結核および慢性非特異的肺疾患

肺結核専門医と呼吸器専門医は、日常の臨床業務において、慢性非特異性肺疾患（CNLD）と結核の関係という問題にしばしば直面します。肺結核患者におけるCNLDの頻度は12～15%から90%の範囲で、破壊性結核および慢性結核では頻度が増加する傾向があります。本章では、気管支喘息と慢性閉塞性肺疾患という2つの疾患と、呼吸器結核の合併症について考察します。

結核はしばしば慢性結核と合併し（パラ結核性経過）、1人の患者に2つの疾患が同時に発生することもあります（メタ結核性経過）。慢性結核は、結核の残存病変を背景に、結核の結果として発症することもあります（結核後経過）。慢性結核は、閉塞性疾患の発症に寄与または悪化させ、粘液繊毛クリアランスの障害を悪化させ、拡散を促します。全身性グルココルチコイドの使用は、結核の発症または増悪につながる可能性があります。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、完全には可逆的ではない気道閉塞を特徴とする、予防・治療可能な疾患です。この気道閉塞は通常進行性で、有害な粒子やガス（主にタバコの煙）への曝露に対する肺の異常な炎症反応が原因です。COPDは肺に影響を及ぼすだけでなく、全身の重大な機能障害も引き起こします。

COPD患者における結核の経過は好ましくありません。まず、痰中の非結核性微生物叢の存在と抗生物質耐性を検査し、さらに外呼吸機能（スパイログラムおよびフローボリューム曲線）を判定し、気管支閉塞症候群の可逆性を評価する必要があります（閉塞がある場合の気管支拡張薬の試験吸入）。COPD患者のほとんどは喫煙者です。タバコの煙はヒトだけでなく結核菌にも影響を及ぼし、一方では抗生物質耐性菌の形成を伴う変異の症例を増加させ、他方では結核菌の代謝と増殖傾向を活性化し、感受性菌株に対する治療効果を高めることが知られています。加齢とともに、COPDを合併する肺結核の患者数は増加します。

COPD は、臨床症状とスパイログラムパラメータに基づいて、重症度に応じて 4 つの段階に分けられます。

結核による慢性非特異的肺疾患の治療

安定した中等症から重症のCOPDに対する基本治療は、短時間作用型（臭化イプラトロピウム）および長時間作用型（臭化チオトロピウム）抗コリン薬です。β2アドレナリン作動薬との固定配合（臭化イプラトロピウムとフェノテロール、臭化イプラトロピウムとサルブタモール）も使用できます。投与形態（定量噴霧_式吸入器、ドライパウダー吸入器、またはネブライザー）は、薬剤の入手状況、患者の能力、および個々の忍容性に基づいて医師が選択します。これらの薬剤の有効性は、気管支閉塞症候群を伴う呼吸器結核患者において実証されています。吸入グルココルチコイド（IGCS）は、検査結果が陽性の場合のみ使用してください（治療前後のスパイロメトリーによる管理下でのIGCS検査）。 FEV1が12～15%増加し_（かつ200 ml以上）、ICSまたはICSと長時間作用型β2_{アドレナリン}作動薬（ブデソニドとフォルモテロール、フルチカゾンとサルメテロール）の固定配合剤の使用が推奨されます。徐放性テオフィリンが最適な薬剤ですが、副作用の可能性が高いため、吸入薬が優先されます。テオフィリンの代謝はリファマイシンによって阻害されます。COPDの2週間の試験療法として推奨される全身性グルココルチコイドは、結核の場合、本格的な複合病因療法を背景にしてのみ慎重に使用されます。粘液溶解薬および粘液調節薬（アンブロキソール、アセチルシステイン）は、分離困難な痰がある場合にのみ処方されます。

COPDの増悪時には、短時間作用型β2_{アドレナリン}作動薬または併用薬（スペーサー付き定量噴霧式エアロゾル吸入器またはネブライザー）が使用されます。全身性ステロイドの短期投与（例えば、プレドニゾロン30mg/日を14日間経口投与）は、複合治療を十分に受け、コルチコステロイド療法の禁忌がない患者にのみ投与されます。重症例では、非侵襲性機械的人工呼吸器、集中治療室への患者の移送、および低流量酸素療法の使用が推奨されます。

抗菌療法は、細菌感染の兆候（痰の量の増加、痰の色の変化（黄色または緑色）、発熱の出現または増加）が認められるCOPD患者に処方されます。選択すべき薬剤は、β-ラクタマーゼ阻害剤を含むアミノペニシリン、新規マクロライド系薬剤（アジスロマイシン、クラリスロマイシン）、呼吸器系フルオロキノロン系薬剤（レボフロキサシン、モキシフロキサシン、ゲミフロキサシン）です。多くのフルオロキノロン系薬剤は結核菌（Mycobacterium tuberculosis）に有効であり、耐性結核の治療レジメンに含めることができることに留意する必要があります。

気管支喘息は、気道の多くの細胞や細胞要素が関与する慢性炎症性疾患です。慢性炎症は気管支の過敏性と関連しており、特に夜間や早朝に、喘鳴、息切れ、胸の詰まり、咳を繰り返し生じます。通常、気管支喘息は広範囲にわたりますが、その程度は様々です。気流閉塞は、多くの場合、自然に、あるいは治療によって回復します。喘息患者は、薬剤に対するアレルギー反応を起こしやすい傾向があります。

連邦プロトコルによれば、気管支喘息には重症度が 4 段階あります。

ステップ 1 - 「要求に応じた薬剤」

短期的な日中の症状が時々（日中に週2回以下）現れる患者。夜間の症状は見られない。

• 症状緩和のための速効性吸入β2_{アドレナリン}作動薬（日中、週2回未満）。
• 症状がより頻繁に発生したり、症状の重症度が定期的に増加したりする場合は、定期的な継続治療（ステップ 2 以上）が必要になります。

ステップ2. 継続療法+治療の薬剤の1つ

• あらゆる年齢での初期慢性治療としての低用量 ICS。
• 患者が ICS を使用できない、または使用を望まない場合の、ロイコトリエン拮抗薬による代替の継続的療法。

ステップ 3. 継続的な治療のための 1 つまたは 2 つの薬剤 + 「オンデマンド」の薬剤。

• 成人の場合 - 低用量のICSと長時間作用型吸入β2アドレナリン作動薬を1つの吸入器（フルチカゾン＋サルメテロールまたはブデソニド＋フォルモテロール）または別々の吸入器で併用_する。
• 長時間作用型吸入β2_{アドレナリン}作動薬（サルメテロールまたはフォルモテロール）は単独療法として使用しないでください。
• 小児の場合 - ICS の投与量を平均まで増やします。

追加レベル 3 - 大人向けのオプション。

• ICS の投与量を中程度に増やします。
• 低用量の ICS をロイコトリエン拮抗薬と組み合わせて使用します。
• 低用量徐放性テオフィリン。

ステップ 4. 継続的な治療のための 2 種類（常時）以上の薬剤 + 「オンデマンド」薬剤。

• 中用量または高用量の ICS を長時間作用型吸入 β2 アドレナリン作動薬と組み合わせて使用し_ます。
• ロイコトリエン拮抗薬と組み合わせた中用量または高用量の ICS。
• 中用量または高用量の ICS に加えて低用量の徐放性テオフィリンを、長時間作用型吸入 β ₂アドレナリン作動薬と組み合わせて使用します。

ステップ 5. 継続的治療 + オンデマンド治療のための追加薬剤。

• 慢性治療において経口グルココルチコイドを他の薬剤に追加すると効果があるかもしれませんが、重大な副作用が起こる可能性があります。
• 継続治療の他の薬剤に抗 IgE 療法を追加すると、コントロールが達成されない場合にアトピー性気管支喘息のコントロールが改善されます。

結核患者の気管支喘息の治療は、同様の原則に従って行われますが、いくつかの特徴を考慮する必要があります。全身性グルココルチコイドおよびICSの投与は、抗結核薬の適切な投与と併用する必要があります。抗結核薬（特にリファンピシン）を服用している場合、テオフィリン製剤のクリアランスが低下し、半減期が長くなるため、特に高齢患者ではテオフィリン系薬剤の投与量を減らす必要があります。