横隔膜ヘルニア
最後に見直したもの： 19.11.2021
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原因 横隔膜ヘルニア
横隔膜ヘルニアの原因は不明であるが、食道と横隔膜の開口部（食道が通過する横隔膜の開口部）との間の筋膜靭帯の伸展により裂孔ヘルニアが発生すると考えられている。横隔膜の食道開口部の滑り性ヘルニアでは、最も頻繁なタイプは胃食道接合部の出口と横隔膜上の胃の一部です。横隔膜食道開口部の食道周囲ヘルニアでは、胃食道接合部は正常な位置にありますが、胃の一部は食道に隣接しています。ヘルニアはまた、横隔膜の他の欠陥を介して出てくることができます。
滑り横隔膜ヘルニアは一般的であり、人口の40％以上でX線検査中にランダムに診断されています。したがって、症状に対するヘルニアの関係は不明である。ほとんどのGERD患者は一定の割合の裂孔ヘルニアを持っていますが、裂孔ヘルニアを持つ患者の50％以下がGERDを患っています。
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病因
ご存じのとおり、食道は胃の心臓領域に入る前に、横隔膜の食道開口部を通過します。横隔膜の食道開口部と食道は、非常に薄い結合組織膜によって接続されており、結合組織膜は腹腔を胸部から気密に分離しています。腹腔内の圧力は胸部よりも高いため、特定の条件が追加されると、この膜が伸びて胃の腹部の一部を含む食道の腹部が胸腔内に移動し、横隔膜ヘルニアを形成する可能性があります。
横隔膜食道開口部ヘルニア（横隔膜ヘルニア）の発症には、3つの要因が重要な役割を果たします。
- 横隔膜開口部の食道を強化する結合組織構造の弱さ。
- 腹圧が上昇した。
- 消化管のジスキネジアにおける食道の牽引および食道の疾患。
横隔膜開口部の食道を強化する結合組織構造の弱さ
靱帯装置および食道口組織の衰弱は、侵襲的なプロセスによる人の年齢の増加とともに発生するため、食道口のヘルニア（横隔膜ヘルニア）は主に60歳以上の患者に見られます。横隔膜の開口部の食道を強化する結合組織構造では、ジストロフィー変化が発生し、それらは弾力性、萎縮を失います。同じ状況は、訓練を受けていない、無力化した人々、ならびに結合組織構造が先天的に衰弱している個体（例えば、扁平足、マルファン症候群など）においても起こり得る。
靱帯装置および横隔膜の食道開口部の組織における異栄養性の侵襲性のプロセスのために、その有意な拡張が起こり、そして「ヘルニアゲート」が形成され、それを通して腹部食道または胃の隣接部分が胸腔に入り込むことができる。
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腹腔内圧の上昇
腹圧の上昇は横隔膜ヘルニアの発症に大きな役割を果たし、場合によってはこの疾患の直接的な原因と見なすことができます。高い腹腔内圧は、靱帯装置の弱さおよび横隔膜の食道開口部、ならびにヘルニアリングを介した腹部食道の胸腔内への侵入に寄与する。
腹腔内圧の上昇は、顕著な鼓腸、妊娠、制御不能な嘔吐、重度の持続性の咳（腹部の非特異的肺疾患を伴う）、腹部に大きな腫瘍を伴う、前腹壁の筋肉の強くて長期にわたる緊張、重度の肥満を伴う。
これらの理由の中で、持続的な咳は特に重要な役割を果たしています。慢性閉塞性気管支炎の患者の５０％において、横隔膜の食道開口部のヘルニアが検出されることが知られている。
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消化管の運動障害を伴う食道の牽引と食道の疾患
消化管、特に食道の運動異常は、人口の間で広く分布しています。食道の運動亢進性運動異常症の場合、その長手方向の収縮は食道の牽引（引き上げ）を引き起こし、したがって、特にその組織が弱い場合には、横隔膜の食道開口部のヘルニアの発症に寄与し得る。食道の機能性疾患（ジスキネジア）は、胃潰瘍や十二指腸潰瘍、慢性胆嚢炎、慢性膵炎、その他の消化器系の疾患でよく見られます。それゆえ、指定された疾患では、横隔膜の食道開口部のヘルニアがしばしば観察される。
知られているのは、Kastenのトライアド（横隔膜の食道口のヘルニア、慢性胆嚢炎、十二指腸潰瘍）およびSayntのトライアド（横隔膜の食道口のヘルニア、慢性胆嚢炎、結腸憩室）である。
横隔膜の食道開口部のヘルニア形成の牽引機構は、食道の化学的および熱的な潰瘍、逆流性食道炎などのような食道の疾患において重要である。同時に、瘢痕炎症過程および引き上げの結果としての食道の短縮（引き上げ）胸腔内に）。
横隔膜の食道開口部のヘルニアの進行の過程において、食道と胃の様々な部分の胸腔への一連の侵入が注目されます - 最初に腹部食道、次に心臓、そして次に上部胃。初期段階では、横隔膜の食道開口部のヘルニアは滑走している（一時的）。食道の腹部の胸腔内への移行は、原則として、腹腔内圧の急激な上昇時に周期的に起こる。一般に、腹部食道の胸腔内への移動は下部食道括約筋の衰弱、ひいては胃食道逆流および逆流性食道炎の発症に寄与する。
症状 横隔膜ヘルニア
ほとんどの患者では、滑り性食道裂孔ヘルニアは無症候性ですが、胸痛や他の逆流の徴候が起こることがあります。横隔膜の食道口の食道周囲ヘルニアは一般的に無症候性であるが、横隔膜の食道口の滑り性ヘルニアとは異なり、狭窄により拘束され複雑になる可能性がある。隠れた、または大量の出血は、あらゆるタイプのヘルニアを複雑にすることがあります。
50％の症例では、横隔膜ヘルニアは潜在的にまたはごくわずかな症状を伴って発生することがあり、単純にX線または食道や胃の内視鏡検査中に偶然の所見であることが判明しました。診断ミスや心臓専門医による治療の失敗を引き起こす、心不整脈（期外収縮、発作性頻拍）、心臓領域の痛み（冠状動脈以外の心臓病）など、頻繁に（患者の30〜35％に）発生します。
横隔膜ヘルニアの最も特徴的な臨床症状は以下の通りです。
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痛み
ほとんどの場合、疼痛は上腹部に局在し食道に沿って広がりますが、背部や肩甲骨間部に疼痛が照射されることはほとんどありません。時々帯状疱疹の痛みがあり、それが膵炎の誤った診断につながります。
約15〜20％の患者で、痛みは心臓の領域に局在しており、狭心症、さらには心筋梗塞のためにとられています。また、横隔膜ヘルニアと冠状動脈疾患との組み合わせが可能であることにも留意すべきである。なぜなら、特に横隔膜ヘルニアは老年期により多く発生し、これもまた冠状動脈疾患を特徴とする。
横隔膜ヘルニアから生じる疼痛の鑑別診断において非常に重要なのは、以下の状況を考慮することである。
- 痛みは、ほとんどの場合、食事後、特に激しい運動中、体重の増加、咳、鼓腸の間、水平姿勢で起こります。
- 痛みは、げっぷ、嘔吐、深呼吸、直立、およびアルカリ水を飲んだ後に消えたり減少したりします。
- 痛みはめったに極端に強いです。ほとんどの場合、彼らは中程度の、鈍いです
- 前方に曲がると痛みがひどくなります。
横隔膜ヘルニアの疼痛の原因は、次の主なメカニズムによるものです。
- 横隔膜の食道開口部の領域で、それらが胸腔内に侵入したときの、心臓の神経末端および血管末端および胃底の圧縮。
- 胃および十二指腸内容物の酸消化攻撃。
- 胃食道逆流による食道壁の伸展。
- 食道の運動亢進症、心痙攣の発症。
- 場合によっては、幽門痙攣が発症する。
合併症の追加の場合には、横隔膜ヘルニア中の痛みの性質が変化します。例えば、ソラリウムの発達の間に、上腹部の痛みは頑固になり、激しくなり、自然に燃えるようになり、太陽神経叢の投影領域への圧力で強くなり、膝 - 肘の位置でそして前方に曲がると弱くなる。大幅な痛みの変化を食べた後は発生しません。骨盤周囲炎の発症に伴い、痛みは鈍く、痛むようになり、一定になり、それらは上腹部および胸骨の剣状突起に局在している。
侵害ヘルニアリング内ヘルニア嚢時には肩甲骨間領域に放射する文字を、うずき、胸骨の後ろに一定の激しい痛みが特徴です。
心不全、胃食道逆流、逆流性食道炎
横隔膜ヘルニアでは、胃食道逆流症が自然に発症します。
このグループには、横隔膜ヘルニアの以下の症状が含まれます：
- 酸性の胃内容物をげっぷ、しばしば胆汁の混和物と共に、それは口の中に苦味の味を作り出す。空気によるげっぷが可能です。げっぷは食べた後すぐに発生し、しばしば非常に顕著です。V. X. VasilenkoとA. L. Grebeneva（1978）によれば、げっぷの重症度はタイプと横隔膜ヘルニアに依存する。心肺固定ヘルニアで、げっぷは非常に顕著です。心固定または固定心臓横隔膜ヘルニアの場合、げっぷはあまり目立ちません。
- 逆流（regurgitation） - 摂食後、通常は水平姿勢で夜間に出現することが多い（「濡れた枕の症状」）。ほとんどの場合、逆流は最近摂取された食物または酸性の胃内容物で起こります。時には逆流した腫瘤の量が非常に大きく、誤嚥性肺炎の発症につながることがあります。げっぷは、心不全および心臓横隔膜ヘルニアに最も特徴的である。悪心が先行しない食道の収縮による逆流。時には、逆流した内容が噛んで再び飲み込まれることがあります。
- 嚥下障害 - 食道に食物を通過させるのが困難。嚥下障害は恒久的な症状ではなく、現れたり消えたりすることがあります。横隔膜ヘルニアの特徴は、嚥下障害が液体または半液体の食物を摂取するときに最も頻繁に観察され、過度に熱いまたはあまりにも冷たい水、冷ややかな食物、または精神的外傷要因の摂取によって引き起こされることです。固形食品は食道をいくらか上回ります（Lichtensternの逆説的嚥下障害）。嚥下障害が恒久的になり、その「逆説的」な性質を失うならば、食道癌との鑑別診断がなされるべきであり、横隔膜ヘルニアの疑いのある合併症（ヘルニアの陥入、食道の消化性潰瘍の発生、食道狭窄）。
- 食物を飲み込むときの胸痛 - 横隔膜ヘルニアが逆流性食道炎を合併している場合に現れる。カッピングとして炎食道炎、痛みが減少します。
- 胸やけは横隔膜ヘルニア、特に軸性ヘルニアの最も頻繁な症状の一つです。胸やけは、食事の後、水平に観察され、そして特に夜間に起こることが多い。多くの患者で、胸やけは非常に顕著であり、横隔膜ヘルニアの主要な症状になることがあります。
- しゃっくり - 横隔膜ヘルニア患者の3〜4％、主に軸方向ヘルニアに発生します。しゃっくりの特徴は、その持続時間（数時間、そして最もひどい場合では - 数日さえ）と食事への依存です。しゃっくりの原因は、ヘルニア嚢による横隔神経の刺激および横隔膜の炎症（横隔膜炎）によって説明されます。
- 灼熱感と舌の痛み - 横隔膜ヘルニアを伴うまれな症状は、胃や十二指腸の内容物を口腔に、時には喉頭に投げ入れること（舌と喉頭の一種の「消化性のやけど」）にも起因します。この現象は舌の痛みの出現としばしばarse声を引き起こします。
- 気管支炎、閉塞性気管支炎、気管支喘息の発作、誤嚥性肺炎（気管支食道症候群） - 呼吸器の病理と横隔膜ヘルニアの頻繁な組み合わせ。これらの症状の中でも、胃の内容物を気道に吸引することが特に重要です。概して、これは夜間、睡眠中、就寝直前に患者がたっぷり飲んだ場合に観察されます。しつこい咳の発作があります、それはしばしば胸骨の後ろの窒息と痛みを伴います。
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患者の客観的研究
胸腔内に気泡がある胃の位置では、左側の傍脊椎腔にパーカッション鼓膜音で検出できます。
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貧血症候群
それはしばしば前面に来て横隔膜ヘルニアの残りの症状を覆い隠すので、臨床像の中で最も重要なものとしてこの症候群を除外することは賢明です。概して、貧血は、逆流性食道炎、びらん性胃炎、および時には下部食道の消化性潰瘍によって引き起こされる、下部食道および胃からの隠れた出血の繰り返しに関連しています。貧血は鉄分が不足しており、そのすべての特徴的な症状によって現れます。鉄欠乏性貧血の最も重要な臨床的徴候は：脱力感、めまい、目の黒化、目に見える粘膜の減少、シデロペニア症候群（乾燥肌、爪の栄養変化、味覚の倒れ、匂い）、血中鉄分の低下、赤血球減少、麻酔、異所性、黄斑異常です。 、ヘモグロビンと赤血球の減少、色の数値が低い。
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裂孔ヘルニア（横隔膜ヘルニア）の統一分類は存在しない。最も関連性の高いものは次のとおりです。
解剖学的特徴に基づく分類
次の3つのオプションが区別されています。
- 滑り性（軸方向、軸方向）ヘルニア。それは、胃の食道、心臓、および底部の腹部が、横隔膜の拡大した食道開口部を通して胸腔に自由に入り、（患者の位置が変化したときに）腹腔に戻ることができるという事実によって特徴付けられる。
- 食道ヘルニア この変形例では、食道および噴門の末端部は横隔膜の下に留まるが、胃の底部の一部は胸腔を貫通し、胸部食道（食道近く）に位置する。
- 混合ヘルニア 横隔膜ヘルニアの混合オプションでは、軸方向ヘルニアと傍食道ヘルニアの組み合わせが観察されます。
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胸腔への胃の浸透量による分類
この分類の基礎は、この疾患の放射線学的徴候です。横隔膜ヘルニアは3度あります。
- 横隔膜ヘルニアI度 - 胸腔内（横隔膜の上）は腹部食道であり、カルディア - 横隔膜の高さでは、胃は上昇して横隔膜に直接隣接している。
- II度の横隔膜ヘルニア - 食道の腹部は胸腔内にあり、横隔膜の食道開口部の領域にあります - すでに胃の一部です。
- 横隔膜ヘルニアIII度 - 横隔膜より上には、腹部食道、噴門部および胃の一部（底部および体、さらに重症の場合は前庭部）があります。
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臨床分類
A.ヘルニアの種類
- 固定式または未固定式（軸方向および食道周囲ヘルニア用）。
- 軸方向 - 食道、心臓底、小計および全胃。
- 傍食道（基底、腹）
- 「胸部胃」を伴う先天性の短い食道（発達異常）。
- 他のタイプのヘルニア（腸溶性、大網性など）。
Ｂ．横隔膜ヘルニアの合併症
- 逆流性食道炎
- 形態学的特徴 - カタル性、侵食性、潰瘍性
- 食道の消化性潰瘍
- 炎症性瘢痕狭窄および/または食道短縮（後天性食道短縮）、その重症度
- 急性または慢性の食道（食道 - 胃）出血
- 胃粘膜の食道への逆行性脱出
- 食道のヘルニア部への陥入
- 食道の穿孔
- 反射性狭心症
- ヘルニアの侵害（食道ヘルニアを伴う）
Ｂ．横隔膜ヘルニアの推定原因
消化管の運動異常、腹腔内圧の上昇、結合組織構造の加齢による衰弱など。ヘルニアのメカニズム：牽引、牽引、混合。
G.併発性疾患
D.逆流性食道炎の重症度
- 軽度の症状：症状の重症度が弱い、時には存在しないこと（この場合、食道炎の存在は、食道のX線データ、食道鏡検査、および標的生検に基づいて確認されます）。
- 中程度の重症度：病気の症状が明確に表現されている、一般的な幸福の悪化と作業能力の低下があります。
- 重度：食道炎の重篤な症状および合併症の追加 - 主に消化性構造および食道の瘢痕短縮。
合併症とその結果
- 慢性胃炎および胃のヘルニア部の潰瘍は、古くから存在する横隔膜ヘルニアを伴って発症する。これらの合併症の症状は、もちろん、ヘルニア自体の症状によって隠されています。最後に、食道および胃の胃内視鏡検査および蛍光透視法を使用して診断を検証する。ケイ症候群は知られています - 横隔膜の食道開口部のヘルニア、胃炎、胸部にある胃のその部分の潰瘍。
- 出血と貧血 重度の胃出血が12〜18％で見られ、隠れている場合は22〜23％の症例で見られます。出血の原因は消化性潰瘍、食道の侵食および胃です。慢性的な隠れた失血は、ほとんどの場合、鉄欠乏性貧血の発症につながります。胃底の萎縮および胃粘液タンパク質産生の停止のためにまれに発症するB 12 -欠乏性貧血。
- 裂孔ヘルニアのつまむことは最も深刻な合併症です。横隔膜ヘルニアの侵害の臨床像は、以下の症状があります：
- 上腹部と左心房軟骨下の重度の結腸痛（左側の位置ではやや痛みが少なくなります）。
- 吐き気、血を伴う嘔吐。
- 息切れ、チアノーゼ、頻脈、血圧の低下。
- 胸部の下部が膨らんでいて、呼吸時に遅れている。
- 箱入りの音または鼓膜炎、および罹患した側の下側肺の急激な衰弱または呼吸不足。腸の蠕動のノイズが時々決定されます。
- 放射線学的には、健康な方向への縦隔の変位を検出することが可能である。
傍食道ヘルニアが絞られると、Borri症候群が発症します - 胸椎のレベルでの傍脊椎腔の打診中の鼓室音、息切れ、嚥下障害、そして食道通過中のコントラストの遅れ。
- 逆流性食道炎は横隔膜ヘルニアの自然で頻繁な合併症です。
横隔膜ヘルニアの残りの合併症 - 食道への胃粘膜の逆行性脱出、ヘルニア部への食道の陥入はめったに観察されず、食道と胃の蛍光透視法および内視鏡検査によって診断される。
診断 横隔膜ヘルニア
診断は、機器による方法、患者の臨床検査方法、およびこの疾患の鑑別診断の使用に基づいています。
横隔膜ヘルニアのX線診断
大きな固定横隔膜ヘルニアには、以下の特徴的なX線写真徴候があります：
- 後縦隔に対照的な腫瘤を受ける前に、ガス蓄積が決定され、それはヘルニア嚢壁の狭い細片によって囲まれる。
- 硫酸バリウムを飲んだ後、胸腔に落ちた胃の部分の充満が決定されます。
- 横隔膜の食道開口部の位置は、胃の輪郭上に「ノッチ」を形成する。
小さな軸方向横隔膜ヘルニアは主に腹部の患者の水平位置で検出されます。その主な症状は以下のとおりです。
- 上部食道括約筋（食道の管状部分のその膨大部への通過場所）の高い局在性。
- ・横隔膜の食道開口部より上の噴門の位置；上皮形成における胃粘膜のいくつかの回旋状襞の存在（食道襞はより狭くそしてそれらの数はより少ない）。
- 軸方向ヘルニアを食道造影剤で満たす。
食道横隔膜ヘルニアは、次のような特徴があります。
- 食道は対照的な腫瘤で十分に満たされており、次いで、コントラストはヘルニアを通り過ぎて食道開口部のレベル以下の位置にある心臓に達する。
- 胃からのバリウム懸濁液はヘルニア（胃の一部）に入る。腹腔から胸部まで、それは患者の垂直位置、特に水平位置ではっきりと見えます。
- 眼底傍食道ヘルニアの侵害では、縦隔内のガス袋が急激に増加し、ヘルニアの液体内容物の水平レベルがその背景に現れる。
家族
食道鏡検査が噴門の機能不全によって決定されると、ヘルニア腔がはっきりと見え、横隔膜ヘルニアの徴候はまた、前歯から噴門までの距離の減少（39-41 cm未満）です。
通常炎症を起こしている食道の粘膜は、浸食性の消化性潰瘍である可能性があります。
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食道計測
横隔膜ヘルニアは、横隔膜より上の高圧の下部領域が拡張することを特徴とする。低圧ゾーンは、横隔膜の食道開口部の近くで変位している。横隔膜の食道開口部の局在は呼吸波の逆転現象により確立される 呼吸の歯の頂点の方向を正から負に変えることによって（V. X. Vasilenko、A. L. Grebenev、1978）。
大きなサイズの心底膜ヘルニアおよび亜全胃ヘルニアには、2つの圧力上昇ゾーンがあります。1つ目は、バルーンが横隔膜の食道開口部を通過するときです。2つ目は下側食道括約筋の位置に対応し、これは近位に移動します。
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差動診断
横隔膜ヘルニアは、上腹部の痛み、胸骨の後ろの痛み、胸やけ、げっぷ、嘔吐、嚥下障害など、消化器系のすべての疾患と区別されます。したがって、横隔膜ヘルニアは、慢性胃炎、消化性潰瘍疾患、慢性膵炎、大腸の疾患、胆道の炎症性疾患とは区別されるべきです。同時に、これらの疾患の症状を注意深く分析し（関連する章に示されています）、FGDSと胃X線透視法を作成する必要があります。これにより、ほとんど常に自信を持って横隔膜ヘルニアを診断または除外できます。
横隔膜ヘルニアは、横隔膜の弛緩や麻痺（プチ病）との鑑別に必要な場合があります。横隔膜が弛緩すると、その抵抗は減少し、腹部臓器は胸腔内に移動しますが、横隔膜ヘルニアとは異なり、横隔膜の上ではなく下にあります。
横隔膜の弛緩は先天的で後天的、右側および左側、部分的かつ完全である。横隔膜ヘルニアでは、横隔膜の左ドームの弛緩を区別することが通常必要です。同時に、胃と大腸（脾臓の角、時には横行結腸の一部）が上方に移動し、胃が大きく変形し、それはカスケード胃に似ています。
横隔膜の左ドームの弛緩の主な症状は以下の通りです：
- 食後の上腹部の重さの感覚。
- 嚥下障害
- げっぷ
- 吐き気、時には嘔吐。
- 胸焼け。
- 動悸と息切れ。
- 乾いた咳。
- Ｘ線検査は、横隔膜の左ドームのレベルの持続的な増加を決定する。呼吸すると、横隔膜の左ドームは通常の動き（吸気で下降、呼気で上昇）と逆説的な動き（吸気で上昇、呼気で下降）の両方を行いますが、動きの振幅は制限されます。
- 左肺の下部視野が暗くなり、心臓の影が右に移動する。
- 胃の気泡および大腸の脾のたわみは胸腔内に移動しますが、横隔膜の下にあります。
多くの場合、横隔膜ヘルニアは虚血性心疾患と区別されます（胸痛、心不整脈の存在下）。（横隔膜ヘルニアとは対照的に）ＣＨＤに特徴的な特有の徴候は、身体的または精神的ストレスの高さでの痛みの発生、左腕の痛みの頻繁な照射、左肩甲骨、ＥＣＧ上の虚血性変化である。横隔膜ヘルニアに起因する横隔膜ヘルニアによって引き起こされる胸骨後部の痛み、直立位での痛みの軽減、およびアルカリ摂取後の摂食後の重度の胸やけの存在、心電図上の虚血性変化の欠如によって特徴付けられる。しかし、IHDと横隔膜ヘルニアの組み合わせが可能であること、および横隔膜ヘルニアがIHDの悪化を引き起こす可能性があることを忘れないでください。
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処理 横隔膜ヘルニア
横隔膜の食道開口部の漸近的に進行する滑りヘルニア（横隔膜ヘルニア）は、特別な治療を必要としない。GERDを併発している患者は治療が必要です。食道傍食道ヘルニアは、侵害の危険性があるため、外科的治療を必要とします。