下肢の閉塞性疾患：原因、症状、診断、治療

この疾患群は、下肢動脈の動脈硬化を基盤とし、虚血を引き起こします。中等度の疾患では、無症状の場合もあれば、間欠性跛行を引き起こす場合もあります。

重症例では、安静時痛に加え、皮膚萎縮、脱毛、チアノーゼ、虚血性潰瘍、壊疽が生じることがあります。診断は病歴、身体診察、足関節上腕血圧比の測定によって行われます。中等症の治療には、危険因子の除去、運動療法、抗血小板薬、症状に応じたシロスタゾールまたはペントキシフィリンの投与などがあります。重症AADは通常、血管形成術またはバイパス手術が必要となり、場合によっては切断も必要となります。治療を行えば予後は概ね良好ですが、冠動脈疾患や脳血管疾患を合併することが多いため、死亡率は比較的高くなります。

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下肢閉塞性疾患の原因は何ですか?

下肢閉塞性疾患（OLED）は、米国人の約12%に影響を及ぼしており、男性に多く見られます。リスク要因はアテローム性動脈硬化症と同じです。高血圧、脂質異常症（高低密度リポタンパク質（LDL）コレステロール、低高密度リポタンパク質（HDL）コレステロール）、喫煙（受動喫煙を含む）、糖尿病、アテローム性動脈硬化症の家族歴などが挙げられます。肥満、男性、高ホモシステイン値もリスク要因です。アテローム性動脈硬化症は全身性疾患です。OLED患者の50～75%は、臨床的に重要な冠動脈疾患または脳血管疾患も併発しています。しかし、OLED患者は狭心症発作を引き起こす身体活動に耐えられないため、OLEDが検出できない場合があります。

下肢の閉塞性疾患の症状

典型的には、下肢の閉塞性疾患は間欠性跛行を引き起こします。間欠性跛行とは、歩行中に脚に起こる、しつこい、痛い、つるむような、不快感や疲労感で、安静にすると軽減します。跛行の症状は通常、すねに現れますが、大腿部、臀部、または (まれに) 腕に起こることもあります。間欠性跛行は、狭心症に似た、運動誘発性の可逆的な虚血の兆候です。閉塞性疾患が進行するにつれ、症状を示さずに患者が歩行できる距離が短くなる可能性があり、重症患者は安静時に痛みを感じることがあり、これは不可逆的な虚血を示しています。安静時痛は、典型的には脚を挙げた際に遠位部に発生し (夜間に多い)、脚を心臓より下に下げると軽減します。痛みは灼熱感として感じられることもありますが、これはまれです。下肢閉塞性疾患の患者の約20%は臨床症状を呈しません。これは、下肢虚血を引き起こすほど活動性が低い場合が多いためです。一部の患者では非典型的な症状（例：非特異的な運動耐容能の低下、股関節やその他の関節の痛み）がみられます。

軽症の場合、臨床症状が現れないことが多い。中等症および重症の場合、末梢脈（膝窩、足背、脛後部）の脈拍が減少または消失することが多い。触診で脈拍が確認できない場合は、ドップラー超音波検査が用いられる。

四肢が心臓より低い位置にある場合、皮膚が濃赤色に変色する（従属紅潮と呼ばれる）ことがあります。一部の患者では、脚を挙上すると四肢が蒼白になり、虚血性疼痛が悪化します。脚を下ろすと、静脈充満時間が延長します（15秒以上）。患者が疼痛を軽減するために脚を動かさず、無理やりその姿勢を取らない限り、通常は浮腫は発生しません。下肢の慢性閉塞性疾患の患者は、皮膚が薄く青白く、毛髪が減少または脱落することがあります。脚の遠位部が冷たく感じることがあります。患脚は、おそらく交感神経系の活動亢進により、過度に発汗し、チアノーゼを呈することがあります。

虚血が進行すると、特に局所外傷後に潰瘍（通常は足趾またはかかとに、ときには脛、大腿部、または足に）が発生することがあります。潰瘍はしばしば黒色の壊死組織（乾性壊疽）に囲まれています。通常は痛みを伴いますが、糖尿病や慢性アルコール依存症による末梢神経障害のある患者では、痛みを感じない場合があります。虚血性潰瘍の感染（湿性壊疽）は一般的であり、急速に進行する脂肪織炎を引き起こします。

動脈閉塞の程度によって症状は異なります。大動脈および腸骨動脈を含む下肢の閉塞性疾患は、臀部、大腿部、またはふくらはぎの断続的な感覚、大腿部痛、男性では勃起不全（ルリッシュ症候群）を引き起こすことがあります。大腿膝窩動脈閉塞では、跛行は典型的にはふくらはぎに現れ、大腿動脈より下の脈拍は弱くなるか、または消失します。ほとんどの遠位動脈閉塞では、大腿膝窩動脈の脈拍は触知できるものの、足では消失します。

下肢閉塞性疾患の診断

下肢閉塞性疾患は臨床的に疑われることがありますが、多くの患者が非典型的な症状を呈したり、臨床症状を引き起こすほど活動性が低かったりするため、しばしば認識されません。神経根症候群も歩行中に脚の痛みを引き起こすことがありますが、痛み（偽性跛行と呼ばれる）を軽減するために単に運動を止めるのではなく、座る必要があるという点で異なり、遠位脈拍は保持されます。

診断は非侵襲的検査によって確定されます。両腕と両脚の血圧を測定します。脚の脈拍は触診が難しい場合があるため、ドップラープローブを足背動脈または後脛骨動脈に当てます。ドップラー超音波検査は、圧力勾配と脈波の形状から、大動脈分岐部と大腿膝窩動脈に局在するALI単独型と、膝下血管に局在するALI型を鑑別できるため、しばしば用いられます。

足首上腕血圧比（足首と腕の血圧比）が低い（0.90）ことは、軽度（0.71～0.90）、中等度（0.41～0.70）、重度（0.40）に分類できる疾患の亜型を示します。指数が正常（0.91～1.30）であるが、依然としてODが疑われる場合は、運動後に指数を測定します。指数が高い（> 1.30）場合、脚の血管壁の弾力性が低下していることを示している可能性があります（例：動脈壁石灰化を伴うメンケベルク動脈硬化症）。指数が> 1.30であるが、依然としてODが疑われる場合は、動脈狭窄または閉塞の可能性を特定するために、追加検査（例：ドップラー超音波検査、足指カフを使用した第1趾の血圧測定）を実施します。収縮期血圧が 55 mmHg 未満（糖尿病患者では 70 mmHg 未満）の場合、虚血性病変は通常は治癒しませんが、膝下切断後の創傷は血圧が 70 mmHg を超えると通常は治癒します。

血管造影は、動脈狭窄または閉塞の位置と範囲を詳細に明らかにします。この検査データに基づいて、外科的矯正または経皮的血管形成術（PVA）の適応を決定します。血管造影は、病変部位の機能状態に関する追加情報を提供しないため、非侵襲的検査に代わるものではありません。MRI併用血管造影およびCT併用血管造影は、非侵襲的な検査であり、最終的には造影血管造影に取って代わる可能性があります。

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下肢閉塞性疾患の治療

すべての患者は、禁煙、糖尿病、脂質異常症、高血圧、高ホモシステイン血症のコントロールなど、リスク因子の積極的な排除または是正が必要です。β遮断薬は、疾患の重症度が中等度であれば安全です。

週3～4回、35～50分のトレッドミル歩行、または運動・休息・運動を繰り返すトレッドミル歩行などの身体活動は、重要な治療法ですが、あまり一般的ではありません。無症状歩行距離の増加と生活の質の向上が期待されます。そのメカニズムとしては、側副血行路の増加、毛細血管拡張による内皮機能の改善、血液粘稠度の低下、赤血球膜の柔軟性の向上、虚血性炎症の軽減、組織の酸素化の改善などが考えられます。

患者様は足を心臓より低い位置に保つようアドバイスされます。夜間の痛みを軽減するために、ベッドの頭側を10～15cm高くすることで、足への血流を改善できます。

また、風邪や血管収縮を引き起こす薬（多くの頭痛薬や風邪薬に含まれるプソイドエフェドリンなど）を避けることも推奨されます。

予防的なフットケアは、糖尿病患者に与えられる特別なケアと同様に、非常に徹底したものでなければなりません。

• 足に損傷や病変がないか毎日検査する。
• 整形外科医の指導の下での魚の目やたこなどの治療。
• 毎日、足を温水で中性洗剤を使って洗い、軽く、しかし徹底的に拭いて完全に乾かします。
• 特に履き心地の悪い履物による熱的、化学的、機械的な傷害の予防。

抗血小板薬は症状をいくらか軽減し、無症候性の歩行距離を延ばす可能性があります。さらに重要なのは、これらの薬剤が動脈硬化を抑制し、冠動脈性心疾患発作および一過性虚血発作の予防に役立つことです。治療選択肢としては、アセチルサリチル酸81mgを1日1回、アセチルサリチル酸25mgとジピリダモール200mgを1日1回併用、クロピドグレル75mgを1日1回経口投与、またはチクロピジン250mgをアセチルサリチル酸との併用または単独投与で経口投与することが挙げられます。アセチルサリチル酸は通常、単独療法として最初に使用され、下肢の閉塞性疾患が進行した場合は、他の薬剤を追加または置換することがあります。

間欠性跛行を軽減し、血流を改善し、損傷部位の組織酸素化を促進するために、ペントキシフィリン400mgを1日3回食事とともに経口投与するか、シロスタゾール100mgを経口投与することがあります。ただし、これらの薬剤は危険因子の除去と運動の代替となるものではありません。副作用は多様ですが、まれで軽度であるため、この薬剤を2ヶ月以上服用しても安全であると考えられます。シロスタゾールの最も一般的な副作用は頭痛と下痢です。シロスタゾールは重度の心不全には禁忌です。

跛行を軽減する可能性のある他の薬剤も研究中です。これらの薬剤には、L-アルギニン（内皮依存性血管拡張薬の前駆体）、一酸化窒素、血管拡張性プロスタグランジン、血管新生増殖因子（例：血管内皮増殖因子、塩基性線維芽細胞増殖因子）などがあります。下肢閉塞性疾患に対する遺伝子治療も研究されています。重症四肢虚血患者では、血管拡張性プロスタグランジンの長期非経口投与により疼痛が軽減され、潰瘍の治癒が促進される可能性があります。また、遺伝子組み換えDNAを含む血管内皮増殖因子の筋肉内注射により、側副血管の増殖が誘導される可能性があります。

経皮的血管形成術

ステント留置の有無にかかわらず、経皮的血管形成術は、血管閉塞を拡張するための非外科的治療法の主流です。ステント留置を伴う経皮的血管形成術は、バルーン拡張術単独よりも動脈拡張をより良好に維持でき、再閉塞率も低くなります。ステントは、太くて高血流の動脈（腸骨動脈および腎動脈）でより効果的ですが、細い動脈や長い閉塞では効果が低くなります。

経皮的血管形成術の適応は外科的治療と同様であり、身体活動を低下させる間欠性跛行、安静時疼痛、壊疽などが挙げられます。治癒可能な病変は、血流制限を伴う腸骨動脈の短い狭窄（長さ3cm未満）と、浅大腿膝窩動脈の短い単発または複数回の狭窄です。浅大腿動脈の完全閉塞（長さ10～12cmまで）は拡張術で改善しますが、5cm以下の閉塞であればより良好な結果が得られます。経皮的血管形成術は、大腿膝窩動脈バイパスグラフト近位に位置する腸骨動脈の短い狭窄にも有効です。

経皮的血管形成術は、びまん性病変、長い閉塞、偏心した石灰化プラークには効果が低い。これらの病変は糖尿病で最も多く発生し、主に小動脈に影響を及ぼします。

経皮的血管内血管形成術の合併症には、拡張部位の血栓症、遠位塞栓症、皮弁閉塞による内膜解離、ヘパリンナトリウムの使用に関連する合併症などがあります。

適切な患者選択（完全かつ適切な血管造影検査に基づく）により、腸骨動脈では初期成功率は85～95%、脚および大腿動脈では50～70%に達します。再発率は比較的高く（3年以内で25～35%）、経皮的血管内血管形成術の再施行が成功する可能性があります。

下肢の閉塞性疾患の外科的治療

外科的治療は、大規模な血管介入を安全に受けることができ、かつ重篤な症状が非侵襲的治療に反応しない患者に適応となります。その目標は、症状の緩和、潰瘍の治癒、そして切断の回避です。多くの患者は冠動脈疾患を併発しているため、急性冠症候群のリスクを考慮すると手術リスクが高いと考えられ、通常、手術前に患者の心機能を評価します。

血栓内膜摘出術（閉塞物の外科的除去）は、大動脈、腸骨動脈、総大腿動脈、または深大腿動脈の短く限定的な病変に対して行われます。

閉塞部をバイパスするために、合成または天然（多くの場合、伏在静脈またはその他の静脈）材料を用いた血行再建術（例：大腿膝窩動脈吻合術）が行われます。血行再建術は、四肢切断を予防し、跛行を軽減するのに役立ちます。

広範囲の手術に耐えられない患者において、遠位閉塞が重度の虚血性疼痛を引き起こしている場合、交感神経切除術が有効な場合があります。化学的交感神経遮断は外科的交感神経切除術と同等の効果を示すため、外科的交感神経切除術が行われることはほとんどありません。

切断は最後の手段であり、難治性感染症、安静時の難治性疼痛、および進行性壊疽に対して適応となります。切断は可能な限り遠位部で行い、膝関節を温存することで人工関節を最適に使用できるようにする必要があります。

外部圧迫療法

手術に耐えられない重症患者において、下肢の末梢血流を増加させるための外部空気圧迫法は、患肢温存の選択肢となる。理論的には、浮腫を軽減し、動脈血流、静脈還流、組織の酸素化を改善するとされているが、その有効性を裏付ける研究は不十分である。空気圧迫カフまたはストッキングを下腿に装着し、拡張期、収縮期、またはその両方において、1～2時間、週に数回、リズミカルに膨張させる。

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