運動時の筋力低下（病的筋力低下）

筋疲労は、神経筋シナプスの損傷（免疫依存性筋無力症および筋無力症候群）だけでなく、慢性感染症、結核、敗血症、アジソン病、悪性疾患など、神経筋装置に直接的な損傷を及ぼさない一般的な内科疾患によっても引き起こされる可能性があります。筋力低下は通常、基礎疾患の特定の症状と併発するため、これらの症例では、一般的な臨床検査と身体診察が診断に最も重要です。

身体活動中の筋肉疲労の主な原因:

1. 重症筋無力症。
2. ランバート・イートン症候群。
3. 遺伝性（先天性）筋無力症候群。
4. 多発性筋炎。
5. 多発性硬化症（初期段階）。
6. AGDP（ギランバレー症候群）。
7. 内分泌障害。
8. ボツリヌス中毒。
9. グリコーゲン症（マッカードル病）。
10. カリウム代謝障害。
11. カルシウム代謝障害。
12. 精神障害（無力症およびうつ病）。
13. 慢性疲労症候群。
14. 原因不明の間欠性跛行。
15. 医原性筋無力症様症候群（薬剤誘発性）。

筋無力症

免疫依存性筋無力症（重症筋無力症）の患者の主な訴えは、運動中の筋力低下（病的な筋疲労）であることはよく知られています。発症時には、夜間の休息後の朝方には筋力低下は全く見られませんが、読書、会話、歩行、定型的な手作業、定型的な足の動作（例：タイプライターのタイピング、機械のペダル操作）など、様々な活動において筋力の低下が見られます。休息することで（少なくとも部分的には）筋力が回復します。筋力低下は夕方に最も顕著になります。

筋無力症が疑われる場合は、病的な筋疲労を検出するために簡単な臨床検査を実施する必要があります。患者は、影響を受ける動作を30～40回（またはそれ以下）連続して行うように指示されます。例えば、目を閉じたり開いたりする動作（眼性筋無力症の場合）、声を出して数を数える動作、仰向けに寝た状態で頭を上げる動作、指を握りこぶしにする動作など（全身性肢帯筋無力症の場合）。筋無力症の検査における指標筋は上腕三頭筋です。この検査中に筋力の低下（または声のかすれ）が認められた場合は、薬理学的検査を実施する必要があります。抗コリンエステラーゼ薬（プロゼリンなど）の筋肉内注射は、30秒～2分で筋力を回復させ、数分から30分程度持続します。回復期間が長いほど、筋無力症の典型性は低いため、診断検索を継続するための根拠となります。抗コリンエステラーゼ薬の重篤な副作用が患者に現れる可能性を念頭に置き、アトロピン注射を投与する準備をしておくことが必要である。

筋力低下の心因性を排除するために、生理食塩水の筋肉内注射を行うことが推奨されます。

末梢神経の電気刺激は、対応する筋肉の活動電位の減衰をもたらします。この効果は、抗コリンエステラーゼ薬またはシナプス後膜に作用する物質の作用によって逆転します。

筋無力症の診断には、さらなる検査が必要です。血液検査では、アセチルコリン受容体および骨格筋に対する抗体の有無を調べる必要があります。また、胸腺腫の有無や、適切な時期に退縮していない胸腺の持続的な機能の有無を判断するための検査も必要です。筋無力症による筋力低下は、甲状腺機能亢進症、全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、多発性筋炎、関節リウマチ、多発性硬化症の初期段階でも発生する可能性があります。

ランバート・イートン症候群

ランバート・イートン症候群は、腫瘍随伴症候群の一種であり、異常な筋疲労が筋無力性疲労に類似することがあります。しかし、観察される筋疲労には、筋無力症とランバート・イートン筋無力症候群を鑑別できる明確な特徴があります。筋力低下は、筋無力症の場合のように外眼筋や顔面筋から始まるのではなく、さらに、ランバート・イートン症候群ではこれらの筋肉が損傷を受けていないことが多いです。最も多く侵される筋肉は、骨盤筋または肩甲帯筋です。患者は運動中に筋力低下を訴えますが、臨床検査では、侵された筋肉を繰り返し収縮させると、筋力は最初は増加し、1分以上経過してから低下することが明らかになります。この現象は筋電図検査でも確認されており、活動電位の振幅は最初に増加し、その後減少します。薬理学的検査では、わずかな効果しか示されないか、陰性です。この症候群は男性に多く見られます。症例の70%は肺癌が原因です。

遺伝性（先天性）筋無力症候群

良性先天性ミオパチーの記述は文献に定期的に現れ、新生児期またはその直後に筋無力症の症状が観察されます。これらは進行性ではないミオパチーであり、症状は生涯にわたって安定しています。時にはわずかに進行することもあれば、退行する場合もあります（セントラルコア病、ネマリンミオパチー、尿細管性ミオパチーなど）。臨床像に基づいてこれらの疾患を鑑別することはほぼ不可能です（通常は「フロッピーベビー」と診断されます）。いずれかの病型に特徴的な電子顕微鏡像が明らかになります。

一方、真の先天性筋無力症候群が報告されており、それぞれがコリン作動性シナプスの固有の欠陥（シナプス前終末、シナプス後受容体の構造的特徴、アセチルコリンの動態異常など）によって区別されます。新生児期には、眼瞼下垂の進行、泣き声時の眼球運動障害および呼吸障害などの症状が認められます。その後、動眼筋の変動性麻痺や運動時の疲労がこれらの症状に加わります。場合によっては、筋無力症の症状が10代または20代になって初めて臨床的に顕著になることもあります（スローチャネル症候群）。すべての先天性筋無力症候群は常染色体劣性遺伝性です。

多発性筋炎

多発性筋炎は、対称性の近位筋の筋力低下、筋痛症候群、早期の嚥下障害が徐々に進行する症状として現れます。通常、血清CPK値の上昇、筋電図の変化（細動電位、陽性波、運動単位電位の持続時間の減少）、および赤沈値の上昇が認められます。筋力低下に加えて、運動時に疲労が生じることもあります。

多発性硬化症

多発性硬化症の初期段階では、運動中に疲労感を訴えることがあります。疲労の原因は未だ不明です。特徴的な知覚異常、視覚症状、錐体路症状、小脳症状といった症状が明らかになっており、中枢神経系の多巣性損傷を示唆しているため、診断に疑いの余地はありません。

AIDP（ギランバレー症候群）

ギラン・バレー症候群の急性炎症性脱髄性多発神経炎の初期段階では、軽度または亜臨床的な多発神経炎の症状を呈しながら、身体活動中の疲労感が増すことがあります。多発神経炎の典型的な臨床像が明らかになることで、診断上の疑問は解消されます。

内分泌障害

一部の内分泌障害では、臨床症状に筋無力症様症状がみられることがあります。甲状腺機能低下症（冷たく、青白く、乾燥した皮膚、欲求の欠如、便秘、舌の肥厚、嗄声、徐脈、筋肉の腫脹、アキレス反射の遅延などが特徴で、まれに知覚異常、運動失調、手根管症候群、こむら返りなどの他の神経症状を伴うことがあります）; 甲状腺機能亢進症（近位筋の筋力低下を特徴とし、しゃがんだ姿勢から起き上がるのが困難、発汗、頻脈、振戦、皮膚のほてり、暑さへの耐性低下、下痢などがみられますが、錐体路徴候などの神経症状はまれに認められます）; 副甲状腺機能低下症（筋力低下およびこむら返り、テタニー、頭痛、疲労、運動失調、発作、まれに幻覚および舞踏病様症状が認められます）;副甲状腺機能亢進症（筋萎縮を伴う真性ミオパチー、抑うつ、情緒不安定、易刺激性、錯乱、便秘を特徴とする）、クッシング病、下垂体機能低下症、糖尿病。これらの疾患はすべて、疲労感を訴える症状を特徴とし、時に顕著な重症度に達することがあります。アジソン病およびシモンズ病では、疲労感が主要な症状の一つとなります。

ボツリヌス中毒

ボツリヌス中毒は、ボツリヌス菌の毒素を含む食品を摂取することで起こる重篤な中毒です。ボツリヌス毒素は強力な毒で、シナプス前終末からのアセチルコリンの放出を阻害します。進行性の筋疲労と筋力低下が特徴的で、多くの場合、動眼筋（不完全または完全な外眼筋麻痺および内眼筋麻痺）と咽頭筋から始まり、続いて全身症状（複視、眼瞼下垂、構音障害、嚥下障害、四肢筋および呼吸筋の対称性筋力低下）が現れます。通常、瞳孔の散大と瞳孔反応の消失が観察されますが、意識障害は認められません。重症例では、呼吸筋の障害が観察されます。全般性コリン作動性伝達障害の症状が観察されることがあります：反応の乏しい瞳孔、口渇、腸麻痺（「麻痺性イレウス」）、そして時には徐脈。

実験用マウスに患者の血清または汚染された食物を与え、病気の兆候が見られれば、診断は確定します。

グリコーゲン症

あらゆる種類のグリコーゲン症、特にマッカードル病（筋ホスホリラーゼ機能不全）は、運動中の筋肉疲労を伴うことがあります。筋ホスホリラーゼ機能不全の特徴的な徴候は、若年者に運動中に現れる筋肉の痛みと緊張です。運動後、血中乳酸値は上昇しません。罹患筋に拘縮が生じ、筋電図上の反応が消失することがあります。筋生検ではグリコーゲン含有量の増加が明らかになります。

カリウム代謝障害

これらの疾患は、筋肉疲労に加えて、家族性低カリウム性周期性四肢麻痺、高カリウム性周期性四肢麻痺、および正常カリウム性周期性四肢麻痺という 3 つの発作性筋力低下症候群として現れることがあります。

周期性低カリウム血症性麻痺（発作性筋麻痺）

筋組織におけるカリウム代謝の阻害が、発作性低カリウム性麻痺を引き起こします。主な症状は、体幹と四肢の筋肉の周期的な麻痺で、数時間持続します。通常、顔面筋と横隔膜は影響を受けません。発作の多くは、特に原因なく夜間に発生します。運動は誘発因子となる場合があります。また、炭水化物を多く含む食品の摂取によっても発作が誘発されることがあります。

発作中は血漿カリウム濃度が劇的に低下し、2～1.7 mmol/lに達することもあります。また、「無症候性」筋電図（EMG）が記録されることもあります。これは、EMG上に自発運動や活動電位が認められないことを意味します。発作の強度が弱い場合、活動電位の振幅は小さく、持続時間も短くなります。

診断が不確かな場合は、患者に高用量のブドウ糖を経口投与し、さらに 20 単位のインスリンを皮下注射することで、診断目的で発作を誘発することができます。

周期性四肢麻痺の正常カリウム血症型も報告されている。

重度の低カリウム血症（2.5 mmol/l未満）は、疲労感だけでなく、著しい弛緩性四肢麻痺を引き起こす可能性があります。主な原因は、コーン症候群（アルドステロン産生副腎腫瘍）、腎不全、腸炎および重度の下痢、過剰な利尿薬投与、アルコール依存症、リチウム中毒、ミネラルコルチコイド作用、甲状腺中毒症などです。

重度の高カリウム血症（7mmol/L超）は、ギランバレー症候群に類似した、進行性で重度の四肢麻痺を引き起こす可能性があります。最も一般的な原因は、腎不全、副腎機能不全、横紋筋融解症、過剰な静脈内カリウム投与、アルドステロン拮抗薬の投与です。

カルシウム代謝障害

慢性低カルシウム血症（原発性または二次性副甲状腺機能低下症、腎疾患）は、筋肉疲労に加え、テタニー発作や顕著な筋力低下を引き起こすことがあります。乳児では、低カルシウム血症は発作、眼底浮腫、基底核石灰化を引き起こすこともあります。若年者では、白内障の存在は低カルシウム血症を除外する根拠となります。これらの症状が、筋肉疲労や筋力低下の訴えと併存する場合、低カルシウム血症の診断に役立つ可能性があります。

急性高カルシウム血症（副甲状腺腺腫における副甲状腺機能亢進症）は、疲労感（および急性精神病や重度の脳機能障害）の症状を引き起こす可能性があります。

精神障害

心因性疾患の症状としての無力症候群は、易刺激性、不安、緊張性頭痛、不眠症、自律神経失調症などの特徴的な随伴症状によって認識されます。

うつ病は、気分の落ち込みに加え、全身の倦怠感、疲労感、意欲や意欲の低下、睡眠障害（特に早朝覚醒が特徴的）といった症状として現れることがあります。潜在性うつ病では、客観的に確認された内臓疾患がないにもかかわらず、倦怠感、疲労感、様々な疼痛症候群、自律神経症状、身体症状が主症状となります。抗うつ薬は、潜在性うつ病の身体症状を悪化させる原因となります。

慢性疲労症候群

この症候群は20～40歳の女性に最も多く見られます。多くの患者は何らかのウイルス感染歴（「ウイルス感染後疲労症候群」）を有しており、その多くは伝染性単核球症またはエプスタイン・バー症候群（ウイルス）の形態をとっています。これらの患者の中には、潜在性免疫不全の症状や軽度の外傷性脳損傷の既往歴を有する人もいます。慢性疲労症候群の診断には、持続的な（少なくとも6か月）疲労と、微熱、頸部または腋窩リンパ節腫脹、筋痛症候群、頭痛、移動性関節痛、集中力低下、易刺激性、睡眠障害などの特徴的な症状が持続的または反復的に現れることが必要です。これらの患者はしばしば筋力低下を訴えます。神経学的状態は正常です。ほとんどの患者は、ある程度のうつ病または神経症性障害を示します。慢性疲労症候群の性質は完全には解明されていません。

尾状性間欠性跛行

尾状性間欠性跛行の症状は、脚の病的な筋肉疲労に似ている場合があります。

この病気では、患者は立っているときに一時的に脚の筋力が低下します。この病気は老齢期に多く見られます。歩行時の筋力低下は著しく増強し、時には患者が座らざるを得ないほどに悪化し、そうでなければ転倒してしまいます。最初の症状は常にふくらはぎの痛みで、続いて足のしびれが現れ、それが大腿部にまで広がることもあります。末梢血管の脈動は維持されるため、この病状は血管性間欠性跛行と区別することができます。血管性間欠性跛行とは異なり、原因性間欠性跛行では深部反射が低下することがあります。最初は筋力低下の発作時のみに低下しますが、その後徐々に低下するか消失します。同様に、病気の初期段階では、発作時に神経伝導が遅くなることがあり、その後、伝導速度と筋電図データの検査により、馬の尾の慢性病態が示されます。

レントゲン検査、特に腰椎の神経画像検査では、通常、脊柱管の狭窄が明らかになります。原因は、一般的に、脊椎の重度の変性疾患と椎間関節の関節症、および1つまたは複数の椎間板の突出が組み合わさったものです。レントゲン写真を臨床像に外挿することは常に注意が必要であり、脊柱管の狭窄がすべての症例で典型的な症状の発症の原因となるわけではありません。このような症状の存在自体が脊髄造影検査の理由となるはずです。脊髄造影検査は、脊柱の前弯と後弯の両方で実施する必要があります。画像では、少なくとも前弯では造影剤の通過障害が明らかになります。この疾患のメカニズムは複雑です。馬の尾の根元が直接圧迫され、根動脈の血行が阻害されます。

医原性筋無力症様症候群

筋肉疲労の増加は、d-ペニシラミン、降圧剤（特にβ遮断薬）、カルシウムチャネル遮断薬、一部の抗生物質（ネオマイシン、ゲンタマイシン、カナマイシン、ストレプトマイシン、コリスチン、ポリミキシン）、グルココルチコイド、一部の鎮痛剤、筋弛緩剤、抗けいれん剤、抗不安薬、抗うつ薬、神経遮断薬などの薬剤によって引き起こされることがあります。多発性硬化症の治療におけるβインターフェロンは、疲労の増加につながることがあります。

ALS 患者では筋無力症のような症状が時々見られます。多くの動物毒 (コブラ、ガラガラヘビ、クロゴケグモ、サソリの毒) には神経筋伝達を阻害する神経毒が含まれています (中毒の状態は筋無力症の危機に似ている場合があります)。

病的な筋疲労の診断研究

1. 一般血液検査および生化学血液検査。
2. 尿分析および培養;
3. ワッサーマン反応;
4. ECG（40歳以上の患者の場合）
5. 胸部X線および腹部X線;
6. 電解質;
7. 二酸化炭素;
8. 36 時間の絶食（低血糖）
9. 甲状腺機能検査;
10. 17-ケトステロイドおよび17-オキシコルチコステロイドの毎日の尿検査。
11. 毎日の尿アルドステロン検査。
12. 血漿中のレニン;
13. 肝機能検査;
14. カルシウム、リン、アルカリホスファターゼ。
15. 頭蓋骨および管状骨（転移性癌）
16. リンパ節生検;
17. 動脈血ガス;
18. 腹部臓器のCTスキャン。
19. 脊椎のCTスキャン
20. 脳のCTまたはMRI
21. 筋電図;
22. 筋生検;
23. うつ病、性格特性の心理測定評価。
24. セラピスト、内分泌科医、精神科医との相談。

筋無力症の診断を確定するために、プロセリン試験を実施します。まず筋に負荷をかけ、筋力低下を誘発した後、0.05%プロセリン溶液2mLを皮下注射し、40分間注射効果を観察します。プラセボ効果を除外するために、生理食塩水の予備皮下注射が推奨されます。

アセチルコリン受容体および横紋筋に対する抗体の検査、縦隔の CT 検査（胸腺腫を除外するため）が適応となります。

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