鎮痛剤

プロメドール（塩酸トリメペリジン）。プロメドールはモルヒネの合成代替薬として知られており、顕著な鎮痛効果を有します。プロメドールの作用による疼痛感受性の低下は、皮下投与後10～15分で現れます。鎮痛効果の持続時間は3～4時間です。分娩中のプロメドールの最大許容単回投与量は、皮下または筋肉内投与で40mg（2%溶液 - 2ml）です。神経遮断薬と併用すると、プロメドールの効果は増強されます。

数多くの臨床データおよび実験データによると、プロメドールは子宮収縮を促進することが示されています。子宮平滑筋に対するプロメドールの刺激作用は実験で確立されており、鎮痛と陣痛促進を同時に目的とした使用が推奨されています。また、プロメドールには顕著な鎮痙作用と陣痛促進作用が認められています。

エストシンは合成鎮痛剤であり、コリン溶解作用と鎮痙作用に加え、顕著な鎮痛効果も有します。投与方法（経口、筋肉内、静脈内）に関わらず、鎮痛効果は速やかに発現しますが、鎮痛効果の持続時間は1時間を超えません。

エストシンの鎮痛効果はプロメドールの約3倍劣りますが、毒性はプロメドールよりも低いです。エストシンは呼吸抑制作用が少なく、迷走神経の緊張を高めません。また、中等度の抗痙攣作用および抗コリン作用を有し、腸管および気管支の痙攣を軽減します。便秘を引き起こしません。産科診療では、20mgの用量で内服されます。

ペンタゾシン（レクシール、フォルトラル）は中枢鎮痛作用を有し、その強さは麻薬の作用にほぼ匹敵しますが、呼吸中枢の抑制やその他の副作用、依存性、中毒性を引き起こしません。鎮痛効果は筋肉内投与後15〜30分で現れ、約3時間持続します。レクシールは、消化管、排泄器官、交感神経副腎系の運動機能に影響を与えず、中程度の短期心臓刺激作用を引き起こします。催奇形性作用は報告されていませんが、妊娠初期にこの薬を投与することは推奨されません。0.03g（30mg）の用量で投与され、重度の痛みの場合は0.045g（45mg）を筋肉内または静脈内に投与します。

フェンタニルはピペリジンの誘導体ですが、その鎮痛効果はモルヒネの200倍、プロメドールの500倍です。呼吸中枢に対して顕著な降圧作用を有します。

フェンタニルは、いくつかのアドレナリン構造を選択的に遮断するため、投与後、カテコールアミンに対する反応が低下します。フェンタニルは、母体体重1kgあたり0.001～0.003mg（薬剤量0.1～0.2mg、2～4ml）の用量で使用されます。

ジピドロール。 1961年にヤンセン社の研究所で合成されました。薬理学的実験に基づき、ジピドロールの鎮痛作用はモルヒネの2倍、ペチジン（プロメドール）の5倍であることが確認されています。

ジピドロールの毒性は極めて低く、亜急性毒性および慢性毒性は示しません。ジピドロールの治療域は、モルヒネの1.5倍、ペチジン（プロメドール）の3倍です。本剤は、肝臓、腎臓、心血管系の機能に悪影響を及ぼさず、電解質バランス、体温調節、交感神経・副腎系の状態にも変化を与えません。

ジピドロールを静脈内投与した場合、効果はすぐには現れませんが、筋肉内、皮下、さらには経口投与した場合は8分後に効果が現れます。最大の効果は30分後に現れ、3～5時間持続します。0.5%の症例で吐き気が起こりますが、嘔吐は認められませんでした。信頼できる解毒剤はナロルフィンです。

ジピドロールとセドキセンの併用による鎮痛作用は相乗効果を増強します。併用による鎮痛効果は、ジピドロールとセドキセンを同用量でそれぞれ単独で使用した場合の鎮痛効果の合計を上回ります。ジピドロールとセドキセンの併用により、神経栄養保護効果は25～29%増加し、呼吸抑制は有意に軽減されます。

現代の麻酔ケアの基盤は、身体機能の標的調節のための条件を作り出す複合鎮痛です。研究によると、鎮痛の問題は、病態生理学的および生化学的変化の標的是正へとますます発展しています。

ジピドロールは通常、筋肉内および皮下投与されます。呼吸抑制のリスクがあるため、静脈内投与は推奨されません。痛みの強さ、年齢、および女性の全身状態を考慮して、以下の用量が使用されます：女性の体重1kgあたり0.1～0.25mg、平均7.5～22.5mg（薬剤1～3mL）。

他のモルヒネ類似物質と同様に、ジピドロールは呼吸中枢を抑制します。治療用量で筋肉内投与した場合、呼吸抑制は極めて軽微です。通常、例外的なケースとして、過剰摂取または患者の過敏症の場合にのみ発生します。呼吸抑制は、特異的な解毒剤であるナロキソン（ナロルフィン）5～10mgを静脈内投与することで速やかに治まります。この解毒剤は筋肉内または皮下投与できますが、その場合、効果発現はより緩やかになります。禁忌はモルヒネおよびその誘導体と同じです。

ケタミン。この薬剤は、10 ml および 2 ml のバイアルに入った安定化溶液として提供されており、それぞれ 1 ml の 5% 溶液に 50 mg および 10 mg の薬剤が含まれています。

ケタミン（カリプソル、ケタラール）は毒性の低い薬物であり、20 倍以上の過剰摂取の場合にのみ急性毒性作用が発生し、局所的な組織炎症を引き起こしません。

この薬剤は強力な麻酔薬です。この薬剤の使用により、腹部外科手術に十分な深い体性鎮痛効果が得られ、追加の麻酔薬を使用することなく手術介入を行うことができます。麻酔中の患者の特定の状態は選択的「解離性」麻酔と呼ばれ、患者は眠っているというよりは「スイッチが切れた」ように感じられます。軽微な外科的介入には、麻薬濃度以下のケタミン（0.5～1.0 mg/kg）の点滴静脈内投与が推奨されます。この場合、多くの場合、患者の意識を失わせることなく手術麻酔を達成できます。標準用量のケタミン（1.0～3.0 mg/kg）の使用により、術後の残留鎮痛効果が維持され、投与薬剤の量を完全に減らすか、2時間で投与することができます。

ケタミンの使用には、術後早期の幻覚や興奮の出現、吐き気や嘔吐、痙攣、調節障害、空間識失調など、いくつかの副作用があることに注意する必要があります。一般的に、これらの現象は、ケタミンを「純粋」な形で使用した場合に15～20%の症例で発生します。これらの現象は通常短時間（数分、まれに数十分）で、重症度が顕著になることは稀であり、ほとんどの場合、特別な治療を処方する必要はありません。ベンゾジアゼピン系薬剤と中枢神経遮断薬を前投薬に導入することで、このような合併症の発生数をほぼゼロにまで減らすことができます。ジアゼパム（例えば、短期手術の場合は5～10mg、長期手術の場合は10～20mg）またはドロペリドール（2.5～7.5mg）を手術前および／または手術中に投与することで、「覚醒反応」はほぼ確実に排除されます。これらの反応の発生は、感覚求心性の流れを制限することによって、つまり覚醒段階で目を閉じて、患者との早すぎる個人的な接触を避け、患者に話しかけたり触れたりすることによって、大部分を防ぐことができます。また、ケタミンと吸入麻薬物質を併用しても、これらの反応は発生しません。

ケタミンは体内のほぼ全ての組織に迅速かつ均一に浸透し、血漿中濃度は平均10分で半減します。組織における薬物の半減期は15分です。ケタミンは速やかに不活性化し、体内の脂肪組織への蓄積量が少ないため、蓄積性は発現しません。

ケタミンは肝臓で最も激しく代謝されます。分解産物は主に尿中に排泄されますが、他の排泄経路も考えられます。この薬剤は静脈内または筋肉内投与が推奨されています。静脈内投与の場合、初回投与量は体重1kgあたり1～3mgで、麻酔性睡眠は平均30秒以内に発現します。静脈内投与の場合、通常2mg/kgで8～15分間の麻酔効果が得られます。筋肉内投与の場合、初回投与量は体重1kgあたり4～8mgで、手術麻酔は3～7分以内に発現し、12～25分間持続します。

麻酔導入は速やかに行われ、原則として興奮を伴いません。まれに、四肢の短期的で弱い振戦や顔面筋の緊張性収縮が観察されることがあります。麻酔は、手術後10～15分ごとに1～3 mg / kgのケタミンを反復静脈内投与するか、0.1～0.3 mg /（kg-分）の注入速度でケタミンを点滴静脈内投与することで維持されます。ケタミンは他の麻酔薬との併用効果が高く、麻薬性鎮痛薬や吸入麻薬と併用して使用することができます。

臨床用量の薬剤を使用すれば、麻酔下の自発呼吸は比較的有効なレベルで維持されます。呼吸抑制につながる可能性があるのは、著しい過剰投与（3～7回）のみです。ごくまれに、ケタミンの急速静脈内投与により、短時間の無呼吸（最大30～40秒）が発生することがありますが、通常は特別な治療は必要ありません。

ケタミンの心血管系への作用は、αアドレナリン受容体の刺激と末梢臓器からのノルアドレナリンの放出に関連しています。ケタミン使用時の血液循環の変化は一時的なものであり、特別な治療を必要とせず、その変化は短時間（5～10分）です。

したがって、ケタミンを使用すると、自発呼吸を維持しながら麻酔を行うことができ、誤嚥症候群のリスクが大幅に低くなります。

ケタミンが子宮収縮力に及ぼす影響については、文献にかなり矛盾したデータがあります。これはおそらく、血中麻酔薬濃度と自律神経系の緊張の両方に起因すると考えられます。

現在、ケタミンは帝王切開の導入麻酔薬として、また腹腔分娩や「軽微な」産科手術を確実に行うための単剤麻酔薬として、また点滴灌流法を用いて筋肉内に薬剤を投与して分娩時の鎮痛の目的で使用されています。

著者の中には、分娩中の痛みの緩和を目的として、ケタミンとジアゼパムまたはシントジアン 2 ml を組み合わせて使用する人もいますが、これは、ドロペリドール 5 mg をケタミン 1 mg/kg の用量で筋肉内投与した場合の有効性と同等です。

EA Lancevら（1981）は、分娩中の鎮痛、麻酔導入、人工呼吸器または自発呼吸を背景としたケタミンによる麻酔、およびケタミンによる軽度の産科手術の鎮痛法を開発しました。著者らは、ケタミンの禁忌は比較的少ないという結論に達しました。これには、妊娠後期中毒症の存在、全身循環および肺循環における様々な病因の切断後、既往歴における精神疾患が含まれます。Bertolettiら（1981）は、5％ブドウ糖溶液500 mlあたり250 mgのケタミンを静脈内投与すると、分娩中の女性の34％で子宮収縮速度の低下が見られ、これはオキシトシンの投与と相関していたと報告しています。メスフェッセル（1981）は、ケタミン単独麻酔、ケタミン・セドクセン麻酔、そして子宮収縮抑制薬（パルツシステン、ジラトール）を前投与したケタミン単独麻酔が子宮内圧指標に及ぼす影響を調査した。パルツシステンの予備（予防的）投与は、子宮内圧に対するケタミンの効果を著しく弱めることが明らかになった。ケタミン・セドクセン併用麻酔下では、この望ましくない効果は完全に抑制される。ラットを用いた実験では、ケタミンはブラジキニンに対する子宮筋層の反応性をわずかに変化させるのみであったが、プロスタグランジンに対する感受性を徐々に低下させた。

Caloxtoらは、ラット摘出子宮を用いた実験において、ケタミンの作用機序を明らかにするために、子宮筋層に対する抑制効果を実証しました。これはCa2 ⁺輸送の阻害によるものと考えられています。他の研究者は、臨床現場において、ケタミンが子宮筋層や分娩経過に抑制効果を及ぼすことは検出しませんでした。

陣痛緩和中や手術による出産中、胎児や新生児の状態に対するケタミンの悪影響は検出されませんでした。また、胎児や新生児の心拍陣痛図パラメータや酸塩基状態に対するケタミンの影響も認められませんでした。

したがって、ケタミンの使用により、さまざまな技術を使用して帝王切開や分娩時の痛みの緩和を行う手段の選択肢が広がります。

ブトルファノール（モラドール）は、強力な非経口鎮痛剤であり、ペンタゾシンと類似した作用を示します。作用の強さ、持続時間、効果発現の速さはモルヒネに近似していますが、より少量で効果を発揮します。モラドール2mgの投与で強い鎮痛効果が得られます。1978年以来、モラドールは臨床現場で広く使用されています。この薬剤は胎盤を通過し、胎児への影響は最小限に抑えられます。

モラドールは、持続的な痛みがあり、子宮頸管が3～4cm開いている場合に、1～2ml（0.025～0.03mg/kg）を筋肉内または静脈内に投与します。分娩中の女性の94%に鎮痛効果が得られました。筋肉内投与では35～45分後、静脈内投与では20～25分後に最大効果が観察されました。鎮痛効果の持続時間は2時間でした。使用された用量のモラドールは、胎児の状態、子宮の収縮活動、または新生児の状態に悪影響を及ぼしませんでした。

この薬を使用する場合、高血圧の患者には注意が必要です。

トラマドール（トラマール）は強力な鎮痛作用を持ち、即効性と持続性があります。しかし、モルヒネに比べると作用は劣ります。静脈内投与では5～10分、経口投与では30～40分で鎮痛効果が現れます。作用時間は3～5時間です。1日50～100mg（1～2アンプル、最大400mg、0.4g）を静脈内投与します。同じ用量で、筋肉内または皮下投与します。分娩中や子宮収縮活動中の母体への悪影響は確認されていません。胎児の心拍の性質を変えることなく、羊水中の胎便不純物の増加が認められています。

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