胸腔穿刺

胸腔内に体液が入ったり蓄積したりすると、危険な呼吸器系の問題を引き起こし、患者の死につながる可能性があります。胸腔穿刺または胸膜穿刺は、危険を排除するのに役立ちます。この手順では、胸壁を穿刺し、さらに液体を除去します。胸腔穿刺には、治療と診断の両方の負荷がかかります。たとえば、研究のための液体の採取や薬液の導入などです。胸腔内の体液の蓄積は、健康状態の悪化、たとえ落ち着いた状態であっても呼吸困難に関連しています。胸腔穿刺と体液の除去後、呼吸が改善し、呼吸器系と心臓血管系の働きが回復します。 [1]、 [2]

手順の表示

胸腔穿刺が必要になるのはどのような場合ですか?

胸腔は、胸膜によって境界付けられた胸腔内の空間です。順番に、胸膜 肺の滑らかな漿膜で、2 枚のシートで構成されています。壁側シートは胸部を内側に保護し、内臓シートは肺に隣接しています。通常、胸腔内には少量の漿液が存在し、呼吸動作中の摩擦を軽減する潤滑剤として機能します。病気が発症すると、胸膜シートの間にさらに多くの液体が蓄積する可能性があります。胸水。ただし、流体は次のような他の起源を持つこともあります。

• 浸出液は、血圧の上昇と浸透圧血漿圧の低下により胸膜に漏出する浮腫性の水分です。このような浸出液の特徴は、心臓の機能不全 または肝硬変。
• 浸出液は、血管壁の透過性の増加により胸膜に浸透する炎症性の水分です。同時に、一部の血球、タンパク質、その他の物質が血漿から染み出します。浸出液が典型的な症状です腫瘍プロセスの、肺の炎症、ウイルス性病変。

胸水の量が少なく、胸膜シートの刺激がなければ、通常は疑わしい症状を感じません。このような問題は、体内の他の問題の診断措置中、または予防検査中に偶然検出されます。

胸水の量が十分に多い場合、患者は呼吸困難、胸部の不快感や圧迫感、吸入時の痛み、咳、一般的な弱点、 倦怠感。

胸腔穿刺のおかげで、体液が除去され、人の状態が改善され、胸水の臨床検査を実施して違反の原因を突き止める機会があります。

胸腔穿刺の主な適応症:

• 胸膜腔への血液またはリンパ液の排出を伴う肺疾患。
• 滲出性胸膜炎;
• 胸腔に空気が入る（気胸);
• 胸膜蓄膿症 （胸腔内の膿の蓄積）。

気胸に対する胸腔穿刺は、重度の呼吸困難を伴わない、体積15～30%の初回自然発生エピソードの50歳未満の患者に適応されます。胸腔穿刺が無効な場合や、大型気胸や続発性気胸、呼吸不全のある患者、高齢者（50歳以上）などの場合にドレナージが行われます。

胸腔穿刺胸水腫 大量の胸水に対してのみ処方されます。小規模な胸水症の場合は、基礎となる病状を適切に治療すれば、体液の吸収が独立して起こるため、特別な治療は必要ありません。

胸膜癒着術は、胸腔穿刺の補助として使用される場合があります。つまり、両方の胸膜シートを接着する硬化剤を胸膜腔に注入することです。

血胸における胸腔穿刺は、胸腔内出血が長引く場合、重要な臓器に損傷がある場合、凝固した血液が肺の拡張を妨げる場合に適応となります。大きな血管や胸部臓器に損傷がある場合は、血管結紮、損傷臓器の縫合、蓄積した血液の除去を伴う緊急開胸術が必要となります。凝固血胸では、血栓を除去し、胸腔を衛生化するために、ビデオ胸腔鏡検査または開胸術が行われます。血胸が化膿した場合、治療は化膿性胸膜炎の場合と同じです。

準備

胸腔穿刺の前に、患者は健康診断、胸部X線、超音波検査、CTスキャンなどの検査を受ける必要があります。臨床検査薬の処方を義務付ける - 特に、血液凝固機能の研究。患者の状態が不安定で代償不全のリスクが高い場合は、追加の研究を実施する必要がある場合があります。心電図検査 そして血液飽和度を決定します。

主治医は事前に患者と面談し、手術に関する重要な点を明確にし、起こり得るリスクや副作用について説明します。患者は胸腔穿刺を行うための同意書に署名する必要があります（患者が同意できない場合は、最も近い親族である家族が文書に署名します）。患者が抗凝固薬を服用している場合、アレルギー反応の傾向がある場合は、そのことを医師に伝えることが重要です。

胸腔穿刺の操作の直前に、患者の追加検査が実行され、脈拍と血圧が測定されます。

胸腔穿刺器具セット

胸腔穿刺には、次の器具と消耗品のセットが必要です。

• 段階的な局所麻酔用キット（容量 10 ml の滅菌注射器 1 対、皮下注射および筋肉内注射用の滅菌針、滅菌トレイとドレッシング材、消毒液と麻酔薬、医療用接着剤と絆創膏、滅菌手袋数枚、マスク、抗ショック薬);
• 鋭利な斜めのカットを有し、内径 1.8 mm の 70 ～ 100 mm の滅菌デュフォール針または穿刺針。
• 標準アダプター付きの 20 cm 以上の滅菌延長チューブ (Reson またはポリ塩化ビニル)。
• 胸膜腔への空気の侵入を防ぐように設計されたチューブクリップ。
• 滅菌したハサミとピンセット。
• さらなる細菌学的検査のために胸腔穿刺中に胸腔から採取された液体をその中に置くための滅菌コルク栓付きチューブを備えたラック。

技術 胸腔穿刺

針を挿入する最適なポイントを見つけるために、超音波ガイド下で胸腔穿刺を実行するのが最適です。

処置の前に、医師は浸出液のレベルを測定し（できれば超音波検査によって）、皮膚に適切なマークを付けます。次に、穿刺部位が決定されます。

• 液体を除去するために - VII肋骨とVIII肋骨の間、肩甲骨の端から脇の下までの条件付きラインに付着しています。
• 空気を除去する - 鎖骨の下の II 肋骨下領域。

提案された胸腔穿刺の領域は、層ごとに消毒剤と麻酔薬で処理されます。穿刺自体は針を使用して実行されますが、胸膜腔に入った後は穿刺針に置き換えられます。そのおかげで、専門家は空気または浸出液を放出し、感染性合併症の発症を防ぐために穿刺領域を消毒剤で治療します。

診断用胸腔穿刺には、抽出された生体材料の視覚的評価と、さらに臨床検査への参照が含まれます。胸膜内容物の物理化学的、微生物学的、細胞学的パラメーターを明らかにすることは、病理学の原因を解明するのに役立ちます。

治療的胸腔穿刺には、化膿性感染過程の発症を防ぐために消毒液で胸腔を処理することが含まれます。抗生物質溶液、酵素物質、ホルモン剤、抗腫瘍剤の同時使用が可能です。

胸腔穿刺は入院患者でも外来患者でも行うことができます。処置中、患者は背筋を伸ばし、わずかに前かがみになって座ります。特に患者が人工肺換気装置に接続されている場合、仰臥位で操作を行うことも可能です。このような状況では、患者をソファの端に置き、胸腔穿刺側の腕を頭の後ろに置き、反対側の肩の領域の下にローラー（タオル）を置きます。

この手順は、局所段階的（層ごとの）麻酔を使用して実行されます。麻酔薬（麻酔液）が皮膚に浸透し、続いて皮下組織、肋骨骨膜、肋間筋、壁側胸膜に浸透します。場合によっては、処置中および処置後に患者が落ち着いてリラックスできるよう、薬の投与に伴う軽い鎮静が必要になることがあります。

胸腔穿刺と胸膜穿刺 診断と治療の両方が可能な低侵襲処置であり、日常的または緊急に実施されます。この手順中に得られた生体材料はラベル付けされ、実験室分析に送られます。滲出液の量が少なく、血液が存在する場合は、凝固（凝固）を避けるために抗凝固剤と一緒に輸送されます。

臨床検査は次の指標に基づいて実行されます。

• pHレベル;
• グラム染色。
• 細胞数と分化。
• グルコース、タンパク質、乳酸脱水素酵素;
• 細胞学;
• クレアチニン、アミラーゼ（食道穿孔または膵炎が疑われる場合）;
• 中性脂肪指数。

滲出液は通常透明ですが、滲出液は濁っていて、黄褐色がかっており、場合によっては血が混じっています。

pH 値が 7.2 未満の場合は、胸腔穿刺後にドレナージを行う必要があります。

胸膜腔内の腫瘍構造を特定するには細胞診が必要です。免疫細胞化学分析のおかげで、それらの特徴を判断し、最適な治療法を処方することが可能です。

微生物叢の播種は微生物感染の診断に重要です。

手順の禁忌

胸腔穿刺の実施に絶対的な禁忌はありません。相対的禁忌には次のようなものがあります。

• 流体の局在領域に関する明確な情報が不足している。
• 血液凝固障害、抗凝固剤による治療;
• 胸部の変形、解剖学的変化。
• 極めて少量の体液（この場合、治療的胸腔穿刺は不適切であり、診断的胸腔穿刺には問題がある）。
• 皮膚感染症、穿刺領域の帯状疱疹。
• 代償不全状態、重度の肺病変;
• 重度の制御不能な咳の発作。
• 適切な処置の遂行を妨げる精神的不安定。
• 陽圧人工換気（合併症のリスク増加）。

禁忌の各ケースは、胸腔穿刺の緊急性を考慮して個別に評価されます。

処置後の合併症

咳や胸痛などの胸腔穿刺の結果は正常とみなされ、数日で消えます。問題が長期間続く場合、または悪化する場合は、医師に相談する必要があります。胸腔穿刺後に呼吸困難や重度の胸痛が発生した場合も専門医の診察が必要です。場合によっては、抗炎症薬が必要になります。

胸腔穿刺後の好ましくない結果の発症を避けるために、場合によってはX線撮影が行われます。これは、気胸を除外し、残っている体液の量と肺組織の状態を判断するために必要です。以下の場合には X 線撮影が特に推奨されます。

• 患者は人工呼吸器を装着している。
• 針が2回以上挿入された。
• 胸腔穿刺中に胸膜腔から空気が除去された。
• 胸腔穿刺後、気胸の兆候があった。

また、胸腔穿刺中の胸腔からの浸出物の機械的除去は、その蓄積の原因には影響を及ぼさないことも理解されるべきである。逆に、乳がんや卵巣がん、小細胞肺がん、リンパ腫では、ほぼ半数の症例で全身化学療法が胸膜腔からの体液の流出の正常化に貢献しています。

胸腔穿刺中および胸腔穿刺後に問題が発生するリスクは、多くの要因によって異なりますが、まず第一に、医師の資格と知識によって決まります。専門家が注意深く、そのような操作を行うのに十分な経験を持っていれば、合併症の可能性は最小限に抑えられます。しかしながら、そのような可能性を完全に排除することは不可能です。

胸腔穿刺処置後の合併症は、脅迫的な場合もあれば、そうでない場合もあります。最も一般的な脅威となる合併症は次のとおりです。

• 気胸 - 胸腔内の空気の蓄積とその後の肺虚脱（全合併症の 11% で観察される）。
• 血胸 - 胸膜腔内の血液の蓄積（症例の1％未満）。
• 脾臓の損傷 または肝臓（症例の1％未満）。
• 胸膜化膿性プロセス、蓄膿症。
• 転移 （悪性腫瘍の場合）。

胸腔穿刺による危険性のない合併症:

• 胸の痛み (症例の 20% 以上);
• 胸水を吸引できない（症例の13％）。
• 咳（症例の10％以上）。
• 皮下出血（症例の2％）;
• 皮下体液の蓄積 - 漿液腫 (1% 未満);
• 不整脈や血圧低下によるストレス失神。

胸腔穿刺後の合併症のリスクを最小限に抑えるために、このような操作の実行に十分な経験を持つ資格のある専門家に手順を委託することをお勧めします。専門的なアプローチ、正確さ、各患者に対するケアと責任により、問題の可能性を最小限に抑えることができます。

処置後のケア

胸腔穿刺が完了するとすぐにリハビリテーション期間が始まります。経過を容易かつ快適にし、合併症のリスクを軽減するために、患者は回復期の特殊性を認識する必要があります。さらに、次のいくつかの推奨事項に従う必要があります。

• 胸腔穿刺終了後数時間は病院を離れてはいけません。横になって休むことをお勧めします。 3〜4時間の間、血圧、心拍数、血中酸素飽和度などのバイタルサインを監視する必要があります。
• 咳が現れても長くは続かず、自然に消えても心配する必要はありません。咳が増えたり、息切れ、胸の痛みがある場合は、できるだけ早く医師の診察を受ける必要があります。
• 処置後の痛みを軽減するために、鎮痛剤、非ステロイド性抗炎症薬を使用できます。
• 穿刺部分に血腫が発生する場合があります。通常、特別な治療は必要なく、数日以内に自然に消えます。
• 身体活動を制限し、走ったりジャンプしたり、重い物を持ち上げたりしないことが重要です。
• 食事や飲酒の習慣を見直すことをお勧めします。
• 胸腔穿刺後の傷は1日2回治療し、水との接触を避けてください。
• スイミングプール、ビーチ、サウナ、浴場への訪問はお勧めできません。

上記の推奨事項に従えば、合併症の発症を回避できます。

胸腔穿刺は、集中治療医、集中治療室、救急室スタッフにとって主要な処置の 1 つです。操作には、起こり得るリスクよりも多くの利点があります。合併症の発症は非常にまれです。