乾性壊疽

不十分な血液供給に関連する局所的な組織の死滅または壊死は、乾性壊疽として定義される状態を引き起こし、そのほとんどは下肢の乾性壊疽である。[ 1 ]

疫学

CDC（米国疾病予防管理センター）によると、虚血性壊疽/乾性壊疽は末梢動脈疾患が進行した患者に最も多く見られ、50歳以上のアメリカ人の1％、70歳以上の人の2.5％に発症します。

糖尿病患者の足の乾性壊疽および湿性壊疽は、80%以上の症例で足の一部の切断に至ります。例えば、ポーランドでは2010年から2019年にかけて、糖尿病患者の年間切断件数が1.5倍の約7,800件に増加しました。

原因 乾燥壊疽

虚血性壊疽／乾性壊疽の主な原因は、末梢血管の閉塞と血行不良により軟部組織が酸素不足に陥る血管疾患です。専門医は、慢性末梢動脈疾患を以下のように分類しています。

• 下肢血管アテローム性動脈硬化症;
• 糖尿病性血管症;
• 血栓炎、閉塞性動脈内膜炎、バージャー病などの下肢閉塞性疾患。
• 結節性多発動脈炎の形態をとる全身性血管炎;
• 剥離した血栓によって末梢小血管が閉塞する血栓塞栓症。

また、足の指、かかと、手の指の乾いた壊疽は、3〜4度の凍傷の結果である可能性があります。

乾性壊疽の他に、湿性壊疽やガス壊疽などの種類があり、その発症は主に感染した傷口に関連しています。[ 2 ]

脚の壊疽も参照

危険因子

乾性壊疽の発生リスクが最も高いのは、糖尿病と脚の血管に影響を与える動脈硬化症です。糖尿病患者では、高血糖（高血糖）によって血管が損傷し、下肢への血流が遅くなったり、閉塞したりします。動脈硬化症における乾性壊疽は、コレステロールの沈着によって血管内腔が狭くなり、末梢血行が悪化することで引き起こされます。

その他の危険因子には、閉塞性血栓炎（小・中サイズの血管に血栓が形成され、進行性虚血が起こる）につながる喫煙や、脚の血行を悪くすることが多い肥満などがあります。

病因

ガス壊疽や湿性壊疽では、細菌感染の作用により炎症過程が急速に進行することで組織死のメカニズムが引き起こされますが、乾性壊疽の病因は異なります。

乾性壊疽とその壊死は虚血性の原因であり、局所的な血液循環の停止と組織の低酸素状態（酸素欠乏）を伴います。酸素欠乏した組織の破壊は、損傷細胞のタンパク質分解（タンパク質の切断）ではなく、タンパク質と組織リソソーム酵素の不可逆的な変性によって起こります。つまり、乾性壊疽における壊死組織は、軟部組織の局所的な脱水と、その細胞を構成するタンパク質分子の凝固の結果です。

足や指の局所的な血液循環が遮断され、血液による酸素供給がないため、病原細菌は生存できず、それらによって引き起こされる腐敗は起こりません。このため、乾性壊疽はほとんどの場合無菌性です。また、壊死組織の腐敗とその毒性物質の吸収が実質的に見られないことから、乾性壊疽では中毒は原則として認められません。

症状 乾燥壊疽

虚血性壊疽では、最初の兆候として局所的な激しい痛みが現れることがあります。さらに、乾性壊疽の初期段階では、患部が青白く、皮膚が冷たく、しびれを感じます。

時間が経つにつれて、皮膚は赤くなり、青白くなり、壊死の代わりに縮んで縮み、皮下組織の量が大幅に減少します。

この場合、壊疽の領域はゆっくりと広がり、緑褐色または黒色のかさぶたに覆われます。吻合部を通して血液がまだ流れている領域に達すると、損傷した組織と健康な組織の間に境界線が形成されます。これが乾性壊疽の境界線です。

さらに、手足は感覚を失いますが、損傷した組織の末梢神経末端がすぐには死滅しないため、乾性壊疽の痛みはより長引く可能性があります。

後期には、死んだ組織が剥がれ落ち、乾性壊疽の中に治癒しない潰瘍が発生する可能性があり、影響を受けた組織が除去されない場合は、最終的にはいわゆる自動切断の結果として、生存可能な組織から生存不可能な組織が自然に拒絶されることがあります。[ 3 ]

糖尿病における乾性壊疽も同じように発症し、症状が現れます。詳細については、「糖尿病における足指の乾性壊疽と湿性壊疽」という出版物をご覧ください。

合併症とその結果

虚血性壊疽/乾性壊疽は治療しないと進行し、悪影響を引き起こす可能性がありますが、この病状の他のタイプほど生命を脅かすものではありません。

主な合併症は乾性壊疽の変化に関係しており、主な疑問（医師は肯定的に答えます）は、乾性壊疽が湿性壊疽に変化する可能性があるかどうかです。実際、壊死領域が損傷し、細菌汚染、つまり感染が発生すると、そのような合併症が発生する可能性があります。

乾性壊疽における敗血症は、湿性壊疽に変化する途中の感染の場合にのみ発生する可能性があります。

診断 乾燥壊疽

乾性壊疽はどのように診断されますか？病歴聴取と患部の身体検査を実施し、検査データと組織状態の説明を文書化して、乾性壊疽の局所的な状態を判断します。

臨床検査には、血液検査（一般、生化学、血糖値、コレステロール値、C反応性タンパク質、凝固因子、ダイマーD）が含まれます。

機器診断も行われており、血管造影検査や血管超音波検査、放射性同位元素シンチグラフィー、レーザードップラー血流測定法、超音波ドップラー血圧測定法（四肢の血管の血流状態を調べる）などがあります。[ 4 ]

差動診断

鑑別診断では、他の種類の壊疽、壊疽性膿皮症、コンパートメント症候群を除外します。

処理 乾燥壊疽

壊疽によって損傷した組織は救うことはできません。しかし、治療によって合併症を予防し、患者の症状を緩和できるはずです。

患者の生活の質を向上させるためには、早期の外科的介入（乾性壊疽に対する手術）を選択する必要があります。

乾性壊疽の手術の適応（その種類と量）は、壊死巣周囲の生存組織の血流と灌流の状態、血管の閉塞または血栓の存在、皮膚の灌流圧と血管抵抗のレベルによって異なります。

手足の末端部の主な血流が維持されれば、切断せずに壊死組織切除術、すなわち壊死組織をすべて切除し、その後再建手術（皮膚移植）を行ってバイパス手術または血管形成術（バルーンステント留置術）で血流を回復させるという治療が可能です。

しかし、広範囲かつ深部にまで及ぶ壊死が進行し、血流回復が不可能で、四肢の不可逆的な虚血を伴う場合は、乾性壊疽による切断は避けられません。切断レベルは診察と臨床所見に基づいて決定され、壊疽の範囲を最小限に抑え、治癒を促進するために、患肢の血行再建と再灌流が事前に必要となる場合があります。

出版物における外科的治療技術の詳細については、足の壊疽を参照してください。

高圧酸素療法セッション。血液中の酸素濃度を高め、治癒を早めます。

乾性壊疽には、残存する生存組織への感染を防ぐため抗生物質（シプロフロキサシン、アモキシシリン、ドキシサイクリン、メロペネム、バンコマイシン）が使用されることがあります。また、鎮痛剤、抗凝固剤（ヘパリン、フェニンジオン）、抗凝集剤（アスピリン、クロピドグレル、ペントキシフィリン）が使用されることがあります。[ 5 ]

防止

乾性壊疽は、糖尿病や末梢動脈疾患が適切にコントロールされていない場合に末端肢に発生することが多いため、予防策としては血糖値の正常化とコレステロール値のコントロールに重点を置く必要があります。

また、喫煙をやめ、余分な体重を減らす必要があります。[ 6 ]

予測

虚血性壊疽／乾性壊疽の予後は、壊死の程度、根本原因、そして適切な治療法によって左右されます。壊死組織切除による組織の損失がごくわずかであれば、四肢機能の喪失は最小限に抑えられ、患者は回復します。