筋、舌筋、体幹筋（屈筋よりも伸筋の方が障害を受けやすい）、あるいは下肢から始まることもあります。この場合、新たな筋肉の障害が、病気が始まった筋肉に「追いつく」ことはありません。そのため、延髄型では平均余命が最も短くなります。患者は延髄障害により、歩行可能な状態で亡くなります（脚が麻痺するまで生きられないため）。比較的予後が良いのは腰仙部型です。

球麻痺型では、球麻痺と偽球麻痺の症状の組み合わせのいくつかのバリエーションがあり、主に構音障害と嚥下障害、そして呼吸障害として現れます。筋萎縮性側索硬化症のほぼすべての形態の特徴的な症状は、下顎反射の早期の増加です。固形食よりも液体を飲み込む際の嚥下障害がより多く見られますが、病気が進行するにつれて固形食の嚥下は困難になります。咀嚼筋の衰弱が起こり、軟口蓋が垂れ下がり、口腔内の舌は動かず萎縮します。構音障害、持続的な流涎、嚥下不能が観察されます。誤嚥性肺炎のリスクが高まります。また、ALSのすべての患者でけいれん（多くの場合全身性）が観察され、多くの場合、病気の最初の症状であることを覚えておくことも有用です。

疾患全体における萎縮は、明らかに選択的な特徴を示すのが特徴的です。腕では母指球筋、小指球筋、骨間筋、三角筋が、脚では足の背屈筋が、球筋では舌筋と軟口蓋筋が影響を受けます。

筋萎縮性側索硬化症において最も損傷を受けにくいのは外眼筋です。括約筋障害は、この疾患ではまれと考えられています。筋萎縮性側索硬化症のもう一つの興味深い特徴は、麻痺により長期間寝たきり（固定）となった患者であっても、床ずれが生じないことです。また、筋萎縮性側索硬化症では認知症がまれであることも知られています（一部のサブグループ、すなわち家族性型とグアム島におけるパーキンソン病・筋萎縮性側索硬化症・認知症複合型を除けば）。

上位および下位運動ニューロンが均一に侵される病型が報告されており、その場合、上位（「原発性側索硬化症」における錐体路症候群）または下位（前角症候群）運動ニューロンの損傷が優位となります。

臨床的検査の中で、電気神経筋図法は最も重要な診断的価値を有する。電気神経筋図法では、前角細胞の広範な損傷（臨床的に健常な筋であっても）が明らかになり、線維化、線維束性収縮、陽性波、運動単位の電位変化（振幅および持続時間の増大）、感覚神経線維に沿った興奮伝導速度の正常化が認められる。血漿中のCPK含量はわずかに増加することがある。

筋萎縮性側索硬化症の診断

筋萎縮性側索硬化症の診断基準（Swash M.、Leigh P 1992による）

筋萎縮性側索硬化症を診断するには、以下の条件を満たす必要があります。

• 下位運動ニューロン損傷の症状（臨床的に健常な筋肉におけるEMG確認を含む）
• 上位運動ニューロンの損傷の症状は進行性です。

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筋萎縮性側索硬化症の除外基準（陰性診断基準）

筋萎縮性側索硬化症と診断するには、以下の条件が満たされていなければなりません。

• 感覚障害
• 括約筋障害
• 視覚障害
• 栄養障害
• パーキンソン病
• アルツハイマー型認知症
• ALS 類似症候群。

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筋萎縮性側索硬化症の確認基準

筋萎縮性側索硬化症の診断は以下によって確認されます。

1 つ以上の領域での線維束性収縮、神経障害の EMG 徴候、運動線維と感覚線維の正常な伝導速度 (遠位運動潜時は増加する可能性があります)、伝導ブロックの欠如。

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筋萎縮性側索硬化症の診断カテゴリー

確定的筋萎縮性側索硬化症：身体の 3 つの領域で下位運動ニューロン症状と上位運動ニューロン症状が存在します。

筋萎縮性側索硬化症の疑い：下位運動ニューロン症状に加え、身体の 2 つの領域に上位運動ニューロン症状があり、下位運動ニューロン症状の前方に上位運動ニューロン症状がある。

筋萎縮性側索硬化症の可能性：1 つの身体部位における下位運動ニューロン症状と上位運動ニューロン症状、または 2 つまたは 3 つの身体部位における上位運動ニューロン症状（単肢性筋萎縮性側索硬化症（片肢における筋萎縮性側索硬化症の症状）、進行性球麻痺、および原発性側索硬化症など）。

筋萎縮性側索硬化症の疑い：進行性筋萎縮症などの2～3領域の下位運動ニューロン症状、またはその他の運動症状。

筋萎縮性側索硬化症の診断を明確にし、鑑別診断を行うために、患者に対して以下の検査が推奨されます。

• 血液検査（ESR、血液学的および生化学的血液検査）
• 胸部X線写真;
• 心電図;
• 甲状腺機能検査;
• 血液中のビタミン B12 および葉酸の濃度の測定。
• 血清クレアチンキナーゼ;
• 筋電図;
• 脳の MRI および必要に応じて脊髄の MRI。
• 腰椎穿刺。

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筋萎縮性側索硬化症に類似した症候群

1. 脊髄病変：
   1. 頸椎脊髄症。
   2. その他の脊髄症（放射線、エイズにおける空胞、電気外傷）。
   3. 腹側脊髄腫瘍。
   4. 脊髄空洞症（前角膜型）。
   5. 亜急性連合性脊髄変性症（ビタミン B12 欠乏症）。
   6. 家族性痙性対麻痺。
   7. 進行性脊髄筋萎縮症（球脊髄性およびその他の型）。
   8. ポリオ後症候群。
2. リンパ肉芽腫症および悪性リンパ腫。
3. GM2ガングリオシドーシス。
4. 重金属中毒（鉛、水銀）。
5. パラプロテイン血症における ALS 症候群。
6. クロイツフェルト・ヤコブ病。
7. 多巣性運動神経障害。
8. ライム病における軸索神経障害。
9. 内分泌障害。
10. 吸収不良症候群。
11. 良性の線維束性収縮。
12. 神経感染症。
13. 原発性側索硬化症。

脊髄病変

頸椎脊髄症は、他の神経学的症状の中でも、筋萎縮性側索硬化症（ALS）の典型的な症状をしばしば呈し、筋萎縮（通常は腕）、線維束性収縮、腱反射亢進、痙縮（通常は脚）などがみられます。脊椎原性頸椎脊髄症におけるALS症候群は、比較的良好な経過と予後を特徴としています。

診断は、頸椎脊髄症の他の神経学的症状（後柱感覚障害や、場合によっては膀胱機能障害を含む）を特定し、頸椎と脊髄の神経画像検査を行うことによって確定されます。

その他の脊髄症（放射線、HIV感染による空胞性脊髄症、電気外傷の結果）も、筋萎縮性側索硬化症と類似または同一の症候群として発現することがあります。

頸胸部レベルの脊髄腹側腫瘍は、特定の段階で、頸胸部型の筋萎縮性側索硬化症に類似した、純粋に運動症状のみを呈することがあります。そのため、上肢の痙性麻痺性萎縮および下肢の痙性麻痺を有する患者は、頸部および頸胸部レベルの脊髄の圧迫損傷を除外するために、必ず徹底的な検査を受ける必要があります。

脊髄のこのレベルにおける脊髄空洞症（特に前角型）は、同様の臨床像を呈することがあります。感覚障害の検出と神経画像検査は、診断において非常に重要です。

ビタミンB12または葉酸欠乏症を伴う亜急性脊髄変性症（索状脊髄症）は、通常、体細胞吸収不良症候群を背景に発症し、典型的には頸部および胸部の脊髄後柱および側柱の損傷症状として現れます。腱反射を欠く病的反射を伴う下部痙性対麻痺の存在により、この疾患は筋萎縮性側索硬化症との鑑別が必要となる場合があります。診断は、感覚障害（深部および浅部の知覚障害）、運動失調、場合によっては骨盤障害の存在、および身体疾患（貧血、胃炎、舌疾患など）の検出によって補助されます。診断において決定的に重要なのは、血中のビタミンB12と葉酸濃度の検査です。

ストランペル病の家族性痙性対麻痺（対麻痺）は、上位運動ニューロンの遺伝性疾患です。筋萎縮性側索硬化症には上位運動ニューロンの障害が主となる病型があるため、これらの鑑別診断が非常に重要となる場合があります。さらに、この疾患には稀な亜型（「遠位筋萎縮を伴う遺伝性痙性対麻痺」）があり、この場合はまず側方筋萎縮性硬化症を除外する必要があります。ストランペル病の家族歴と、より良好な経過が診断の助けとなります。

進行性脊髄性筋萎縮症

1. 球脊髄性X連鎖性ケネディ・ステファニー・チョーカゴシ筋萎縮症は、ほぼ男性にのみ認められ、発症は20～30歳代が最も多く、顔面（下半身）の線維束性収縮、四肢（腕から始まる）の筋萎縮性麻痺症候群、および軽度の球麻痺を呈します。家族歴、一時的な筋力低下、内分泌異常症候群（女性化乳房は症例の50%に認められる）が特徴的です。まれに振戦や痙攣がみられることもあります。経過は良性です（筋萎縮性側索硬化症と比較して）。
2. 小児進行性脊髄性筋萎縮症（ファジオ・ロンデ病）の球麻痺型は常染色体劣性遺伝性で、1～12歳で発症し、進行性の球麻痺を呈します。嚥下困難、激しい流涎、反復性呼吸器感染症、呼吸不全を伴います。全身の体重減少、腱反射の低下、顔面筋の筋力低下、眼筋麻痺などが現れる場合もあります。
3. 進行性脊髄筋萎縮症の他の形態（近位性、遠位性、肩甲腓骨性、眼咽頭性など）では、筋萎縮性側索硬化症との鑑別診断が必要になる場合もあります。筋萎縮性側索硬化症とは異なり、進行性脊髄筋萎縮症（PSA）のすべての形態は、下位運動ニューロンのみの損傷を特徴とします。いずれも進行性の筋萎縮と筋力低下を呈します。線維束性収縮は必ずしも認められません。感覚障害はありません。括約筋機能は正常です。筋萎縮性側索硬化症とは異なり、PSAは発症時からかなり対称的な筋萎縮を呈し、予後が著しく良好です。上位運動ニューロン損傷の症状（錐体路徴候）は認められません。診断には筋電図検査が極めて重要です。

ポリオ後症候群

ポリオ後に麻痺が残存する患者の約4分の1は、20～30年後に、以前に罹患した筋と罹患していなかった筋の両方において進行性の筋力低下と萎縮（ポリオ後症候群）を呈します。筋力低下は通常、非常にゆっくりと進行し、著しい程度には達しません。この症候群の性質は依然として不明です。このような症例では、筋萎縮性側索硬化症との鑑別診断が必要となる場合があります。上記の筋萎縮性側索硬化症の診断基準が適用されます。

リンパ肉芽腫症および悪性リンパ腫

これらの疾患は、下位運動ニューロン症という腫瘍随伴症候群を合併することがあり、筋萎縮性側索硬化症との鑑別は困難です（ただし、筋萎縮性側索硬化症の経過はより良好で、一部の患者では改善が見られます）。症状は、疼痛を伴わない亜急性進行性筋力低下、萎縮、線維束性収縮を伴う、下位運動ニューロン優位の障害が顕著です。筋力低下は通常非対称で、主に下肢に影響が出ます。神経に沿った興奮伝導を調べると、運動神経に沿った伝導ブロックという形で脱髄が認められます。筋力低下はリンパ腫に先行し、その逆も同様です。

GM2ガングリオシドーシス

成人におけるヘキソサミニダーゼA欠損症は、乳児でよく知られているテイ・サックス病とは現象学的に異なり、運動ニューロン疾患に類似した症状を呈することがあります。成人におけるヘキソサミニダーゼA欠損症の症状は非常に多型性があり、筋萎縮性側索硬化症と進行性脊髄性筋萎縮症の両方に類似することがあります。また、ヘキソサミニダーゼAおよびB欠損症（サンドホフ病）に基づく、密接に関連する遺伝子型も、運動ニューロン疾患に類似した症状を呈することがあります。成人におけるヘキソサミニダーゼA欠損症の主な症状は筋萎縮性側索硬化症症候群であると考えられますが、その臨床的特徴から、多系統変性症が原因であると推測されます。

重金属中毒（鉛と水銀）

これらの中毒（特に水銀）は現在では稀ですが、主に下位運動ニューロンに損傷を与える筋萎縮性側索硬化症の発症を引き起こす可能性があります。

パラプロテイン血症における筋萎縮性側索硬化症症候群

パラプロテイン血症は、血液中に免疫グロブリン群由来の病的タンパク質（パラプロテイン）が存在することを特徴とする異常タンパク血症の一種です。パラプロテイン血症には、多発性骨髄腫、ワルデンシュトレームマクログロブリン血症、骨硬化性骨髄腫（より一般的）、原発性アミロイドーシス、形質細胞腫、および原因不明のパラプロテイン血症が含まれます。これらの疾患における神経学的合併症の一部は、ミエリンまたは軸索成分に対する抗体の形成に基づいています。最も多くみられるのは多発神経障害（POEMS症候群を含む）で、小脳失調症やレイノー現象はそれほど一般的ではありませんが、1968年以降、筋力低下や線維束性収縮を伴う筋萎縮性側索硬化症（運動ニューロン障害）も定期的に報告されています。パラプロテイン血症は、古典的な ALS と、進行が遅い筋萎縮性側索硬化症の両方で報告されています (まれに、免疫抑制療法と血漿交換により、症状がいくらか改善されることもあります)。

クロイツフェルト・ヤコブ病

クロイツフェルト・ヤコブ病はプリオン病の一種で、典型的には50～60歳で発症し、亜慢性（通常1～2年）の経過をたどり、致死的な結果をもたらします。クロイツフェルト・ヤコブ病は、認知症、錐体外路症候群（無動性筋強直、ミオクローヌス、ジストニア、振戦）、小脳徴候、前角膜徴候、錐体路徴候の組み合わせを特徴とします。てんかん発作も頻繁に発生します。診断においては、脳脊髄液組成が正常であるにもかかわらず、認知症とミオクローヌス、そして典型的な脳波変化（最大振幅200μVの急性期三相性および多相性の活動、1秒あたり1.5～2回の頻度で発生）の組み合わせが重要な役割を果たします。

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多巣性運動神経障害

伝導ブロックを伴う多巣性運動神経障害は、主に男性に発症し、臨床的には四肢の進行性非対称性筋力低下を特徴とし、感覚障害はないか、あるいは最小限に抑えられます。筋力低下は通常（90％）末梢に発現し、脚よりも腕に顕著に現れます。筋力低下はしばしば非対称に分布し、橈骨神経（「手首が垂れ下がる」）、尺骨神経、正中神経といった個々の神経に「結びついて」います。萎縮はしばしば認められますが、初期段階では認められない場合もあります。線維束性収縮と痙攣は症例の約75％で観察され、時にミオキミアが認められます。約50％の症例では腱反射が減弱しますが、反射は正常のまま、あるいは増強することさえあるため、多巣性運動神経障害と筋萎縮性側索硬化症（ALS）を鑑別する必要があります。電気生理学的マーカーは、興奮伝導の多巣性部分ブロック（脱髄）の存在です。

ライム病における軸索神経障害

ライム病（ライムボレリア症）は、ダニに刺されて人体に侵入するスピロヘータによって引き起こされる多臓器感染症で、皮膚（環状遊走性紅斑）、神経系（無菌性髄膜炎、顔面神経障害（両側性が多い）、多発神経障害）、関節（再発性単関節炎および多発性関節炎）、心臓（心筋炎、房室ブロック、その他の不整脈）に最も多く発症します。ライム病の亜急性多発神経障害は、ギランバレー症候群（特に顔面両麻痺がある場合）との鑑別が必要な場合があります。しかし、ライム病の多発神経障害を呈する患者では、ほぼ常に脳脊髄液中に細胞増多が認められます。ボレリア症の患者の中には、主に運動性多発神経根炎を呈する患者もいますが、これは筋萎縮性側索硬化症（ALS）に類似した症状を伴う運動ニューロパチーに類似することがあります。脳脊髄液の検査は鑑別診断に役立ちます。

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内分泌障害

高インスリン血症に伴う低血糖は、国内外の文献に記載されている既知の内分泌障害の一つであり、筋萎縮性側索硬化症（ALS）の発症につながる可能性があります。内分泌障害のもう一つの形態である甲状腺中毒症は、ALSに類似する症状で、顕著な全身体重減少と、未治療の甲状腺中毒症でよく見られる対称性に高い腱反射（バビンスキー症状や線維束性収縮を伴う場合もあります）を呈します。副甲状腺機能亢進症は、ほとんどの場合、副甲状腺腺腫によって引き起こされ、カルシウム代謝障害（高カルシウム血症）およびリン代謝障害を引き起こします。神経系の合併症は、精神機能（記憶喪失、うつ病、まれに精神病）、または運動機能（まれに）に関係します。後者の場合、筋萎縮と筋力低下が時に発現し、通常は脚の近位部で顕著に現れ、舌の痛み、反射亢進、線維束性収縮を伴うことがよくあります。歩行障害も発現し、時にはアヒル歩きに似た歩行を呈します。筋萎縮を背景に反射が保持または亢進している場合、筋萎縮性側索硬化症（ALS）が疑われることがあります。さらに、実臨床では、糖尿病性「筋萎縮」の症例に遭遇することがあり、ALSとの鑑別診断が必要となります。内分泌疾患における運動障害の診断においては、内分泌疾患を認識し、筋萎縮性側索硬化症の診断基準（および除外基準）を適用することが重要です。

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吸収不良症候群

重篤な吸収不良は、ビタミンおよび電解質代謝の障害、貧血、様々な内分泌・代謝障害を伴い、時に脳症（通常は幹、小脳、その他の症状を伴う）や末梢神経系の損傷といった顕著な神経障害を引き起こすことがあります。重度の吸収不良の神経症状の中には、筋萎縮性側索硬化症に類似した症状群がまれに認められることがあります。

良性の線維束性収縮

筋電図上の脱神経徴候を伴わない線維束性攣縮のみでは、ALSの診断には不十分です。良性の線維束性攣縮は、運動器系への障害の徴候（筋力低下、萎縮、弛緩時間の変化、反射の変化、神経を介した興奮伝導速度の変化、感覚障害、筋酵素の正常）を伴わずに何年も持続します。何らかの理由で患者の体重が減少する場合、そのような症例ではALSが疑われることがあります。

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神経感染症

神経系の感染性病変（ポリオ（まれ）、ブルセラ症、流行性脳炎、ダニ媒介性脳炎、神経梅毒、HIV感染症、前述のライム病、「中国麻痺症候群」）には、錐体路症状や前角膜症状などのさまざまな神経症候群が伴う場合があり、病気の特定の段階ではALS症候群の疑いが生じることがあります。

原発性側索硬化症

原発性側索硬化症は、成人期および老年期に発症する極めて稀な疾患であり、偽性球麻痺および嚥下障害の前後に進行性の痙性四肢麻痺を呈する特徴を有し、皮質脊髄路と皮質延髄路の複合的な障害を反映しています。線維束性収縮、萎縮、感覚障害は認められません。筋電図および筋生検では、脱神経の兆候は認められません。原発性側索硬化症の患者には長期生存例が報告されていますが、ALSの特徴である急速な経過を辿る患者もいます。この疾患の最終的な病理学的分類は確立されていません。原発性側索硬化症はALSの重篤な亜型であり、疾患が上位運動ニューロンのみの障害に限定されているというのが、一般的な見解です。

文献には、放射線による神経系障害（運動ニューロン障害）、封入体を伴う筋炎、前角細胞の関与を伴う腫瘍随伴性脳脊髄炎、腕の遠位萎縮を伴う若年性脊髄性筋萎縮症、マシャド・ジョセフ病、多系統萎縮症、ハレルフォルデン・スパッツ病、一部のトンネル神経障害、頭蓋脊椎接合部異常などの疾患において、筋萎縮性側索硬化症に類似した症候群が個別に記述されている。