右心室動脈瘤

非常にまれな病状である右心室動脈瘤は、死んだ組織または瘢痕組織からなる、薄くなり収縮しない右心室壁の限られた突出です。多くの場合、大規模な梗塞の合併症または先天性心疾患の結果です。 [1]

疫学

右心室動脈瘤形成の主な原因の1つは、専門家によって虚血性心疾患、虚血および右心室心筋梗塞と呼ばれています。限定的右心筋梗塞は、心臓発作で死亡する患者のわずか 4% で診断されるため、まれです。はるかに一般的なのは、下部局在および心室中隔の後部を伴う左心室の貫壁性梗塞を背景に生じる右心室梗塞です。下梗塞患者のおよそ 3 人に 1 人が右心室損傷を患っています。

多くの場合、広範な梗塞は右心室動脈瘤の発生を伴います。この問題は、慢性心不全患者だけでなく、梗塞後の生存者（発作から約 1 年後）でも検出されることがあります。

右心室動脈瘤は女性よりも男性でより頻繁に発生します（約6倍）。この病状は中年患者と高齢者の両方で診断されます。先天性右心室動脈瘤は少数のケースでのみ発生します。 [2]

原因 右心室動脈瘤

右心室動脈瘤が発生する可能性のある原因には、容量過負荷、過剰な抵抗への曝露、三尖弁逆流および肺動脈逆流、心筋症などが含まれます。

一部の先天性心臓欠陥では、右心室腔の縮小が見られます。これは、流入区画または小柱心室区画の発育不全、または小柱心室区画の心筋の肥大プロセスが原因です。

右心室動脈瘤が別個の病理として発生することは非常にまれです。この問題は、肺動脈の重度の狭窄または閉鎖、ファロー四分症、三尖弁閉鎖などの他の疾患と組み合わされることが多くなります。

右心室動脈瘤の考えられる原因には次のようなものがあります。

• 血圧の上昇。
• 肥大型心筋症;
• アミロイドーシス;
• 大動脈弁狭窄症の最終段階。
• 僧帽弁狭窄症;
• 肺閉鎖または狭窄。
• 「青い」心臓欠陥 (ファローの四分体）。

これらすべての病理学的状態は、右心室の活動、またはその機能能力の運動低下、および心不全の発症に伴って発生する可能性があります。 [3]

危険因子

心臓の正常な収縮機能は、最小限のエネルギー消費を背景にして最大限に効率的な駆出に関連しています。この心筋収縮のメカニズムは相乗作用と呼ばれます。筋肉組織の瘢痕組織による置換、または血液供給の障害による右心室の動脈瘤は、この相乗効果の違反を引き起こします。つまり、無動（心室壁の一部の収縮に参加しない）およびジスキネジア（逆説的な拍動）が発生します。収縮機能の質は、病的な膨らみの量と位置、および心筋の健康な部分の機能の維持に直接依存します。

右心室動脈瘤の発生の主な要因は、薄い瘢痕の形成を伴う広範な梗塞です。病変の面積が大きくなるほど、瘢痕組織の面積も大きくなります。心室内の圧力の影響で、傷跡が膨らみ始め、動脈瘤が形成されます。追加の要因は次のとおりです。

• 心筋梗塞の急性期の身体活動、梗塞後の厳格な床上安静を遵守しない。
• 高血圧;
• 先天性心臓欠陥。

右心室の動脈瘤は、梗塞の急性期と、発作から数か月、1年後の遠隔段階の両方で形成される可能性があります。急性期における隆起の発生は筋軟化症の段階で発生し、遠隔期では線維性瘢痕の脆弱化に関連しています。 [4]

心臓手術後に右心室動脈瘤が形成される可能性があります。考えられる原因は次のとおりです。

• 心膜切除術;
• 局所性心筋ショック。
• 手術中の右心室の不適切な心筋保護に関連したその後の虚血を伴う損傷。
• 心臓組織への機械的外傷。

病因

慢性右心室動脈瘤は、急性型の病状よりも頻繁に発生します。通常、その発症は慢性肺高血圧症によって引き起こされます。

動脈瘤は、心筋損傷の特徴である収縮性の低下を伴います。このような現象は、右室心筋梗塞や心筋症、さらには心臓手術後にも発生する可能性があります。

左心室動脈瘤の方がはるかに一般的であり、小さな循環円内の圧力が上昇し、一般的な心室間機構により右心室側に問題が発生する可能性があります。

右心室の動脈瘤は、容量負荷、三尖弁または肺逆流、先天性心疾患を背景に発生する可能性があります。三尖弁逆流の原因は次のとおりです。

• 三尖弁の病状（リウマチ、先天性発育異常、カルチノイド、粘液腫性変性、結合組織異形成など）。
• 右心室の病理学的状態と小さな循環円。

肺逆流の原因は主に次のとおりです。

• 肺動脈圧の上昇。
• 先天性心疾患に対する外科的介入（長期）。

肉眼検査では、次の種類の右心室動脈瘤を区別します。

• びまん性 - 正常な筋肉組織の領域への緩やかな流れを伴う、瘢痕組織の限られた領域の膨らみによって表されます。
• 腸間膜 - 徐々に拡張する「ネック」の存在と、かなりの大きさの腸間膜腔の形成を特徴とします。
• 解離性動脈瘤は心内膜破裂によって引き起こされ、心外膜の下の筋肉に空洞が現れるのが特徴です。このような動脈瘤が破裂すると、癒着によって制限された心膜腔に血液が漏れ、偽動脈瘤が形成されます。

一部の患者では、複数の心臓動脈瘤が診断され、動脈瘤壁からの追加の（「娘」）膨出も診断されます。

患者の約 2 人に 1 人が動脈瘤腔血栓症を患っていますが、ほとんどの場合は小さな壁血栓です。 [5]

症状 右心室動脈瘤

右心室動脈瘤の症状は非特異的であり、心臓活動の全般的な障害として現れます。特に、患者は次の症状に注意を払うことがあります。

• 心臓、胸の痛み。
• ストレスの多い活動や身体活動後の心臓領域の不快感。
• 呼吸困難、頻脈。
• めまい、断続的な停電。
• 四肢の腫れ。
• 息切れの感覚（特に夜間の発作の形で起こることが多い）。

右心室損傷の最初の兆候は、血液循環の大循環機能の障害に直接関係している可能性があります。当初、この病気は無症状ですが、多くの患者が発症します。

• 腹水;
• 肝臓肥大;
• 鼻唇三角領域のチアノーゼ。
• 皮膚の蒼白。
• 軟便、吐き気、膨満感などの形の根拠のない消化不良。
• 血圧測定値が不安定。

多くの場合、右心室動脈瘤は基礎疾患を背景に現れ、症状の絡み合いを伴います。この点においては、各分野の専門医が関与し、徹底的かつ総合的に診断することによって初めて正しい診断を下すことができます。

右心室肺動脈幹の動脈瘤

肺動脈瘤は、患者が右心室から出る血管幹に痛みを伴う限定的な拡張を起こしている場合に発生します。ほとんどの場合、病理は顕著な症状を伴わず、一部の患者のみに胸腔内の痛み、嗄れ声、夜間および労作時の呼吸困難、喀血がみられます。この疾患は、肺血管の機能的および放射線学的研究（胸部X線、血管肺造影）、コンピューターおよび磁気共鳴画像の指標に基づいて診断されます。

この動脈瘤は非常にまれです。この動脈瘤は主に 50 歳以上の患者に見られますが、ケースの約 80% ではこの病気にはっきりとした特有の症状が伴わないため、ほとんどの場合偶然に発生します。

病理学的過程の発症の推定原因は、肺動脈幹の壁の特定のゾーンの先天性欠陥です。小さな循環円内の圧力が増加すると、この欠陥は悪化し、血管壁が伸びて薄くなります。動脈瘤腔内では血流の乱流が発生し、遠位の血管網の血行力学的プロセスが妨害されます。その後、伸張した組織への圧力が増加し、変性ジストロフィープロセスが増加し、動脈瘤壁の破裂の危険性があります。多くの場合、腔内に血栓の沈着と石灰化が認められます。

病状の治療は外科的です。拡張部分が切除されるか、血管部分がさらなるプロテーゼで切除されるか、または動脈瘤壁がラブサンプロテーゼで補強されます。静観（観察）戦術は、無症候性の小さな動脈瘤に関してのみ適切です。

合併症とその結果

時間が経つと、右心室壁の膨隆を伴う病的拡張が進行する可能性があります。損傷した組織は薄くなり、弾力性と密度が失われます。動脈瘤が破裂または重層化し、大量出血または実質出血が発生します。梗塞性肺炎が発症する可能性があります。

気管支内腔と連絡する動脈瘤の膜が破裂すると、肺内出血が発生します。心膜腔内で破裂が生じると、心タンポナーデが発症します。

血栓要素が剥がれて動脈瘤腔から血液とともに輸送されると、血管血栓症のリスクが大幅に増加します。

専門家は、右心室動脈瘤の悪影響には次のようなバリエーションがあると指摘しています。

• 右心室の拡大と形状の変化。無傷の心筋の筋肉内張力が増加し、心筋の酸素要求量が増加し、心不全の症状が増加します。
• 小さな循環における血液のうっ滞。
• 血栓形成、血栓塞栓性合併症。
• 重度の不整脈。
• 心筋梗塞 （再発を含む）、致命的。

診断 右心室動脈瘤

ほとんどの場合、右心室動脈瘤が疑われる場合、診断には心臓専門医だけでなく、血管外科医や呼吸器専門医も参加します。最初の検査では、可能であれば、原発性および背景の病理が検出され、聴診と打診が実行されます。最終診断を行うために、機器診断が任命されます。

• 心臓の診断対策:心電図検査 過負荷になった右心臓の画像、膨らんだ右心室の存在を明らかにすることができます。心エコー検査（心臓超音波検査）を行うと、血行動態障害、弁不全、動脈および壁の拡張が観察されます。
• X線撮影：右心室に丸い塊が存在することがわかります。末梢血管の異常は、複数または単一の圧縮された丸い影で表されます。病理学の個々の瞬間を明確にするために、血管肺検査が実行されます。
• 右心室動脈瘤の位置、大きさ、壁の厚さを明らかにするために、コンピューター断層撮影法や磁気共鳴画像法が使用されます。断層撮影法は、同様の放射線検査よりも正確であると考えられています。

検査は心不全の診断に役立ちます。

• 一般的な血液検査（鉄欠乏性貧血を検出できます）。
• 一般的な尿検査（慢性心不全を背景とした腎機能障害を示す円筒尿、タンパク尿の検出の可能性）。
• 血液生化学検査：AST、ALT、ビリルビンおよび総タンパク質、クレアチンホスホキナーゼおよびMB画分を含む乳酸デヒドロゲナーゼ、ミオグロビンおよび電解質、コレステロールおよびC反応性タンパク質、コアギュログラムおよびBNP - 脳ナトリウム利尿ペプチドのレベル。

差動診断

右心室動脈瘤は以下の病状と区別する必要があります。

• 心臓の弁系の障害。
• 心筋炎、心筋症;
• 右心室肥大;
• 右心室肥大を伴う動脈狭窄。
• アミロイドーシスによる肥大;
• 虚血性心疾患 代償性中隔肥大を伴う。
• 心臓および肺の腫瘍。
• 横隔膜ヘルニア;
• エキノコックス嚢胞、体腔心膜嚢胞。
• 腹縦隔脂肪腫。

処理 右心室動脈瘤

保存的方法では右心室動脈瘤を取り除くことはできないため、心不全の最初の症状が現れたとき、医師は外科的介入の問題を提起します。したがって、病状の主な治療方法は、問題の領域を外科的に切除し、その後壁欠損を縫合することです。一部の患者は、ポリマーインサートの助けを借りて動脈瘤壁をさらに強化します。

術前期間には、必要に応じて抗凝固薬、強心配糖体、降圧薬、酸素療法、酸素濃度療法などの医学的準備が含まれます。運動活動を厳しく制限し、ストレスの影響を排除します。

心臓専門医は、推奨される治療計画の一環として次の薬を処方することがあります。

• マグニコール - 抗血栓薬 - 1日あたり75〜150 mgの量を長期にわたって服用します。場合によっては、薬物投与を背景に、消化器疾患、腹痛、鼻出血、歯肉出血、過敏反応が発生する可能性があります。
• 血小板凝集阻害剤であるクロピドグレル（プラトグレル、Plavix）は、食事に関係なく、1日75 mgを摂取します。この薬は医師の処方がある場合にのみ服用します。治療に対する最も一般的な副作用は出血（鼻出血、胃腸出血、注射後の出血、血腫）です。
• ベロスピロン （スピロノラクトン） - カリウム節約利尿薬 - は、うっ血性心不全、本態性動脈性高血圧、腹水および浮腫の場合、1日あたり100〜200 mgの用量で処方されます。薬を服用すると、血液中の尿素窒素が一時的に増加することがあります。根底にある病状が高カリウム血症またはアシドーシスの発症を引き起こす可能性がある場合、スピロノラクトンは特に注意して摂取されます。
• ロスバスタチン（クレストール） - 脂質低下薬 - はコレステロール値を下げるために使用され、1 日 1 回 5 ～ 20 mg 経口投与されます。薬の服用に伴う副作用はまれですが、頭痛やめまい、腹痛、無力症として現れる場合があります。
• ディオバン (バルサルタン) は降圧薬であり、病状の特徴に応じて 20 ～ 160 mg を 1 日 2 回、個別に選択した用量で使用されます。この薬は重度の肝不全、胆汁うっ滞、胆汁性肝硬変の患者には禁忌です。高用量では、バルサルタンは重度の低血圧を引き起こす可能性があるため、用量を計算する際にはそれを考慮する必要があります。
• トラセミドは、心不全によって引き起こされる浮腫や動脈性高血圧症に使用される非常に活性の高い利尿薬です。投与量は、1日あたり2.5から5〜10 mgまで個別に決定されます。この薬は、排尿障害、水分と電解質のバランスの異常を伴う血液疾患（血小板減少症、貧血）には処方されていません。トラセミドは聴器毒性を示す可能性があります。
• 活性化された部分トロンボプラスチン時間（血液凝固の内部経路）の制御下でのコルダロンおよび強心配糖体、ヘパリン（クレキサン）の注入。

外科的治療

診断の過程で特定の患者の右心室動脈瘤のすべての特徴を発見した後、医師は問題のある領域の外科的矯正を推奨できます。膨らみの切除が実行され、動脈の直径サイズが縮小されるか、または追加のプロテーゼを使用した切除が実行されます。手術の次の段階は血管ステント留置術です。動脈瘤を切除することが不可能な場合は、緩和的介入が行われます。その本質は、弱くなって伸びた壁をラブサンインプラントで強化することです。

よりまれに、比較的小さく無症状の右心室動脈瘤は、様子見のアプローチで治療されます。患者は心臓専門医に登録されており、心臓専門医は動脈瘤の動的な画像を監視します。膨らみが増大する傾向が現れた場合、患者は手術を受けることになります。

手術の必須適応症は次のとおりです。

• 心機能不全の増加。
• 心臓弁の病理学的変化。
• 保存的治療による効果の欠如。
• 合併症のリスクが高い。

開胸介入は胸骨正中切開による人工循環下で行われます。この方法は、心臓病状の除去と人工循環システムの接続に便利です。軟部組織の切開の長さは、胸骨の長さにほぼ対応します (最大 20 cm)。

小さな切開を通して心臓にアクセスする低侵襲介入もあります。低侵襲技術の大きな「プラス」は、胸骨領域の切開がないため、術後の安定性がさらに高まり、治癒と回復がより速くなり、美容効果が向上することです。

右心室動脈瘤の手術後、患者には個別のリハビリテーションコースが処方され、これにより術後の最大限の回復が可能になります。

防止

右心室動脈瘤の発生を防ぐための基本的な予防策には、先天性心臓欠陥（奇形）の早期外科的矯正、動脈瘤発生の最も可能性の高い根本原因の除去が含まれます。右心室動脈瘤を含む心血管系の障害の予防は、高血圧や心不全の兆候が現れる前にではなく、年齢を問わず取り組む必要があります。

• 毎日の十分な身体活動を優先する必要があります。適度な体系的な運動は、血管壁、心膜、心筋を強化し、心臓、特に心室の正常なリズムを確保するのに役立ちます。さらに、身体トレーニングは臓器の適応能力を向上させ、インスリン抵抗性を高めます。専門家は、体操を週に200分まで行うことを勧めています。毎日の運動の最適な時間は 25 ～ 30 分です。サイクリング、水泳、ジョギング、ウォーキングを優先します。
• 血圧モニタリングは、年齢に関係なく、すべての成人に義務付けられています。指標が140/90を超える場合、すでに内臓の血液循環に違反があり、徐々に心不全の発症を引き起こす可能性があります。これらのプロセスは、心臓の急速な悪化、とりわけ動脈瘤の発生に寄与します。
• 特に体重が増えやすい人は体重管理が必要です。肥満は心血管疾患のリスクを倍増させます。肥満はどの程度であっても、アテローム性動脈硬化による血管内変化を悪化させ、血栓症のリスクを高めます。
• 悪い習慣を放棄することは、健康的なライフスタイルと心臓血管の健康にとって不可欠な要素です。喫煙とアルコール乱用は、致命的な心臓発作のリスクを平均 43% 増加させます。タバコに含まれる有毒なタールは心筋の修復を阻害し、血流中の酸素レベルを大幅に制限します。
• 血中コレステロールのコントロールは、40歳以上のすべての人にとって必須です。毎年テストを実行する必要があります。また、植物性食品、ナッツ、豆類の食事に十分に含まれる、甘いものや動物性脂肪の使用を減らして適切な栄養を摂取するなどの要因が、コレステロール値の正常化に寄与することも覚えておく必要があります。
• 血糖値も細心の注意が必要な指標です。前糖尿病状態は無症候性であることが多く、一方、血糖値の上昇は血液組成を変化させ、血管や筋細胞の破壊に寄与します。問題の出現を避けるためには、内分泌専門医による定期的な検査を受ける必要があります。
• ストレスは心筋梗塞の最も一般的な原因の 1 つです。病気の発症を防ぐためには、誰もが自分の精神感情状態をコントロールし、前向きなコミュニケーションやスポーツを通じて神経系を強化することを学ぶ必要があります。必要に応じて、適切な鎮静剤を処方する医師の診察を受ける必要があります。
• 魚介類と魚油は、心筋の弾力性をサポートし、フリーラジカルの悪影響から保護し、酸化プロセスを防ぐために必要なオメガ 3 脂肪酸の優れた供給源です。栄養士は、魚油製剤を定期的に摂取するだけでなく、週に2〜3回海の魚を摂取することを推奨しています。

右心室動脈瘤を含む心臓血管の病状 - これらは複雑で複雑な治療を必要とする危険な病気です。適切な栄養、血糖値とコレステロールの管理、アクティブなライフスタイルがあってこそ、心臓の健康を何十年にもわたって維持することができます。

予測

動脈瘤の拡大の特徴と程度は、病理の臨床症状だけでなく、患者管理の戦術にも反映されます。多くの場合、主に医師の知識と経験により、病気を区別し、定性的に影響を与えることができます。右心室の動脈瘤は発生の初期段階では体の代償反応を伴うことがありますが、最終的には遅かれ早かれ適応が失敗します。

適時に外科的介入が行われれば、予後は良好であると言え、再発の発生は非常にまれであると考えられます。必要な治療が行われない場合、血管壁の破裂のリスクが大幅に増加し、患者の生命にとって絶対的な脅威となります。右心室動脈瘤は適切な外科的矯正がなければ、急性右心不全や大量の内出血により死に至ることがよくあります。