出血性膀胱炎

出血性膀胱炎と一般的な膀胱炎の違いは何でしょうか？主な違いは血尿、つまり排尿時に尿に血が混じることです。これは、膀胱内壁の粘膜の多層上皮（尿路上皮）への深刻な損傷と、微小循環床の毛細血管内皮への破壊過程の広がりを示しています。

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疫学

膀胱および尿路感染症は、毎年約 1 億 5000 万人に影響を与えています。

研究によると、感染性出血性膀胱炎は男性よりも女性に多く発生します。特に更年期の女性では、エストロゲンレベルの低下により膣内細菌叢の保護力が低下するため、感染性出血性膀胱炎の発生率が高くなる傾向があります。

新生児の出血性膀胱炎の症例の 3 分の 2 は、母親の未治療の泌尿生殖器感染症の存在に関連しています。

骨髄移植を受け、高用量のシクロホスファミドまたはイホスファミドを投与された患者の約 6% にも出血性膀胱炎が発症します。

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原因 出血性膀胱炎

現在、出血性膀胱炎の種類を決定する原因は、感染性と非感染性に分けられます。

ほとんどの場合、細菌性急性出血性膀胱炎は、大腸菌（UPEC）、プロテウス・ブルガリス、日和見細菌のクレブシエラ・オキシトカ、腐生性ブドウ球菌（Staphylococcus saprophyticus）などの尿路病原菌株による膀胱の感染により発生します。

UPEC病変の病態は、大腸菌（共生腸内細菌叢を代表するが、尿路にも存在する）が日和見細胞内病原体として作用する能力に関連している。細菌は接着性細胞小器官を用いて細胞内に侵入し、尿道および膀胱粘膜に定着する。ここで細菌は細胞から抽出された鉄化合物を栄養源として毒素を産生する。毒素には、赤血球を破壊する溶血素と、受容体を介したエンドサイトーシスを触媒する細胞傷害性壊死因子1（CNF1）があり、CNF1は尿路上皮エフェクター細胞の反応と炎症反応を引き起こす。

女性の感染性出血性膀胱炎は、ウレアプラズマ、マイコプラズマ、クラミジア、ガルドネレラ、淋菌、トリコモナスによって引き起こされることが多い。しかし、原発性真菌性膀胱炎はまれであり、通常は細菌性膀胱炎の治療と関連している。抗生物質による膣内常在細菌叢の抑制は、カンジダ菌や乳酸菌の増殖を妨げないためである。

高齢男性では、前立腺の炎症を背景に、出血性膀胱炎を発症することがあります。これは、膀胱カテーテル挿入の失敗とそれに続く感染症によって引き起こされることが多いです。

小児のウイルス性出血性膀胱炎および新生児の出血性膀胱炎は、アデノウイルス（血清型11および21、サブグループB）に最もよく関連しています。この疾患は、潜伏感染していたポリオーマウイルスBK（ヒトポリオーマウイルス1）の活性化によって引き起こされる場合もあります。最新版のウイルス分類によると、BKウイルスはほとんどの人に感染し、小児期には呼吸器疾患や急性膀胱炎を引き起こします。ちなみに、このウイルスは生涯にわたって潜伏感染状態（泌尿生殖器および咽頭扁桃の組織内）で生存します。

「休眠状態」にあるポリオーマウイルスBKの再活性化は、何らかの免疫抑制状態によって引き起こされます。例えば、高齢の場合、小児では先天性免疫不全症、成人では後天性免疫不全症候群（AIDS）、女性では妊娠中（妊娠中の出血性膀胱炎を伴う場合があります）などが挙げられます。また、骨髄移植や同種幹細胞移植の際にも、免疫抑制剤が使用されるとウイルスが活性化されます。研究によると、骨髄移植後の小児および青年期におけるウイルス誘発性出血性膀胱炎は、最も一般的な合併症であることが示されています。

出血性膀胱炎の非感染性原因

泌尿器科医によると、非細菌性原因による慢性出血性膀胱炎は、膀胱内に結石（特に尿酸体質における尿酸結石）が存在することで発症する可能性があり、膀胱粘膜が損傷し、過酸性尿の影響で損傷が深刻化します。多くの国内専門医は、この出血性膀胱炎を潰瘍性膀胱炎と呼んでいます。

感染を伴わない出血性膀胱炎には、放射線（放射線誘発性）や化学誘発性膀胱炎などがあります。放射線性膀胱粘膜出血性炎症は、小骨盤内に限局した悪性腫瘍の治療後に発生します。この場合、放射線がDNA鎖を切断し、DNA損傷修復およびアポトーシスに関わる遺伝子の活性化を引き起こすことが病因となります。さらに、放射線は膀胱筋の深層まで浸透し、血管壁の透過性を低下させます。

化学的に誘発される出血性膀胱炎は、特にイホスファミド（ホロキサン）、シクロホスファミド（サイトフォルスファン、エンドキサン、クラフェンなど）、そして程度は低いもののブレオマイシンやドキソルビシンなどの抗癌細胞増殖抑制剤の静脈内投与の結果として起こります。

このように、肝臓におけるシクロホスファミドの代謝は、毒素であるアクロレインの生成を招き、膀胱壁の組織を破壊します。がん患者の化学療法の合併症として起こる膀胱の重度の炎症は、難治性（治癒が困難な）出血性膀胱炎と呼ばれます。

女性の出血性膀胱炎（特に化学性）は、膣内薬剤が尿道から膀胱に入ることで発症することがあります。これは、膣カンジダ症の治療に用いられる消毒薬メチルバイオレット（ゲンチアナバイオレット）や、ノノキシノールなどの殺精子剤を用いた膣洗浄によって起こります。

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危険因子

出血性膀胱炎発症の主な危険因子は、身体の免疫防御力の低下、潜在的な泌尿生殖器感染症および腫瘍性疾患の存在、尿うっ滞および尿路結石、血小板減少症（血液中の血小板レベルの低下）、泌尿生殖器の衛生状態の悪さ、婦人科および泌尿器科処置中の無菌基準の遵守の失敗に関連しています。

小児の尿路および膀胱感染症のリスクは、膀胱尿管逆流（尿の異常な動き）および便秘に関連しています。

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症状 出血性膀胱炎

通常、出血性膀胱炎の初期症状は頻尿（排尿回数の増加と排尿量の減少）として現れます。ほぼ同時に、炎症の初期段階の特徴的な症状として、夜間を含む頻尿や排尿後の灼熱感、激しい痛みなどが加わります。

さらに、出血性膀胱炎の臨床症状として、陰部の不快感、腰部および鼠径部への骨盤部の痛み、排尿時の濁り、尿の色の変化（ピンク色から赤色まで）、および臭いなどが挙げられます。また、膀胱のコントロールが失われる場合（尿失禁を伴う場合もあります）も少なくありません。

全般的な健康状態が悪化し、衰弱、食欲不振、体温の上昇、発熱などの症状が現れます。

病気の特定の段階で患者が排尿困難を経験する場合、これは膀胱の出口が血栓によって塞がれている（タンポナーデ）ことを示します。

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合併症とその結果

あらゆる病因による出血性膀胱炎の主な結果と合併症は次のとおりです。

• 尿の流出が阻害されると（前述の血栓によるタンポナーデによる）、尿路敗血症、膀胱破裂、腎不全を引き起こす可能性があります。
• 膀胱の微小循環床の血管の完全性が破壊されると、特に慢性出血性膀胱炎の患者の場合、失血や鉄欠乏性貧血の発症の恐れがあります。
• 尿路上皮の損傷した部分は感染の「入り口」となり、細菌が全身の血流に侵入する可能性があります。
• 膀胱の内面に開いた潰瘍ができると、膀胱の内壁に永久的な瘢痕ができ、壁が硬化して膀胱の大きさが小さくなり、形が変形することがよくあります。

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診断 出血性膀胱炎

出血性膀胱炎の診断は泌尿器科医が行いますが、女性に出血性膀胱炎が発生した場合には婦人科医の関与が必要になることもあります。

以下のテストが必要です。

• 一般的な尿分析;
• 尿の微生物学的分析（尿のPCRシーケンシングを使用して、感染源の種類と抗菌薬に対する耐性を特定するため）
• 臨床血液検査;
• 性感染症の血液検査
• 膣および子宮頸部塗抹標本（女性の場合）
• 尿道塗抹標本（男性の場合）

機器による診断が使用されます：膀胱とすべての骨盤内臓器の超音波検査、膀胱鏡検査、尿道鏡検査。

慢性出血性膀胱炎における膀胱筋層の機能状態を明らかにするために、専門医は尿流測定法や膀胱の筋電図検査を使用して尿流動態を検査することができます。

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差動診断

鑑別診断の目的は、出血性膀胱炎と、尿道の炎症（尿道炎）に伴う血尿、膀胱または尿路の腫瘍、前立腺腺腫（男性）または子宮内膜症（女性）、腎盂腎炎、巣状増殖性糸球体腎炎、多発性嚢胞腎などを区別することです。

処理 出血性膀胱炎

出血性膀胱炎の複合治療は、病気の原因を治療するとともに、症状を緩和することを目的としています。

細菌性の場合、出血性膀胱炎には必ず抗生物質が処方されます。最も有効なのはフルオロキノロン系薬剤で、例えばノルフロキサシン（商品名：ノリシン、バクチノール、ノルバクチン、ノーマックス、ウロバシル）やシプロフロキサシン（シプロベイ、シプロックス、シプリノール、シプロキシン、シプロレットなど）が挙げられます。

ノルフロキサシン（400mg錠）は、1回1錠を1日2回、1～2週間服用することが推奨されています。この薬は、吐き気、食欲不振、下痢、全身倦怠感を引き起こす可能性があります。ノルフロキサシンは、腎疾患、てんかん、15歳未満の小児、および妊婦には禁忌です。

シプロフロキサシン（0.25～0.5gの錠剤および点滴液）の殺菌作用はより強力です。推奨用量は0.25～0.5gを1日2回服用します（重症の場合は非経口投与）。シプロフロキサシンにも同様の禁忌があり、副作用としては皮膚アレルギー、腹痛、消化不良、白血球および血小板の減少、紫外線に対する皮膚の感受性増加などがあります。

ホスホマイシン・トロメタモールを含む抗生物質ホスホマイシンおよびその同義語であるホスフォラル、フォスミチン、ウロフォスシン、ウロフォスファボル、エコフォミュラル、またはモヌラルも、腎組織に多く含まれるため、出血性膀胱炎に有効です。この薬は、1日1回300mg（顆粒を100mlの水に溶かして服用）を食前2時間前に服用します。ホスホマイシンは5歳以上の小児にも使用できます。1回200mgです。副作用としては、蕁麻疹、胸やけ、吐き気、下痢などがあります。

参照 -膀胱炎錠

出血性膀胱炎の治療において最も重要なのは、膀胱から血栓を除去することです。血栓は、膀胱にカテーテルを挿入し、滅菌水または生理食塩水を膀胱腔内に持続的に注入（洗浄）することで除去されます（泌尿器科医は、血栓溶解効果が高い塩化ナトリウム溶液よりも水の方が好ましいと指摘しています）。

凝血塊を除去した後も血尿が続く場合は、カルボプロストまたは硝酸銀溶液を用いて膀胱洗浄を行います。重症例では、3～4%ホルマリン溶液（麻酔下および膀胱鏡下で注入）を膀胱内に注入し、その後膀胱腔を徹底的に洗浄します。

出血性膀胱炎の治療には、止血薬（アミノカプロン酸、トラネキサミル酸、ジシノン（経口）、エタムシル酸塩（非経口））が使用されます。ビタミン（アスコルビン酸（C）とフィロキノン（K））は必ず処方されます。

放射線出血性膀胱炎に受け入れられる理学療法的治療は高圧酸素療法（酸素療法）であり、これは細胞免疫を刺激し、血管新生と膀胱内壁の組織の再生を活性化し、血管収縮を引き起こし、出血を軽減するのに役立ちます。

外科的治療

膀胱腔へのカテーテル挿入が不可能な場合は、麻酔下で内視鏡による血栓除去（膀胱鏡検査）を行い、その後抗生物質を投与します。同時に、出血部位の焼灼（電気凝固法またはアルゴン凝固法）を行い、止血を行います。

難治性出血性膀胱炎には、ほとんどの場合、外科的治療が必要となります。膀胱鏡検査と電気凝固術に加え、動脈の下腹枝の選択的塞栓術も可能です。重症例（膀胱壁の広範な瘢痕化および変形）では、回腸（回盲弁付近）、S状結腸、または経皮尿管瘻造設術による尿路の導尿を伴う膀胱摘除術（膀胱の摘出）が適応となります。

専門家によると、患者はすでに放射線治療や化学療法を受けているため、膀胱摘出術は術後の合併症や死亡の大きなリスクを伴う。

民間療法

出血性膀胱炎の限られた民間療法（ほとんどの場合入院が必要）は、この病気の細菌性形態に適用されます。

これは、利尿作用を促進し、炎症を和らげるハーブを用いた治療法です。利尿作用のある薬草の煎じ薬の服用が推奨されています。具体的には、スギナ、シモツケ、アカツメクサ、ホウズキ、イラクサ、クマコケモモ、トウモロコシの絹などです。煎じ薬は、500mlの水に乾燥ハーブ大さじ1.5杯の割合で加え、10～12分間煮沸します。煎じ薬は100mlを1日3～4回服用します。

泌尿器科における抗炎症作用を持つ薬用植物の中で、最も一般的に使用されているのは、ジュニパーベリー、ベアベリー、コケモモの葉、そしてオドリコソウです。これらの植物を同量ずつ混ぜ、大さじ1杯の混合物を熱湯3杯で淹れて薬草茶を作ることができます。1日3回、200mlを8～10日間服用することが推奨されています。

出血性膀胱炎の食事療法 -膀胱炎の食事療法に関する出版物を参照

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防止

泌尿生殖器感染症の予防、潜在的な泌尿生殖器感染症の適時検出と治療、免疫システムの強化、悪い習慣の回避は出血性膀胱炎の予防に役立ちますが、100%の予防を保証するものではなく、非感染性起源の疾患の予防にもなりません。

がん化学療法開始前にメスナを使用することで、治療中の出血性膀胱炎の発症を予防することが可能です。しかし、既に発症した難治性の出血性膀胱炎をメスナで克服することはできません。本稿で挙げた抗腫瘍薬の毒性は、アミフォスチン（エティオール）との併用によっても最小限に抑えることができます。

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予測

血尿を伴う膀胱炎の結果の予後は、その原因、正しい診断、適切な治療、および体の全般的な状態によって異なります。

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