腹部結核

腹部結核には特徴的な症状はありません。多くの人が、腹部結核は様々な一般的な身体疾患に併発することが多いことを認識しています。そのため、腹部結核の患者の大部分は、総合診療ネットワークにおいて、あらゆる可能性のある診断のもとで診察を受けます。合併症を伴う腹部結核の多くは、総合外科病院における緊急手術の対象となり、患者の最大25%が外科病院で手術を受けています。

近年、腹部結核の全身性および進行性結核、そして総合医療ネットワークにおける不適切な外科的介入後に生じた合併症で入院する患者数が増加しています。現在でも、腹部結核患者が総合医療ネットワークを初めて受診してから正しい診断が確定するまでの時間は、依然として不当に長いままです。

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結核性腹膜炎

結核性腹膜炎（腹膜結核）は、主に、リンパ血行性感染過程の結果としての一次結核感染期の症状、または接触およびリンパ行性経路によって広がる腹腔、腸、生殖器、脊椎のリンパ節への特定の損傷の合併症であると考えられています。

原因にかかわらず、腹膜炎の臨床像は、疾患の一般的な症状において支配的な位置を占める場合もあれば、重症度の観点から主疾患と併発する場合もあります（結核性中リンパ節炎および腸管病変など）。特に重篤な腹膜炎は、腸の結核性潰瘍が腹腔内に穿孔した場合、または腸間膜の乾酪性リンパ節が破裂した場合に発症します。二次性結核の時期には、腸間膜リンパ節、腸管、および生殖器からの病変の伝播により、腹膜の限られた領域に病変が広がる乾性腹膜炎を発症することがよくあります。

結核性腹膜炎には、結核性、滲出性、滲出性癒着性、乾酪性潰瘍性の4つの型があります。結核性腹膜炎は急性の経過を特徴とし、体温の上昇、悪寒、腹痛の出現から始まります。舌は乾燥し、白っぽい舌苔がつき、前腹壁は緊張し、呼吸が困難になります。腹膜刺激症状（ヴォスクレセンスキー症候群、シェトキン・ブルンバー症候群、シトコフスキー症候群など）が顕著に現れます。大多数の患者は「急性腹症」などの診断で緊急手術を受けます。この場合、腹膜に結核性の発疹が見られます。

滲出性結核性腹膜炎は、結核菌の毒素に対する結核反応またはアレルギー反応の結果として生じます。腹腔内に滲出液が形成されるのが特徴です。この病気は徐々に進行し、漠然とした腹痛、便通の不安定さ、微熱、脱力感、消化不良などの症状が現れます。腹部の容積は増加し、時には著しく増大することもあります。腹膜刺激症状は軽減し、腹水の存在が明らかになります。

癒着性腹膜炎は、腹部臓器の結核が複雑に絡み合い、複数の癒着を形成する病態です。臨床経過は波状的です。患者は、全身倦怠感、腹痛、吐き気、下痢などの症状を訴えます。癒着性腸閉塞は一般的な合併症です。滲出性癒着性腹膜炎は、打診で確認される被包状の滲出液の出現が特徴です。患者の全身状態は長期間にわたり良好な状態が続きます。乾酪性潰瘍性腹膜炎は、壁側および臓側腹膜に乾酪壊死の病巣が現れ、様々な大きさの潰瘍が形成されるのが特徴です。この疾患の臨床経過は癒着性腹膜炎に類似しています。これは結核性腹膜炎の最も重篤な病態です。内臓への瘻孔や腹壁からの瘻孔の形での合併症がよく見られます。患者の全身状態は極めて重篤で、高体温が認められます。

結核性中腺炎

結核性中腺炎の臨床経過は、特徴的な症状がないことを特徴とします。急性および慢性の可能性があり、寛解と増悪を繰り返すことがあります。急性経過では、様々な部位の腹痛が認められますが、最も多くみられるのはへそ、左季肋部、右腸骨部です。痛みは激しく、急性腹症の症状に似ています。通常、腹部は均一に腫れており、緊張しておらず、前腹壁が呼吸に関与しています。腹部を触診すると、へその左側に中等度の痛み（シュテルンベルク症状陽性）、クライン症状陽性（患者が左側に移動すると痛みが移動する）が認められます。腹膜刺激症状は発現しません。特に成人では、触診で確認できるほどの腫大した乾酪性リンパ節が例外的に認められます。

慢性結核性中腸腺炎は波状に発症し、増悪期と寛解期を繰り返す。最も一般的な症状は腹痛で、これは病変の局在部位（腸間膜根の突出部に沿って）に一致している。痛みは鈍く疼くような痛み、または疝痛様の痛みを伴うことがある。患者はしばしば腹部膨満感を訴え、一日の終わりには症状が悪化する。この痛みは、石灰化したリンパ節が腸間膜の血管神経束を圧迫することで引き起こされることが多い。床ずれが生じることもある。

腹部結核のその他の局在

食道および胃の結核は比較的まれです。損傷の形態は、潰瘍性、狭窄性、粟粒性です。患者は胸骨後部の痛みや嚥下困難を訴えます。食道鏡検査では、潰瘍、過形成性肉芽、または狭窄を伴う潰瘍の瘢痕化が認められます。

胃結核は、潰瘍性、肥厚性（腫瘍様）、線維性硬化性、混合性の病型で発症します。発症初期には、心窩部鈍痛、げっぷ、吐き気、食欲不振などが認められます。時間の経過とともに、幽門狭窄症を発症することがあります。診断はX線検査、線維性胃鏡検査、生検による組織学的検査によって確定され、胃腫瘍との鑑別診断が行われることがよくあります。

肝結核には、粟粒性、びまん性、そして稀ではあるが結核腫などの局所性の3つの形態があります。粟粒性では、肝臓に典型的な結核性肉芽腫が形成されます。大きな乾酪性病巣は被膜され石灰化し、肝膿瘍を形成することもあります。臨床的には、黄疸、肝腫大、脾腫が病変として現れます。診断には腹腔鏡検査（開腹手術）と生検、組織学的検査が行われますが、胆嚢結核はまれな疾患と考えられています。

脾臓結核は症状が乏しい。脾腫、微熱、腹水などがみられることがある。脾臓周辺には石灰化がみられる。

膵臓結核は稀で、通常は膵臓切開部で発見されます。典型的な症状は見られません。腹部結核は慢性膵炎として進行します。