右室心筋梗塞

心臓の右心室の壁の厚み（心筋）における筋組織の壊死の焦点は、右心室心筋梗塞として定義されます。

右心室のみが関与する急性心筋梗塞は、左心室心筋梗塞に比べて右心室の壁が薄く、圧力が低いため、はるかに一般的ではありません。[ 1 ]

疫学

右冠動脈閉塞はまれであるため、右室心筋のみに梗塞を生じる症例は約4%です。臨床症例の30%では、左室下壁後壁心筋梗塞患者において右室局所性心筋壊死が認められ、10～50%の症例では左室下壁の心筋機能不全を併発します。

右室心筋梗塞の発生率が比較的低い理由は、いくつかの要因によって説明できる。すなわち、筋肉量と作業負荷が低いため右室酸素需要が低いこと、拡張期と収縮期の血流が増加すること、主に左冠動脈側からの右室側副血行路がより広範囲に及ぶこと、および心室中隔の薄い壁を通って心室内血から心筋梗塞部静脈への酸素の拡散である。[ 2 ]、[ 3 ]

原因 右室心筋梗塞

右室心筋梗塞の主な原因は、右大動脈洞（右大動脈弁尖の上）から分岐する優位な右冠動脈、または左前下行動脈（左前心室間動脈）などの栄養血管の近位部分の動脈硬化性閉塞により、右心室壁の組織への血液供給が停止することで生じる急性冠不全です。

右冠動脈の起始部から右心室の尖端中央までの内腔が血栓症または塞栓症によって完全に閉塞すると、右心室だけでなく左心室下壁にも心筋梗塞が生じ、しばしば両心室の心筋壊死を併発します。これは、心臓の右冠動脈が右心室への血液供給に加えて、左心室の25～30%にも血液を供給しているという事実によって説明されます。

詳細情報:

• 心筋梗塞：原因
• 心臓血管の動脈硬化

危険因子

右室心筋梗塞のリスクを高める要因には以下のものがあります。

• 狭心症（安定狭心症および不安定狭心症）
• 虚血性心疾患;
• 高血圧（動脈性高血圧）
• 血液中のコレステロール値の上昇（高脂血症）により心臓血管の動脈硬化が起こります。
• 運動機能低下（身体活動不足）
• 太りすぎと喫煙。

病因

心筋細胞の変化のメカニズムは、細胞内代謝に必要な血液供給、すなわち酸素供給の停止により生じます。

その結果、酸素と基本的な栄養素の欠乏により虚血領域で心筋細胞の壊死が起こり、線維芽細胞による肉芽組織と心筋線維芽細胞による瘢痕組織が形成され、心筋の損傷領域に線維性コラーゲンが蓄積します。

症状 右室心筋梗塞

右心室の心筋梗塞では、最初の兆候として激しい胸痛（肩や肩甲骨に放散する）、呼吸困難、末梢浮腫、冷や汗が現れます。

見る：

• 心筋梗塞：症状
• 心筋梗塞の症状

また、この局在の梗塞は、次のような症状を特徴とする。

• 制御不能な低血圧の形での血圧の低下。
• 右心房の吸気血圧の上昇と三尖弁からの血流の逆流（逆流）により頸静脈が腫れる症状 - クスマウル症状。

症状の強さと患者の状態は、梗塞の段階（急性期（梗塞発症後の最初の 2 時間）、急性期（最初の 10 日間）、亜急性期（10 日目から 2 か月）、または瘢痕期（梗塞発症後 2 か月の終わりに始まり、最大 6 か月続く））によって異なります。

心筋損傷の深さに応じて、右室梗塞の種類は次のように区別されます。

• 心外膜下層（心外膜の下の外層に壊死の焦点がある）
• 心内膜下（心臓の内側を覆う心内膜の下の内層に損傷がある）
• 壁内（壊死領域が心室壁の厚さに局在する）、
• 心筋全体にわたる心筋損傷を伴う心壁損傷。

合併症とその結果

右室心筋梗塞の合併症は、重度の低血圧や心室細動から心原性ショックまで多岐にわたります。後遺症には以下のようなものがあります。

• 心筋梗塞後心硬化症;
• 心筋無動症;
• 心室中隔の損傷による中隔破裂。
• 右室瘤;
• 心室壁の乳頭筋の機能不全または破裂。
• 呼吸困難および浮腫を伴う右心不全。
• 房室ブロックI-III度の発症。

診断 右室心筋梗塞

身体診察でみられる典型的な三徴候は、頸静脈の膨張と肺の清明を伴う低血圧です。左室（LV）機能が保たれていることが診断を確定します。[ 4 ]。三尖弁逆流の雑音、クスマウル症状（頸静脈の膨張として現れる吸気時の中心静脈圧の上昇）、および奇脈は、右室虚血による血行動態への重大な影響の徴候です。[ 5 ]。これらの症状は入院時には見られず、利尿薬や硝酸塩が処方されるまで現れない症例もあります。

出版物 -心筋梗塞：診断は診断に専念しています

まず、機器診断が行われます：心電図検査（ECG）、心エコー検査、[ 6 ]冠状動脈造影検査、心室シンチグラフィー、冠動脈造影。

標準的な12誘導心電図では右室障害の評価には不十分であるため、常に右心室前誘導が用いられる。右室心筋梗塞の心電図所見には、下壁誘導（および左心室前誘導V1-V3）のST部分上昇（上方シフト）、上向きの広いT波、および拡張したQ波などがある。[ 8 ]

参照:

• 心臓の研究
• 心筋梗塞の心電図。

血液検査では、心臓酵素レベル（トロポニン）、クレアチンホスホキナーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、乳酸脱水素酵素アイソザイム、白血球数、赤血球沈降速度（ESR）を調べる必要があります。

同様の症状を伴う他の急性心臓および心血管疾患（心タンポナーデ、急性冠症候群、肺塞栓症、収縮性心膜炎など）との鑑別診断が必要です。

処理 右室心筋梗塞

右室心筋梗塞の治療は以下のように行われます。

• 再灌流血栓溶解療法（抗血小板療法または血栓溶解療法） - 血栓を破壊し、心筋への血液供給を回復します。
• 静脈内注入負荷 - 血行動態モニタリングを伴う生理食塩水の静脈内注入（40 ml/分） - 右室前負荷を調整し、心拍出量を最適化します。
• 心拍数とリズムの制御と維持。症状のある心拍数減少の場合はアトロピン（0.5～1 mg w/v）を使用します。
• 心筋収縮力の変力的サポート - 強心剤、特にドブタミン（体重 1 kg あたり 1 分あたり 2 ～ 5 mcg、10 分ごとに用量を増やす）の静脈内投与による。

再灌流血栓溶解には、アスピリンやヘパリンなどの薬剤、および血栓溶解グループの他の薬剤（ストレプトキナーゼ（ストレプターゼ）、テネクテプラーゼ、アルテプラーゼ）が静脈内投与されます。

梗塞発症から 1 週間後に、血小板凝集抑制剤の錠剤、クロピドグレル (プラビックス) またはチクロピジン (チクリッド) が処方されることがあります。

右室心筋梗塞におけるニトログリセリンの投与。ニトログリセリンは血管壁の平滑筋線維を弛緩させることで平滑筋線維を拡張させ、血圧を低下させます。狭心症における冠動脈の急性痙攣を緩和するために使用されます。右室梗塞では急激な血圧低下が見られ、この薬剤は失神を引き起こす可能性があるため、使用は禁忌です。さらに、心筋収縮障害および右室不全がある場合、硝酸塩は病状の悪化につながる可能性があります。

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防止

あらゆる局所的な心筋梗塞を回避するためには、心血管疾患を予防するための対策を講じる必要があります。その中でも、心筋損傷の主な原因となるアテローム性動脈硬化症や冠状動脈疾患が第一に挙げられます。

そのためには、悪い習慣をやめ、身体活動を維持し、余分な体重を減らし、「悪玉」コレステロールを多く含む食品の摂取を制限する必要があります。

予測

右室心筋梗塞の患者にとって、適切な治療が適切なタイミングで行われることが良好な予後をもたらします。合併症がある場合、病状は悪化することを覚えておく必要があります。「心筋梗塞：予後とリハビリテーション」をご覧ください。

右室不全がない場合、血栓溶解療法を受けた患者における30日死亡率は4.4%、PCIを受けた患者では3.2%でした。右室不全のある患者では、血栓溶解療法を受けた患者では13%、PCIを受けた患者では8.3%に上昇します。心原性ショックのある患者では、血栓溶解療法を受けた患者では死亡率は100%、PCIを受けた患者では44%に上昇します。[ 9 ]