膀胱測定

膀胱内圧測定は、尿流動態検査の基本的な方法であり、排尿周期の両段階、すなわち充満（蓄積）期と排尿期を検査し、膀胱内圧が膀胱の充満度にどのように依存するかを研究します。膀胱内圧測定は、様々な時期における排尿筋と尿道の機能を評価することを可能にします。通常、充満期には膀胱は収縮せず受動的であり、尿道は閉鎖（収縮）しています。排尿期には、膀胱が収縮し、尿道が弛緩することで、正常な尿の流れが確保されます。充満は、感度、容量、コンプライアンスの安定性、および能力の観点から評価されます。つまり、排尿反射の運動要素と感覚要素の両方が検査されます。

膀胱内圧測定は侵襲的な検査です。実施前に、患者の病歴を調べ、身体検査を行い、排尿日誌と尿検査の結果を評価します。身体検査は、特異性の観点から神経泌尿器学的および泌尿器婦人科的と呼ばれることもあります。いくつかの反射（肛門反射、球海綿体反射）と認知機能を調べます。女性の場合、膣検査、骨盤底筋の評価、そして必要に応じて尿道の可動性を調べるための綿棒または直腸カテーテル検査、パッドを用いた検査が必要です。男性の場合、直腸指診が必要であり、必要に応じて前立腺の超音波検査（超音波）が必要です。

膀胱内圧測定の適応

• 頻尿、
• 夜間頻尿、
• 尿意切迫感、
• 夜尿症、
• 排尿開始困難、
• 尿失禁、
• 膀胱内に残尿が存在する（尿閉）
• 尿路に炎症過程がない状態での排尿困難。

膀胱内圧測定の主な評価基準

基準	特性
感度	膀胱が満杯になったときに生じる主観的な感覚。最初に満杯になったと感じた瞬間から強い尿意を感じるまでの期間を指します。
「安定性」（古い用語）または排尿筋の不随意収縮の欠如	充満期には膀胱は抑制され、収縮しません。排尿は排尿筋の自発的な収縮から始まります。
コンプライアンス	膀胱が、その充満量に応じて低い内腔圧を維持する能力。式C = V/P（排尿筋圧、ml/cm H2O）によって算出される。
容量	膀胱容量（膀胱収縮期圧）とは、排尿命令が出された時点の膀胱容量です。最大膀胱容量（膀胱収縮期圧）とは、患者が排尿の衝動をこれ以上抑えられなくなる時点の膀胱容量です。
尿道の能力	閉鎖ゾーンの圧力を維持し、必要に応じて増加させる能力。尿道と膀胱の圧力差を一定に保ち、充填中に尿が保持されるようにします。

膀胱内圧測定は、膀胱内圧のみを記録するシンプルなシングルチャネル式で行うことができます。この検査は2つのモードで実施されます。1つは間欠式で、膀胱に滅菌溶液／水を注入する期間と圧力を記録する期間を交互に繰り返します（シングルチャネルカテーテルを使用）。もう1つは連続式で、注入と記録を同時に行います（2チャネルカテーテルを使用）。

現在、膀胱内圧と腹腔内圧を同時に記録するデュアルチャンネル膀胱内圧測定法が標準とされています。デュアルチャンネルカテーテルは膀胱内圧（通常6～10CH）の測定に使用され、直腸バルーンカテーテルは腹腔内圧の測定に使用されます。

水、空気、そして先端に圧電センサーを備えた「マイクロ型」カテーテルが使用可能です。水カテーテルは最も入手しやすく、広く使用されています。将来的には、静水圧コンポーネントの影響を受けない、より正確な測定を可能にする空気カテーテルまたは「マイクロ型」カテーテルへの切り替えが可能です。カテーテルは圧力センサーと、測定値を記録するコンピューターシステムに接続されています。検査は、立位、座位、または臥位で実施します。圧力センサーは恥骨結合の高さに配置する必要があります。専門検査室では、膀胱内圧測定法とEMG、および常時X線制御（ビデオ尿流動態検査）を組み合わせて、測定チャンネル数を6つに増やすこともあります。

国際排泄コントロール学会（ISC）は、膀胱内圧測定装置に関する最低限の要件リストを推奨しています。

• 3 つの圧力測定値（膀胱、腹部、排尿筋）を表示および安全に保存できる 2 つの圧力測定チャネル。
• 尿流を測定し、情報を表示および保存する 1 つのチャネル。
• 排泄された尿の量と排泄された尿の量の指標の記録（グラフとデジタル形式で）。
• 尺度の境界外での情報の損失のない適切な尺度と測定尺度。
• 標準情報記録の会計。

膀胱内圧測定法の実施方法

検査は、患者を椅子または寝台に座らせ、「フィールド」処理、カテーテルの挿入、センサーへの接続、そしてカテーテルの動作確認を行うことから始まります。膀胱は空である必要があります。入院患者における尿流動態検査では、10～100 ml/分の速度（患者の年齢と膀胱容量によって異なります）で膀胱に尿を充満させます。外来患者における尿流動態検査では、膀胱への自然な充満を検査します。充満量は膀胱容量に応じて計算されます。成人の場合：400～500 ml、小児の場合：30 + 30p（pは患者の年齢）という式で算出されます。

充満中は、患者の感覚、圧力、および尿量指標が記録されます。排尿中（排尿時膀胱容量測定）に記録される主なパラメータは、圧力、流量、および尿量です。検査中、主なイベントはグラフ上に記録されます。

• 圧力伝達が正常であることを確認するために咳をします（開始時、終了時、および100 ml 充填するごとに実行します）。
• 注入開始;
• 最初の感覚;
• 最初の尿意。
• 正常な尿意;
• 強い尿意;
• 自発的な尿漏れ、咳やいきみによる尿漏れ。
• 最大膀胱容量;
• 点滴を止めて排尿を開始します。
• 非特異的な感覚、痛み、尿意切迫感;
• アーティファクト（コメントが付いている場合もあります）。

調査レポートでは、すべてのイベントについて、すべての記録チャネルの圧力の読み取り値とイベント発生時の充填量を詳細に記載する必要があります。

結果を解読する

膀胱内圧測定法で判定した尿流動態障害：

• 感度の増加 - 充満の初期段階で最初の感覚または衝動、強い持続的な排尿衝動の発生。
• 感度の低下
• 充填中の感度の低下
• 感度の欠如 - 膀胱が充満する段階全体を通して感度がありません。
• コンプライアンスの低下 - 充満中に低い膀胱内圧を維持する能力が低下し、膀胱容量の低下につながります。
• 排尿筋過活動 - 様々な振幅の排尿筋圧の不随意な上昇。神経性（神経学的原因）と特発性の場合があります。神経性排尿筋過活動は、収縮振幅が大きいことを特徴とします。
• 排尿筋過活動による尿失禁（切迫性尿失禁）
• 腹圧性尿失禁：腹部/腹腔内圧の上昇による尿漏れ：
• IVO - 排尿筋圧の上昇と排尿流量の減少を同期して記録した場合（男性のみ標準化されており、女性については明確な基準が未だ定義されていない）。IVOは、男性では前立腺肥大、女性では骨盤臓器脱によって引き起こされることが多い（「圧／流量比検査」参照）。
• 排尿機能障害（偽性協調不全）は、神経疾患がないにもかかわらず、排尿時に骨盤底筋の非協調的な弛緩と排尿筋の収縮が生じ、膀胱の排尿障害につながる疾患です。この疾患の診断には、膀胱内圧測定と骨盤底筋の筋電図検査を組み合わせます。
• 排尿筋括約筋協調不全症 - 排尿時に尿道および尿道周囲横紋筋の収縮が排尿筋の収縮と競合して記録される状態。この場合、尿の流れが中断される可能性があります。脊髄損傷患者でのみ診断されます。排尿筋括約筋協調不全症の診断には、膀胱内圧測定に筋電図検査を併用するか、ビデオ尿流動態検査（VDU）の一環として実施します。

したがって、膀胱測定は排尿障害の症状を正しく解釈し、最も効果的な治療法を選択するのに役立つため、臨床的に非常に重要です。

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圧力と流量の関係の研究

この検査は、排尿期全体を通して膀胱内圧、腹腔内圧、および体積流量を測定することで構成されます。この検査は、排尿障害を分析し、その原因（IVOまたは膀胱収縮障害）を特定するために用いられます。

排尿生理学の観点から見ると、排尿筋圧が尿道内圧を超え始めると尿流速度が上昇すると考えられています。この値は尿道開放圧（P _det, open）と呼ばれます。その後、流量は最大（Qmax）に達します。これは排尿筋圧と尿道内圧の比によって決まります。排尿筋圧が尿道内圧を超えなくなると、膀胱は尿を排出できなくなり、流量はゼロになります。

膀胱の完全な空は、次の 3 つの要素によって保証されます。

• 排尿筋収縮の振幅と持続時間が十分であること
• 尿道抵抗（括約筋の開放）を適切かつ適時に軽減すること。
• 機械的な障害がない。

さらに、骨盤底筋と排尿筋の収縮の協調を評価するために、EMG を実施したり、特別な適応症に応じてビデオ尿流動態検査を実施したりすることもできます。

流量/容積比検査は、膀胱内圧測定後、患者が排尿を希望し、膀胱への尿の充満が停止した時点で実施します。尿の流れを阻害しないよう、カテーテルサイズは7～8CHが推奨されます。尿流計は、人工的な遅延なく尿流を記録するため、尿道口のできるだけ近くに設置します。検査は、外的刺激や刺激のない、最も快適な環境で実施します。記録された以下の指標は、解釈に用いられます。

• 膀胱内圧 - Pves（mm H2O）;
• 腹圧/腹腔内圧 - Рabd（mm H2O）
• 排尿筋圧 - Pdet（mm H2O）
• 最大排尿筋圧（cm H2O）
• 最大流量時の排尿筋圧（cm H2O）
• 残尿量。

流量/容積比検査は、排尿筋機能不全によるQmax値の低下を呈する男性と、真のIVO患者を区別する唯一の方法です。IVOは、低いQmax値と高い膀胱内圧によって示されます。一方、低い膀胱内圧と比較的高いQmax値の組み合わせは、非閉塞性排尿を示しています。膀胱内圧とQmax値が低い患者は、原発性またはIVOに起因する排尿筋機能不全が疑われる場合があります。

閉塞性と収縮性のパラメータを評価する便宜上、多数のノモグラムが提案されています。そのうち2つが最もよく使用されています。

エイブラムス・グリフィス・ノモグラム（1979年）。著者らは、IVO患者を特定するために、圧力／流量比グラフを用いた。このノモグラムでは、排尿を閉塞性（高圧、低流量）、非閉塞性（低圧、高流量）、または不明瞭性に分類できる。ノモグラムの3つのゾーンの境界は経験的に決定された。

Schaferノモグラム（1985）は、閉塞の程度を解釈するための代替手法です。著者は、Abrams-Griffithsノモグラムの作成時と同じ基本原理を用いました。尿道の弾性と伸展性の概念を考慮して、圧力/流量比を推定しました。この分析により、「受動尿道抵抗」という概念を導入することができ、圧力/流量検査データを定量的に解釈できるようになりました。受動尿道抵抗は、尿道開放圧の最小値と定数Cの比として定義されます。これらのパラメータは、尿道が弛緩した状態と尿道抵抗が可能な限り低い状態で、特定の排尿動作において膀胱から尿が流出するための最適な条件を反映しています。尿道受動抵抗の線形比のグラフの位置とループの形状は、閉塞の性質と程度によって異なります。簡略化された圧流量研究グラフをノモグラムに転用することで、閉塞の程度を7段階スケール（0からVI）で評価することが可能になりました。閉塞の臨床評価において提案された方法を比較したところ、完全に一致することが示され、基礎となる理論的仮定の妥当性が証明されました。

尿流量/尿量比は男性のみに標準化されており、排尿機能を評価するノモグラムが開発されています。女性における閉塞の評価法は現在開発中です。現在、女性の閉塞の判定には、Pdet/Qmax >35cmH2OかつQmax <15ml/sという尿流動態基準が用いられています。

男性を診察する場合、尿流量/尿量比は「ゴールドスタンダード」です。前立腺腺腫患者の治療においては、尿流動態障害（特にIVO）の性質を適時に判定することが実用的に重要です。この要因を考慮しない場合、外科的治療の機能的結果が著しく悪化するからです。包括的な検査の結果に基づいて手術が勧められる患者のうち、約25～30%が前立腺疾患に伴う閉塞の尿流動態基準を満たし、閉塞の兆候がないにもかかわらず排尿筋収縮力が低下している患者のうち最大30%が外科的治療を受けると考えられています。

現在、欧州泌尿器科学会は、前立腺腺腫の手術を予定している患者に対してフロー/ボリューム検査を実施するための厳格な適応を策定しています。

• 年齢が50歳未満であること
• 80歳以上
• 残尿量が300mlを超える場合
• Qmax >15 ml/s;
• 神経性機能障害の疑い;
• 骨盤内臓器に対する過去の根治手術
• 以前の外科的治療の結果が満足のいくものでなかった場合

適応症リストに、訴えのレベル（国際前立腺症状総合評価システム（IPSS）を使用）と一次尿流測定スクリーニングのデータ（顕著な訴えと軽度の排尿障害、または尿流測定で判定された顕著な排尿障害を伴う軽度の訴え）の不一致という追加項目を追加することが提案されています。

糖尿病を併発している患者様に対しても、計画された外科手術または低侵襲治療の前に、尿流動態検査の併用が推奨されます。適切なタイミングでの流量・容積検査は、外科治療の結果を大幅に改善し、診断ミスを回避し、ひいては患者の生活の質（QOL）を向上させます。

リークポイント圧力調査

様々な理由で尿道のロック機能が不十分な患者に対して実施されます。尿漏れ発生点における腹圧と排尿筋圧は区別されます。腹圧は咳やいきみの最中に測定されます。尿漏れにつながる最小圧力を決定する必要があるため、いきみの最中に測定することが望ましいです。咳嗽試験中は、通常、振幅は必要な最小値よりも高くなります。最も重要なパラメーターは排尿筋圧です。これは、「ストレス」誘発やいきみを伴わずに排尿筋圧の上昇によって尿漏れが発生する場合です。排尿/漏出開始時に測定される膀胱内圧は、開放圧と定義されます。

IVO患者では、この指標は非常に高くなります。場合によっては、閉塞時に排尿筋圧が80cmH2O（IVO指標の一つ）を超えることがあります。このような状況では、これは尿道抵抗の反映であり、排尿コントロール機能の特性ではありません。病的に高い排尿筋漏出を有する患者は、同時に腹圧指標が低い場合があります。横紋筋括約筋に損傷のある男性（例えば、根治的前立腺摘出術後）は、漏出点における排尿筋圧が低く、尿道が短く容易に開口する健康な女性も同様です。したがって、この指標で排尿筋自体の機能を判断することは困難です。

漏出点における排尿筋圧を測定する臨床的意義は、神経性排尿障害患者において、閉塞（通常は機能性）と尿失禁が同時に存在する場合の上部尿路の状況を予測することです。このような患者では、膀胱コンプライアンスが低下し、高振幅の排尿筋過活動と診断され、逆行性水圧の発生と上部尿路の損傷につながります。40 cm H2Oを超える値は危険とみなされます。この群の患者では、ビデオ尿流動態検査の一環として排尿筋漏出圧を測定することが適切です。

腹部漏出圧は主に女性の腹圧性尿失禁の診断に使用されます。

• タイプ III は、圧力が 80 cm H2O 未満であるのが特徴です (内括約筋の機能不全による)。
• タイプ II - 80 cm H2O 以上 (尿道の過可動性による)。

本研究では、標準的な器具、膀胱内圧測定用として可能な限り小型のカテーテル（水型、空気型、マイクロ型）および標準的な直腸カテーテルを使用します。データの解釈にあたっては、患者の体位、開始圧、および起こりうるアーティファクトを考慮してパラメータを正しく計算することが重要です。

尿道内圧プロファイル

尿道全長にわたる管腔内圧を測定し、グラフ表示する検査です。測定方法には、静的と動的の2種類があります。静的測定では、尿流の圧力が尿道を開いて排尿を開始するために必要な力となるという理論的な根拠に基づきます。したがって、尿道全長にわたる各ポイントで圧力／抵抗を測定します。静的パッシブプロフィロメトリーでは、患者は安静にしています。ストレスプロフィロメトリーでは、患者に定期的に咳をしたり、いきんだりしてもらい、その間の尿道抵抗を測定します。

排尿時に尿道内圧プロファイルの動的測定を実施します。測定パラメータ：

• 尿道閉鎖圧 - 尿道圧と膀胱圧の差。
• 尿道閉鎖圧（ストレス） - 咳をしているときの尿道圧と膀胱圧の差。
• 最大尿道圧 - 測定ゾーンで記録された最大圧力。
• 最大尿道閉鎖圧 - 尿道圧が膀胱圧を最も超える点の圧力。
• 最大尿道閉鎖圧（ストレス） - 咳をしているときに尿道圧が膀胱圧を最も超える点の圧力。
• 尿道閉鎖圧プロファイルとは、咳をしている間、尿道に沿ったあらゆる箇所における尿道内圧と膀胱内圧の差のことです。正のピークは尿閉域（尿道内圧が膀胱内圧よりも高い）に対応し、負のピークは失禁域（膀胱内圧が尿道内圧よりも高い）に対応します。
• 機能的プロファイル長とは、尿道圧が膀胱圧よりも高い尿道の長さです。
• 圧力伝達率 - 咳嗽時の膀胱内圧の上昇と尿道内圧の上昇の比で定義され、パーセンテージで表されます。通常、この比は1:1（100%）です。尿道の過可動性により、尿道近位部が腹腔内で正常な位置を失い、圧力伝達域から外れると、この指標は低下します。

尿道内圧プロファイルは、注入、膀胱内圧および尿道圧測定用のチャネルを備えた三方カテーテルを標準装備として用いて検査します。マイクロタイプのカテーテルが推奨されます。専用の器具であるプラーを用いて、カテーテルを尿道に沿って一定速度で進め、外尿道口に固定します。

尿道内圧プロファイルの検査は、尿失禁のある女性の標準検査に含まれています。男性に行われることは稀ですが（主に外括約筋の代償不全や術後尿失禁の場合）、尿道内圧プロファイルの検査は男性にも行われます。

尿流動態を評価するための尿道内圧プロファイル検査については、全会一致の見解はありません。専門医によって測定方法が異なり、検査自体を拒否する専門家もいます。しかしながら、多くの臨床状況において、この検査は必要であり、尿流動態の状況を全体的に評価し、より正確な評価を可能にします。