成人の急性膵炎
最後に見直したもの： 12.07.2025
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急性膵炎の原因は何ですか?
急性膵炎の病因の80%以上は、胆道疾患とアルコール依存症によるものです。残りの20%は、その他の様々な原因によるものです。
胆石または微小結石（胆泥）によるオッディ括約筋閉塞に伴う膵炎の正確なメカニズムは十分に解明されていませんが、膵管内圧の上昇に関連している可能性が高いと考えられます。長期にわたるアルコール摂取（1日100g以上、3～5年以上）は、小膵管腔内への膵酵素タンパク質の沈着を促進する可能性があります。これらのタンパク質栓子による管閉塞は、膵酵素の早期活性化を引き起こす可能性があります。このような患者におけるアルコール乱用は、膵酵素の活性化による急性膵炎の原因となる可能性があります。
膵炎の素因となる変異は数多く特定されています。まず、カチオン性トリプシノーゲン遺伝子の常染色体優性変異は、症例の80%で膵炎を引き起こし、家族歴があります。その他の変異は浸透率が低く、遺伝子検査以外では臨床的に検出できない場合もあります。遺伝子異常は嚢胞性線維症の原因となり、急性膵炎の再発リスクを高めます。
病因にかかわらず、膵酵素（トリプシン、ホスホリパーゼA2、エラスターゼなど）は膵臓内で直接活性化されます。これらの酵素は組織を損傷し、補体を活性化し、炎症カスケードを開始してサイトカインを産生します。これにより炎症、浮腫、そして時には壊死が起こります。中等度の膵炎では、炎症は膵臓に限定され、死亡率は5%未満です。重度の膵炎では、壊死と膵臓内出血を伴う顕著な炎症と全身性炎症反応が見られ、死亡率は10～50%に達します。5～7日後には、腸管感染症が膵臓組織の壊死に加わることがあります。
腹腔内に放出された活性化酵素およびサイトカインは、化学性腹膜炎および腹腔内への体液漏出を引き起こします。また、体循環に入った酵素は全身性炎症反応を引き起こし、急性呼吸窮迫症候群および腎不全につながる可能性があります。全身への影響は、主に毛細血管透過性の亢進と血管緊張の低下によって生じます。ホスホリパーゼA2は肺胞膜を損傷すると考えられています。
患者の約40%では、膵臓内および周囲に酵素を豊富に含む膵液と組織片の集積が形成されます。症例の半数では、この過程は自然に治癒します。残りの症例では、この病理学的基質が感染するか、仮性嚢胞を形成します。仮性嚢胞は、上皮層のない線維性の被膜を有します。仮性嚢胞は、出血、破裂、または感染を伴うことがあります。
発症後数日以内に死亡するケースは、通常、心血管不全（重度のショックおよび腎不全を伴う）または呼吸不全（低酸素血症、場合によっては成人呼吸窮迫症候群を伴う）が原因です。まれに、原因不明の心筋抑制因子による二次性心不全が原因で死亡する場合もあります。発症から1週間後に死亡する場合は、膵臓感染症または仮性嚢胞の破裂が原因となる場合があります。
急性膵炎の症状
急性膵炎の症状には、上腹部に持続するうずくような痛みがあり、通常は大量の非経口オピオイドを必要とするほど重度です。痛みは約50%の症例で背部に放散しますが、まれに下腹部に痛みが最初に現れることもあります。胆汁性膵炎では、左側の痛みは通常突然現れ、アルコール性膵炎では数日間かけて痛みが現れます。この疼痛症候群は通常数日間続きます。座ったり体を前にかがめたりすると痛みが軽減しますが、咳をしたり、活発に動いたり、深呼吸をしたりすると痛みが強くなることがあります。吐き気と嘔吐が特徴的です。
患者の容態は重篤で、皮膚は汗で覆われています。脈拍数は通常1分間に100～140回です。呼吸は速く浅くなります。血圧は上昇または低下し、顕著な起立性低血圧を呈することがあります。体温は正常または正常範囲を下回ることもありますが、数時間にわたって37.7℃から38.3℃まで上昇することもあります。意識は混濁し、昏睡状態に近い状態になることもあります。強膜黄疸が認められる場合もあります。横隔膜による肺の可動域が狭まり、無気肺の兆候が見られる場合もあります。
患者の約 20% に、胃の膨張または膵臓の炎症過程による胃の移動によって引き起こされる上腹部の膨張などの急性膵炎の症状が見られます。膵管の破壊により腹水 (膵性腹水) が発生する場合があります。触診では圧痛があり、最もよく見られるのは上腹部です。下腹部に中等度の圧痛が観察される場合がありますが、指診では直腸に痛みはなく、便に血は混じっていません。上腹部では中等度から重度の筋肉の緊張を感じることがありますが、下腹部で緊張を感じることはほとんどありません。重度の腹膜刺激により緊張が生じ、腹部が板状になることがあります。蠕動運動は減少します。グレイ・ターナー徴候とカレン徴候は、それぞれ腹部の側面と臍領域の斑状出血であり、血管外出血性滲出液を示しています。
膵臓または膵周囲液の感染症の発生は、体温および赤血球数の上昇を伴う全身中毒の現象によって、または病気の経過が安定する初期の期間の後に症状の悪化が起こることによって示されます。
急性膵炎の診断
激しい腹痛がある場合、特にアルコールを乱用している人や胆石の既往歴のある患者では、急性膵炎を疑うべきです。急性膵炎に類似した症状は、胃潰瘍または十二指腸潰瘍の穿孔、腸間膜梗塞、絞扼性腸閉塞、解離性大動脈瘤、胆石仙痛、虫垂炎、憩室炎、後壁心筋梗塞、腹壁筋血腫、脾臓損傷においても認められることがあります。
診断は、臨床検査、血清マーカー（アミラーゼおよびリパーゼ）、および他の症状の原因がないことによって行われます。さらに、通常は血球計算、電解質、カルシウム、マグネシウム、グルコース、血中尿素窒素、クレアチニン、アミラーゼ、リパーゼなど、幅広い検査が行われます。その他の定期的な検査には、心電図検査と連続腹部検査（胸部、仰臥位、および直立腹部）が含まれます。尿トリプシノーゲン2は、急性膵炎に対する感度および特異度が90%以上です。超音波検査とCTは、一般的に膵炎の診断に対する特異度は高くありませんが、急性腹痛の評価によく使用され、膵炎と診断された場合に適応となります。
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急性膵炎の臨床診断
アミラーゼ／クレアチニンクリアランスは、膵炎の診断において感度も特異度も高くありません。膵炎がない場合にマクロアミラーゼ血症の診断によく用いられます。マクロアミラーゼ血症では、血清アミラーゼ値の上昇により、血清免疫グロブリン結合アミラーゼが偽陽性反応を示します。
血清総アミラーゼを膵型（p型）イソアミラーゼと唾液型（s型）イソアミラーゼに分画することで、血清アミラーゼ値の診断的価値は高まります。しかし、腎不全や、アミラーゼのクリアランスが変化するその他の重篤な腹部臓器疾患では、p型イソアミラーゼ値も上昇します。
白血球数は通常12,000～20,000/μlに増加します。腹腔内への体液漏出によりヘマトクリット値が50～55%まで著しく上昇し、重度の炎症を示唆します。高血糖が観察される場合もあります。特に膵リパーゼの作用下で過剰な遊離脂肪酸が産生され、Ca「石鹸」が二次的に形成されるため、血清カルシウム濃度は発症初日から既に低下します。血清ビリルビン値は、膵浮腫と総胆管の圧迫により、患者の15～25%で上昇します。
急性膵炎の機器診断
腹部単純X線検査では、膵管の石灰化（過去の炎症、ひいては慢性膵炎を示唆）、胆石の石灰化、または左上腹部もしくは中胃における局所的な腸閉塞（小腸の拡張ループ、横行結腸の拡張、または十二指腸閉塞）が明らかになることがあります。胸部X線検査では、無気肺または胸水（通常は左側または両側ですが、まれに右側胸膜腔に限局することがあります）が明らかになることがあります。
検査結果が診断に至らない場合は、胆石症または胆管拡張（胆道閉塞を示唆）を診断するために超音波検査を行う必要があります。膵臓の腫脹は観察できる場合もありますが、腸内のガスによって膵臓が隠れてしまうことがよくあります。
静脈内造影CT検査では、膵炎の診断において、壊死、体液貯留、または仮性嚢胞の同定が通常可能です。この検査は、重症膵炎または合併症（例：低血圧、進行性白血球増多および発熱）を呈している場合に特に推奨されます。静脈内造影剤は膵壊死の検出を容易にしますが、低灌流領域（すなわち虚血領域）では膵壊死を引き起こす可能性があります。したがって、造影CT検査は、十分な輸液補充と脱水症状の是正を行った後にのみ実施する必要があります。
感染が疑われる場合は、CT検査下で嚢胞、液貯留部、または壊死部を穿刺し、液吸引、グラム染色、細菌培養を行う必要があります。急性膵炎の診断は、血液培養陽性、特に腹部CT検査における後腹膜気腫の存在によって確定されます。MR胆道膵管造影（MRCP）の導入により、膵臓の機器検査はより簡便になりました。
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急性膵炎の治療
適切な輸液療法は重要であり、必要な電解質を含む水分を1日あたり最大6～8L補給する必要がある場合もあります。急性膵炎に対する輸液療法が不十分だと、膵壊死のリスクが高まります。
炎症の徴候が消失するまで（すなわち、触診時の疼痛および圧痛が消失し、血清アミラーゼ値が正常に戻り、食欲が回復し、自覚症状の改善が認められるまで）、食物摂取を控えることが推奨されます。中等症膵炎では数日間、重症では最大数週間の絶食が必要となる場合があります。重症患者では、経腸栄養の不足を補うため、最初の数日間は完全静脈栄養に切り替える必要があります。
急性膵炎の疼痛治療には非経口オピオイドが必要であり、適切な用量で投与する必要があります。モルヒネはオッディ括約筋の痙攣を引き起こす可能性がありますが、その臨床的意義は疑問視されています。嘔吐を軽減するために、制吐薬（例：プロクロルペラジン5～10mgを6時間ごとに静脈内投与）を投与する必要があります。重度の嘔吐または腸閉塞の症状が持続する場合は、経鼻胃管挿管が必要です。
非経口H2ブロッカーまたはプロトンポンプ阻害薬が投与されます。抗コリン薬、グルカゴン、ソマトスタチン、オクトレオチドなどの薬剤による膵液分泌抑制の試みは、効果が証明されていません。
重症急性膵炎の患者は、特に低血圧、乏尿、ランソンスコア3、APACHE II 8、またはCTで30%を超える膵壊死が認められる場合は、集中治療室での治療が必要です。集中治療室では、バイタルサインと尿量を1時間ごとにモニタリングし、代謝パラメータ（ヘマトクリット、グルコース、電解質）を8時間ごとに測定し、必要に応じて動脈血ガスを測定します。血行動態が不安定な場合、または輸血する液量を決定するには、線形中心静脈圧またはスワンガンツカテーテルを6時間ごとに測定する必要があります。全血球算定、血小板数、凝固パラメータ、総タンパク質およびアルブミン、血中尿素窒素、クレアチニン、Ca、およびMgを毎日測定する必要があります。
低酸素血症は、急性膵炎に対してマスクまたは経鼻チューブを介して加湿酸素で治療する。低酸素血症が持続するか成人呼吸窮迫症候群を発症した場合は、補助換気が適応となる。血糖値が170～200 mg/dL（9.4～11.1 mmol/L）を超えた場合は、綿密なモニタリング下で慎重に皮下または静脈内インスリンを投与する。低カルシウム血症は、神経筋易刺激性が発生しない限り治療の必要はない。10～20 mLの10%グルコン酸カルシウムを含む静脈内輸液1Lを4～6時間かけて投与する。慢性アルコール中毒患者および低マグネシウム血症が判明している患者には、電解質濃度が正常になるまで、硫酸マグネシウムを輸液1g/L、計2～4g投与するべきである。腎不全を発症した場合は、血清マグネシウム濃度を綿密にモニタリングし、マグネシウムの静脈内投与を慎重に行うべきである。正常な Mg レベルが回復すると、血清中の Ca レベルも正常に戻ります。
腎前性高窒素血症には、輸液療法の増強が必要となる。腎不全を発症した場合は、透析（通常は腹膜透析）が適応となる。
イミペネムによる抗生物質予防は無菌性膵壊死の感染を予防できる可能性があるが、死亡率への効果は不明である。膵壊死の感染部位は外科的デブリードマンが必要であるが、膵臓周囲の感染液貯留は経皮的にドレナージできる。仮性嚢胞が急速に充満したり、感染したり、出血したり、破裂の危険性がある場合は、ドレナージが必要である。ドレナージ法（経皮的、外科的、または内視鏡的）の選択は、仮性嚢胞の位置と病院の収容能力に依存する。活性化膵酵素および炎症メディエーターを除去するための腹膜洗浄の有効性は証明されていない。
重度の鈍的外傷または穿通性外傷および進行性胆道病変の場合、急性膵炎の発生後数日以内に外科的治療を行うことは正当化される。胆汁性膵炎の患者の80%以上は結石を自然に排出しますが、24時間の治療後も症状が改善しない患者には、括約筋切開術と結石除去を伴うERCPが適応となります。自然に症状が改善する患者には、待機的腹腔鏡下胆嚢摘出術が必要です。待機的胆道造影については、依然として議論が続いています。
治療の詳細
急性膵炎の予後はどのようなものですか？
浮腫性急性膵炎の死亡率は5%未満です。壊死性膵炎および出血性膵炎では、死亡率は10～50%に達します。感染症の場合、感染部位に対する広範な外科的治療やドレナージを行わないと、死亡率は通常100%に達します。
CT所見は予後と相関する。CT所見が正常または中等度の膵浮腫（バルタザール分類AまたはB）のみであれば、予後は良好である。膵周囲の炎症または1つの領域への液体貯留（分類CおよびD）を有する患者では、10～15％の症例で膿瘍が発生する。2つ以上の領域への液体貯留（分類E）を有する患者では、膿瘍形成のリスクは60％を超える。
ランソン予後徴候は、急性膵炎の経過を予測するのに役立ちます。入院時に確認できるランソン徴候は、年齢 > 55 歳、血清グルコース > 200 mg/dL (> 11.1 mmol/L)、血清 LDH > 350 IU/L、AST > 250 U、および WBC > 16,000/μL の 5 つです。残りのパラメーターは、入院後 48 時間以内に確認されます。ヘマトクリット値の減少 > 10%、BUN の上昇 > 5 mg/dL (> 1.78 mmol/L)、血清 Ca <8 mg/dL (<2 mmol/L)、pO2 <60 mmHg (<7.98 kPa)、塩基欠乏 > 4 mEq/L (> 4 mmol/L)、および推定体液隔離 > 6 L です。急性膵炎の死亡リスクは変動し、陽性徴候の数が増えるにつれて増加します。陽性徴候が 3 つ未満の場合、死亡率は 5% 未満です3 つまたは 4 つが陽性の場合、死亡率は 15 ～ 20% になる可能性があります。
入院後 2 日目に算出される APACHE II スコアも、急性膵炎の予後と相関します。