心膜周囲切除術

心血管疾患は、病態の全体構造において最も重要な位置を占めています。そのため、心臓病学は世界中のどの国でも医学の主導的な分野と考えられています。ほぼあらゆる年齢層の人々に影響を及ぼす多くの既知の心疾患があり、その一つが心膜炎です。心膜炎は、心臓の外殻である心膜を侵します。慢性心膜炎や化膿性心膜炎の場合、治療法の一つとして心膜切除術が挙げられます。これは、心臓血管外科医が行うかなり複雑な手術であり、外科的治療を必要とします。[ 1 ]

心膜は、心臓を包む袋状の構造です。この袋状の構造の目的は、心臓を保護し、正常な機能を維持することです。この部位に異常があると、臓器への血液供給が悪影響を受け、化膿性合併症や線維性癒着の形成につながる可能性があります。生命を脅かす病態の発症を防ぐため、心膜切除術（心膜を部分的または完全に切除する外科的介入）が処方されます。[ 2 ]

手順の表示

心膜の病変部分は、患者の生命に危険が及ぶような極端な場合にのみ切除されます。適応症によっては、心膜全体を切除する手術もあり、このような手術は心膜亜全摘出術と呼ばれます。病変部分のみを切除する場合は、レナ・デローム手術が行われます。ちなみに、心膜を完全に切除する前者の手術は、閉塞性変化の進行を防ぐことができるため、より頻繁に実施されています。どちらの手術方法も非常に複雑なため、患者は綿密な準備を行い、術後は長期観察が行われます。

心膜切除術の基本的な適応は、滲出性心膜炎および収縮性心膜炎です。これは、心膜腔内に滲出液、血液、または体液が蓄積する病態です。これは心臓への血液供給の阻害、癒着の形成、そして心筋梗塞または心不全による患者の死亡リスクの増大につながります。心膜炎の兆候としては、血圧の変動、激しい息切れ、不整脈、胸骨後部の痛みや重だるさなどが挙げられます。

心膜炎の原因としては、ウイルスやその他の感染症、胸部損傷、代謝障害、腎不全、結合組織疾患、クローン病などが挙げられます。[ 3 ]

準備

心膜切除術は非常に複雑で多くのリスクを伴うため、患者は事前にいくつかの診断検査を受けます。心膜切除術の適応は必ず明確に示されなければならず、医師は患者に禁忌がないことを確認する必要があります。

心膜部に滲出液が蓄積している場合、外科医はまず心膜穿刺を行うことがあります。これは、心膜液の発生源を特定し、除去するために必要です。心膜切除術の前に、患者には利尿薬と心血管機能を改善する薬が処方されます。

外科部門に入院すると、患者は一連の検査を受けることになります。通常、これらの検査には、胸部X線検査、心電図検査、心エコー検査（必要に応じて食道プローブを使用）、および特定の臨床検査と生化学検査が含まれます。

45歳以上の女性と40歳以上の男性は全員、心臓カテーテル検査、冠動脈造影検査を受け、場合によっては大動脈造影検査と心室造影検査も受けます。診断結果で冠動脈の損傷（狭窄または閉塞）が明らかになった場合、外科医は手術治療計画を調整し、バイパス循環経路の作成を伴う大動脈冠動脈バイパス手術を追加します。

心膜切除術の1週間前から飲酒は禁止されます。喫煙は完全にやめるか、少なくとも喫煙本数を最小限に抑えることを強くお勧めします。

心膜切除術の準備において重要な段階は栄養です。医師は、手術前に消化管に過度の負担をかけないように、また、食べ過ぎや脂肪分の多い、肉の多い食べ物を避けるようにアドバイスします。

手術の前日は、患者は飲食を控えてください。朝はシャワーを浴び、必要に応じて胸毛を剃ってください。[ 4 ]

技術 心膜周囲切除術

心膜融解術（Rena-Delorme法）は、部分心膜切除術の一種で、心膜を部分的に切除し、心臓と心膜の癒着を剥離します。この場合、心膜の切除は特定の領域のみで行われます。

心膜亜全摘出術では、心膜のほぼ全体が切除されます。このタイプの介入は最も一般的であり、術後、心膜は心臓後面に局在するごく一部のみが残ります。

心膜切除術は全身麻酔を用いて行われ、患者さんは事前に準備を整えます。手術当日、患者さんはシャワーを浴び、滅菌下着に着替え、術前病棟へ移動し、そこで必要な処置をすべて受けます。

患者は気管内麻酔下に置かれ、人工呼吸器が接続され、心拍数と血圧をモニターする装置が装着されます。その後、外科医は胸骨経由、または胸骨横行部を介した2本の胸膜経路を介して、直接心膜切除術に進みます。

• 左心室の上に小さな切開（最大2cm）を施し、心外膜を開きます。
• 外科医は心膜と心外膜を分ける層を見つけ、器具で心膜の端を掴んで動かし、両層を分離します。
• 心筋に深い石灰化領域が検出されると、医師はその周囲を調べてそのままにしておきます。
• 心膜剥離は左心室から左心房、肺動脈幹と大動脈の開口部、右心室と右心房、大静脈の開口部まで行われます。
• 心膜を切除した後、残った端を左側の肋間筋と右側の胸骨縁に縫合します。
• 傷口を層ごとに縫合し、体液を除去するために2日間ドレーンを設置します。

一部の大規模臨床センターでは、従来の心膜切除術（胸骨を開いて腔内にアクセスする）の代わりに、ビデオ胸腔鏡検査を実施しています。このような場合、癒着はレーザーを用いて剥離されます。

手順の禁忌

心膜切除術は複雑でリスクの高い手術であり、執刀医の特別な資格と慎重な予備診断が求められます。医師は、患者に外科的介入の禁忌がないことを100%確信する必要があります。

以下の状況では心膜切除術は処方されません。

• 心筋線維症を伴い、合併症や死亡の可能性が大幅に高まります。
• 心膜腔内に石灰沈着を伴う。これは、癒着性または滲出性の心膜炎を背景に最も頻繁に形成される。
• 軽度の収縮性心膜炎の場合。

心膜切除術の相対的禁忌は次のとおりです。

• 急性腎不全、ならびに慢性型の腎不全。
• 既存の胃腸出血;
• 原因不明の発熱（感染性の可能性あり）
• 感染および炎症プロセスの活動期。
• 急性脳卒中;
• 重度の貧血;
• 悪性の制御不能な動脈性高血圧;
• 重度の電解質の不均衡;
• 合併症のさらなる発症を引き起こす可能性のある重篤な併発疾患。
• 重度の中毒;
• 代償不全段階のうっ血性心不全、肺水腫;
• 複雑な凝固障害。

相対的禁忌は通常、一時的または可逆的であることに留意する必要があります。したがって、心膜切除術は、合併症を引き起こす可能性のある主要な問題が解消されるまで延期されます。

手術前に医師は患者の状態を評価し、手術が可能かどうかを判断します。それでも禁忌があり、心膜切除術が実施できない場合は、医師は患者の状態を改善するための他の選択肢を検討します。[ 5 ]

処置後の結果

心膜切除術の術後早期の合併症としては、胸膜腔内出血や心血管不全の悪化などが挙げられます。術後期には、手術創に化膿性病変が現れ、化膿性縦隔炎を発症することがあります。[ 6 ]

一般的に、心膜切除術の予後は良好です。ほとんどの場合、手術後1ヶ月以内に患者の健康状態は著しく改善し、心臓活動は3～4ヶ月以内に安定します。

心膜亜全摘出術の死亡率は6～7％です。

手術中の死亡率の主な要因は、以前に診断されていなかった心筋線維症の存在であると考えられています。

主な悪影響としては次のようなものが考えられます。

• 胸腔内出血;
• 不整脈;
• 手術創の領域の化膿;
• 心臓発作;
• 化膿性縦隔炎;
• 脳卒中;
• 低心拍出量症候群;
• 肺炎。

心膜切除術に伴う特定の副作用の発生は、患者の年齢、全身状態、心膜炎の原因によって異なります。さらに、合併症の発症は心臓の解剖学的特徴、心腔内の体液の量と構造によっても影響を受けます。[ 7 ]

処置後の合併症

比較的低い合併症率にもかかわらず、心膜切除術は侵襲的な手術であり、一定のリスクを伴います。[ 8 ]

心膜切除術中に発生する主な合併症は、心血管系の活動に直接関連しています。合併症のリスクを高める要因としては、年齢、併存疾患（糖尿病、慢性腎不全、慢性心不全）、多因子性冠動脈疾患などが挙げられます。

多くの患者は、心膜切除術後数日から数週間にわたり、睡眠不足、落ち着きのなさ、悪夢、記憶喪失、イライラや涙もろさ、集中力の低下などを訴えます。医師によると、これらは術後の正常な反応であり、数週間以内に自然に消失するとのこと。

心膜切除術後、患者さんはすぐに痛みの緩和を感じられない場合もありますが、リハビリテーション期間の終了時には痛みは確実に消失します。胸骨後部の痛みは、心臓が新しい環境に適応する過程の結果である可能性があります。適応期間は患者さんによって異なります。

手術後の健康と生活の質を改善する可能性は、治療的運動、薬物療法、規定の食事療法の遵守、仕事と休息体制の正常化を組み合わせることで強化されなければならない。[ 9 ]

処置後のケア

心膜切除術後、患者は約7日間入院します。術後4～5日間は医師による特別な観察が必要です。最初の1～2日は厳重な安静を保ち、その後、患者の健康状態に応じて活動範囲を拡大します。[ 10 ]

リハビリテーションまたは回復期間中は、医師からの以下の推奨事項に従う必要があります。

• 症状の悪化を避けるために、患者は数日間ベッドで過ごさなければなりません。
• 心膜切除術後1.5～2週間はいかなる身体活動も禁忌です。
• 傷が完全に治るまでは入浴はできません（シャワーのみ許可されます）。
• 手術後の最初の 8 週間は車を運転することはできません。
• 退院後、患者は定期的に主治医の診察を受け、心血管系および身体の全般的な状態の管理診断を受けなければなりません。
• 心臓の活動を安定させるために、毎日約 30 分間の治療的運動を行うことが不可欠です。
• 医師が処方した薬を定期的に服用し、ストレスや神経の緊張を避けることが重要です。

さらに、心膜切除術後の回復において重要な点は、食事栄養の特別な原則を遵守することです。動物性脂肪、塩分、砂糖の摂取を制限し、アルコール飲料、コーヒー、チョコレートは避けます。食事の基本は、消化しやすい食品、すなわち野菜、果物、赤身の肉、魚、穀物です。飲み物としては、緑茶、ローズヒップティー、そして最初の食事としては野菜スープが最も効果的です。1日に約6回、少量ずつ食事を摂る必要があります。[ 11 ]

患者からのレビューと主な質問

• 心膜切除術の主な危険は何ですか?

心膜切除術を受けた患者の平均手術死亡率は6～18%です。クリニックの資格が高いほど、客観的に説明できる統計値はより好ましいものとなります。心膜切除術中の死亡の主な原因は、手術前に心筋線維症（外科的治療が禁忌となる病態）を検出できなかったことと考えられています。そのため、術中および術後のリスクを最小限に抑えるために、適切な診断を受けることが非常に重要です。

• 心膜切除術を省略した方が良いのはどんな場合ですか?

心膜切除術には多くの外科的リスクが伴いますが、医師はほとんどの場合、これらのリスクを最小限に抑えることができます。しかしながら、軽度の狭窄、心筋線維化、および重度の心膜石灰化のある患者には、この手術は推奨されません。患者の年齢、腎不全は、外科的リスクを高める要因となります。

• 心膜切除術後、患者はどれくらいの期間入院する必要がありますか?

リハビリ期間は患者さんによって異なります。多くの場合、介入後の最初の数時間は集中治療室で過ごし、その後集中治療室に移されます。すべてが順調であれば、患者さんは通常の臨床病棟に移され、退院まで数日間入院します。

心膜切除術の評価は概して良好です。患者様は術後1ヶ月以内に明らかな改善を報告されます。心臓活動は3～4ヶ月で完全に正常化します。良好な予後は、選択したクリニックの医師および医療スタッフ全員の経験と資格に大きく左右されることに留意することが重要です。

心膜切除後、患者は居住地の心臓専門医による定期検査を定期的に受ける必要があり、推奨される予防措置を厳守する必要があります。

一般的に、心膜切除術は、血液供給が阻害された状態において正常な心臓機能を確保する効果的な外科手術です。重要なのは、病変を早期に特定し、治療を実施して患者の生命を脅かす状態を解消することです。