テトラダ・ファッロ：症状、診断、治療

ファロー四徴症は、大きな心室中隔欠損、右心室出口の血流閉塞（肺動脈狭窄）、右心室肥大、および「上部大動脈」という4つの先天異常から構成されます。症状には、チアノーゼ、哺乳困難、発育不良、低酸素性発作（突然の、場合によっては致死的な重度のチアノーゼ発作）などがあります。第2～3肋間胸骨左縁に沿って、第2～3肋間隙に粗大な収縮期雑音が聴取され、第2音は単一です。診断は心エコー検査または心臓カテーテル検査に基づきます。根治的治療は外科的治療です。心内膜炎予防が推奨されます。

ファロー四徴症は先天性心疾患の7～10%を占めます。上記の4つの異常以外にも、右側大動脈弓（25%）、冠動脈の解剖学的異常（5%）、肺動脈分枝の狭窄、大動脈肺側副血行路の存在、動脈管開存、完全房室交通、大動脈弁逆流症などがしばしば見られます。

ファロー四徴症とは何ですか？

ファロー四徴症には 4 つの要素があります。

• 心室中隔の下部大動脈欠損（高位膜様部）により、両心室の圧力が均等になる条件が整う。
• 右室出口の閉塞（肺動脈狭窄）
• 右心室出口の閉塞による右心室心筋肥大。
• 大動脈の右方向転位（大動脈は心室中隔欠損の真上に位置しています）。

大動脈の位置は大きく変化する可能性があります。最後の2つの要素は、欠損部の血行動態に実質的に影響を与えません。ファロー四徴症における肺動脈狭窄は、漏斗状（低位、高位、びまん性低形成）であり、弁の二尖構造により弁狭窄と併発することがよくあります。生後数ヶ月の乳児では、大動脈肺側副血行路（開いた動脈管を含む）が機能していることが多く、肺動脈弁閉鎖症（いわゆるファロー四徴症の極期型）ではほぼ常に機能します。

心室中隔欠損症（VSD）は通常は大きく、そのため右心室と左心室（および大動脈）の収縮期圧は等しくなります。病態生理は肺動脈閉塞の程度によって異なります。軽度閉塞では、VSDを介した血液の左から右へのシャントが生じることがあります。重度閉塞では、右から左へのシャントが生じ、全身動脈血酸素飽和度の低下（チアノーゼ）を引き起こしますが、酸素療法では効果がありません。

ファロー四徴症の患者は、突然の全身性チアノーゼ（低酸素血症発作）を起こすことがあり、これが致命的となる場合があります。酸素飽和度をわずかに低下させる状態（叫ぶ、排便など）や、全身血管抵抗を急激に低下させる状態（遊ぶ、目覚めたときに足を蹴るなど）、あるいは頻脈および血液量減少の突然の発作によって、発作が誘発されることがあります。悪循環が発生する場合があります。まず、動脈血酸素飽和度の低下が呼吸中枢を刺激し、過呼吸を引き起こします。過呼吸により右心室への全身静脈還流が増加し、胸腔内の陰圧による吸引効果がより顕著になります。右心室流出路閉塞が持続するか、全身血管抵抗が低下していると、右心室への静脈還流増加が大動脈に向けられるため、酸素飽和度が低下し、低酸素血症発作の悪循環が永続します。

ファロー四徴症の症状

重度の右室閉塞（または肺動脈閉鎖）を有する新生児は、体重増加が少ない状態で授乳すると、著しいチアノーゼと呼吸困難を呈します。しかし、軽度の肺動脈閉鎖を有する新生児は、安静時にチアノーゼを呈さない場合があります。

低酸素性発作は身体活動によって引き起こされる可能性があり、過呼吸発作（急速かつ深い吸気）、落ち着きのなさ、長時間の啼泣、チアノーゼの増強、心雑音の強度低下を特徴とします。この発作は乳児に最も多く発生し、発生頻度のピークは生後2～4ヶ月です。重度の発作では、無気力、痙攣、そして時には死に至ることもあります。遊んでいるときにしゃがむ小児もいますが、この姿勢は全身静脈還流を減少させ、おそらく全身血管抵抗を増加させ、動脈血酸素飽和度を上昇させると考えられます。

ファロー四徴症の主な症状は、意識喪失に至る呼吸困難とチアノーゼ発作であり、これは既に狭窄している肺動脈部分の痙攣によって引き起こされます。血行動態の変化：収縮期には、両心室からの血液が大動脈に入り、その量は狭窄の程度に応じて少量ですが肺動脈に入ります。大動脈は心室中隔欠損部の「上」に位置しているため、右心室からの血液は大動脈に妨げられることなく送り出され、右心室不全は発生しません。低酸素症の程度と患者の状態の重症度は、肺動脈狭窄の重症度と相関します。

身体診察では、心臓領域の視覚的変化は認められず、胸骨傍に収縮期振戦が認められ、相対的な心臓の鈍音境界は拡大していない。音の大きさは良好で、肺動脈狭窄と欠損部への血流により、胸骨左縁に沿って粗い収縮期雑音が聴取される。肺動脈上の第2音は弱まっている。肝臓と脾臓の腫大はなく、浮腫も認められない。

ファロー四徴症の臨床像では、相対的な健康状態のいくつかの段階が区別されます。出生から6か月までは、子供の運動活動が低く、チアノーゼは軽度または中等度です。青色発作の段階（6〜24か月）は、高ヘマトクリット値を伴わない相対的貧血を背景に発生するため、臨床的に最も重篤な段階です。発作は突然始まり、子供は落ち着きがなくなり、息切れとチアノーゼが増加し、騒音の強度が低下し、無呼吸、意識喪失（低酸素性昏睡）、その後の片麻痺を伴うけいれんが発生する可能性があります。発作の発症は右心室流出路のけいれんと関連しており、その結果、すべての静脈血が大動脈に排出され、中枢神経系の低酸素症が増加します。発作は身体的または精神的ストレスを引き起こします。健康状態の悪化と低酸素症の増加により、子供は無理やりしゃがんだ姿勢をとります。その後、欠陥の移行期が進行し、臨床像は年長児に特徴的な様相を呈します。この段階では、チアノーゼが増強するにもかかわらず、発作は消失し（あるいはしゃがむことで発作を予防します）、頻脈と呼吸困難は軽減し、赤血球増多症と多血症が発現し、肺に側副血行路が形成されます。

ファロー四徴症の診断

ファロー四徴症の診断は、胸部X線および心電図を考慮した病歴および臨床データに基づいて提案され、カラードップラーによる2次元心エコー検査に基づいて正確な診断が確定されます。

心電図は、心臓の電気軸が+100°から+180°まで右に偏向していることを検出するのに役立ちます。これは右心室心筋肥大の兆候です。ヒス束右脚の完全または不完全ブロックがしばしば検出されます。

放射線学的には、肺動脈の減少が認められます。心臓の形状は通常、横隔膜尖部より上方に丸みを帯びて隆起し、肺動脈弓が陥没しているため、「木靴」のような典型的な形状を呈します。心臓の影は小さく、肺動脈閉鎖症では増大が認められます。

エコーCG検査は、ほとんどの患者において、治療方針を決定するのに十分な完全性をもって診断を下すことを可能にします。肺動脈狭窄、大きな心室中隔欠損、右室肥大、大動脈の右傾斜といった、この疾患の特徴的な所見がすべて明らかになります。カラードップラー検査を用いることで、右室から大動脈への血流の典型的な方向を記録することができます。さらに、右室流出路、肺動脈幹および分枝の低形成も明らかになります。

心臓カテーテル検査および心臓血管造影検査は、心臓や血管の構造の心エコー検査による可視化が不十分な場合、または追加の異常（肺動脈閉鎖症、末梢狭窄の疑いなど）が検出された場合に実施されます。

ファロー四徴症の鑑別診断は、まず大血管の完全転位の有無に基づいて行われます。

ファロー四徴症と大血管転位症の鑑別診断

臨床症状	先天性心疾患
	ファロー四徴症	大血管転位症
びまん性チアノーゼの出現時期	人生の前半の終わりから後半の初めまで、最長2年間	誕生から
うっ血性肺炎の既往歴	いいえ	頻繁
心臓のこぶの存在	いいえ	食べる
心の境界を広げる	典型的ではない	食べる
左第2肋間腔における第2音の響き	弱体化	強化された
ノイズの存在	左胸骨縁に沿った収縮期雑音	付随する通信の場所に対応
右室不全の兆候	なし	食べる

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ファロー四徴症の治療

動脈管の閉塞により重度のチアノーゼを起こしている新生児には、動脈管を再開通させるためにプロスタグランジンE1（0.05～0.10 mcg/(kg x 分) 静脈内投与）を投与します。

低酸素症発作時には、小児の膝を胸に押し付ける姿勢をとり（年齢が上の小児は自力でしゃがむことで発作を起こさない）、モルヒネを0.1～0.2mg/kgの用量で筋肉内投与する。静脈内輸液は循環血液量を増やすために投与される。これらの処置で発作が止まらない場合は、フェニレフリンを0.02mg/kgの用量で静脈内投与するか、ケタミンを0.5～3mg/kgの用量で静脈内投与、もしくは2～3mg/kgの用量で筋肉内投与することで、全身血圧を上昇させることができる。ケタミンには鎮静作用もある。プロプラノロールを0.25～1.0mg/kgの用量で6時間ごとに経口投与することで、再発を予防できる。酸素療法の効果は限られている。

ファロー四徴症は2つの方向から治療されます:

• 呼吸困難・チアノーゼ発作の治療（緊急治療）
• 外科的治療。

欠損部の解剖学的構造に応じて、外科的治療は緩和療法（大動脈肺動脈吻合術の施行）または根治的療法（狭窄の除去および心室中隔の形成手術）となる場合があります。

呼吸困難を伴うチアノーゼ発作は、酸素療法、トリメペリジン（プロメドール）およびニケタミド（コルジアミン）の筋肉内注射、アシドーシスの是正、および対応する溶液（分極混合物を含む）の静脈内点滴による微小循環床の改善によって停止されます。鎮静剤および血管拡張剤の使用も可能です。特異的な治療法としては、β遮断薬が挙げられます。β遮断薬は、まず0.1 mg/kgの用量でゆっくりと静脈内投与し、その後1日1 mg/kgの用量で経口投与します。ファロー四徴症の患者には、ジゴキシンは心筋の変力作用を増強し、右心室漏斗部の痙攣の可能性を高めるため、処方すべきではありません。

姑息手術（様々なタイプの動脈吻合（通常は修正鎖骨下肺動脈吻合））は、保存的治療で呼吸困難やチアノーゼの発作が緩和しない場合、また欠損部の解剖学的変異が不良（肺動脈枝の顕著な低形成）の場合に必要です。姑息手術の選択肢には、狭窄した肺動脈弁のバルーン拡張、心室中隔欠損部を閉鎖せずに右心室流出路を再建することも含まれます。これらの処置の目的は、動脈性低酸素症を軽減し、肺動脈樹の成長を促すことです。最も頻繁に使用される手法であるBlalock-Taussig法による鎖骨下肺動脈吻合では、合成インプラントを使用して鎖骨下動脈を片側肺動脈に接続します。直ちに根治手術を行うことが望ましい。

根治手術は通常、生後6ヶ月から3歳の間に行われます。高齢（特に20歳以降）で手術を行うと、介入の長期的な結果は悪くなります。

完全修復術は、心室中隔欠損部をパッチで閉鎖し、右室出口（肺動脈の狭窄部）を拡張することで行われます。この手術は通常、生後1年以内に選択的に行われますが、症状がある場合は生後3～4ヶ月以降いつでも行うことができます。

すべての患者は、欠陥が矯正されているかどうかに関わらず、細菌血症を引き起こす可能性のある歯科処置や外科手術を受ける前に、心内膜炎予防を受ける必要があります。

合併症のないファロー四徴症の場合、周術期死亡率は3%未満です。ファロー四徴症を手術しない場合、5年生存率は55%、10年生存率は30%です。