胸郭形成術
最後に見直したもの： 29.06.2025
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手順の表示
外科的介入は、まず第一に、手術前に圧迫、変形、損傷などにより影響を受けていた、または不適切な状態にあった内臓の正常な機能を確保する必要がある場合など、生命に関わる適応症について患者に示される。
第二に、純粋に美容上の目的で、患者の身体を審美的に許容できる外観にすることです。
片側性慢性線維性海綿状肺結核の患者には、治癒的胸郭形成術が適応となる。
- 年齢が50歳未満で、罹患期間が2年以内の人。
- 炎症過程が安定化する段階で、肺の上葉に直径 5 cm 以下の空洞が局在し、他の葉には中程度の浸潤が見られます。
- 主に片側性の上葉に直径 2 ～ 4 cm の空洞が局在する、多剤耐性型の疾患患者。
- さらに、小～中サイズの空洞を伴う、ゆっくり進行する両側結核の患者。
複雑かつ進行した症例では、胸郭形成術、空洞形成術、空洞切開術、または気管支結紮術といった複合手術が適応となります。通常、複合手術の適応となるのは、巨大な空洞の存在であり、その大きさは肺の1～2区域以上を覆っている場合です。
切除後の残存肺に乾酪壊死病変を有する患者には、胸膜内胸郭形成術（CT）が適応となります。一期的手術と遅延手術の選択は、肺切除術の所要時間、患者の出血量などの追加条件によって決定されます。現在、一期的複合介入は外傷性が高いため、肺切除術後2～3週間後の遅延胸郭形成術が優先されています。
追加の矯正限定胸郭形成術の適応となるのは、分化しない間隔の空洞、肺の剥離が不可能な場合（デローム手術）、いわゆる「硬い肺」、結核治療に対する免疫の存在、肺の残りの部分の肺気腫および肺硬化症です。
以前に手術された肺は部分的に拡張能力を失っており、繰り返し切除する状況ではそのような過剰な伸張は望ましくないだけでなく、起こりにくいため、残存胸膜腔の出現を防ぐために矯正外胸膜手術が適応されます。
- 肺切除後にしばしば発症する胸膜膿胸（化膿性胸膜炎）に対する胸郭形成術は、胸筋形成術の形で適応となる。複合介入の適応の一部は、術中の視診により既に明らかになる。限定的な胸膜膿胸の患者には、より小規模な介入が適応となる。[ 2 ]、[ 3 ]
- 漏斗胸と診断された胸部変形の治療的胸郭形成術は、患者が心血管系および呼吸器系の重要な臓器に重大な障害を有する場合、すなわち重要な適応症を有する場合に確実に適応となる。手術は小児期および青年期に行われることが多く、違反が大きいほど、外科的介入が早期に適応となる。内臓の正常な機能を妨げない変形の場合は、美容的胸郭形成術が実行される。特に女性患者からは、胸部の前部または後部の美的欠陥に関する苦情が寄せられることが多い。これは、このグループの患者にとって体の外観が非常に重要であり、手術の条件付き適応でもあるためである。
- 同様に、包括的な保存的治療が効果がない場合、脊椎側弯症に対しても胸郭形成術が行われます。外科的治療は、脊椎の形成が完了した患者（13～16歳頃）に処方されます。脊椎側弯症に対する胸郭形成術の目的は、胸部臓器の機能異常を除去することと、美容上の理由です。[ 4 ]
準備
手術前の患者は包括的に検査され、検査室の予約や機器による診断検査も行われます。
基本的には一連の標準化されたテストです。
機器による診断には、心電図、心臓超音波、レントゲン撮影および/または胸部コンピューター断層撮影、外部呼吸機能検査（スパイロメトリーまたはスパイログラフィー）が含まれます。
凝固プロセスに影響を与える薬剤の一時的中止、および患者が日常的に服用している他の薬剤の服用／中止の妥当性については、個々の患者ごとに判断されます。飲酒や喫煙をしている患者は、介入の1ヶ月前から悪い習慣をやめることが推奨されます。
さらに、肺結核の患者は、中毒の重症度と呼吸機能障害に応じて、1週間から数ヶ月かけて手術の準備を行います。準備自体は、患者ごとに個別に選択される抗結核薬療法で構成されます。
胸膜膿胸の患者には、胸腔穿刺により膿性分泌物を除去する胸腔洗浄が義務付けられます。
手術前日の夜は、深夜0時以降は水を含め飲食を控えてください。
患者は、眼鏡、コンタクトレンズ、補聴器、取り外し可能な入れ歯、腕時計、宝石類、宗教的装飾品を外し、付け爪または爪からマニキュアを除去した状態で手術室に入ります。
技術 胸郭形成術
胸部手術では、通常、患者に気管内麻酔と筋弛緩薬が投与されます。静脈麻酔下で、挿管麻酔用の柔軟なチューブを気管に挿入し、痛みを抑えます。挿管後、患者は手術側の腕を下にして仰向けに寝かされ、肩甲骨を最大限引き込むために、スクリューチェアに腕を乗せるか、ハンカチで縛ります。手術台のロールを第2肋骨から第4肋骨の下に持ち上げ、上部の肋骨をより目立たせます。
- この姿勢では、胸膜腔に入らずに、古典的な開胸胸膜外形成術が行われます。
破壊性結核の場合、治療手術は以下のように行われます。肩甲骨の上角からやや上方（1cm以内）で、脊椎に平行に皮膚を下向きに切開し、胸椎棘突起線から6～7cm幅で切開します。切開は肩甲骨の下角を囲み、後腋窩線で終了します。
皮膚の下にある最初の筋肉は僧帽筋です。僧帽筋の最初の数センチは、腕の運動機能の回復を妨げず、肩甲帯筋の萎縮を防ぐため、決して切開してはいけません。より深いところには、肩甲骨を挙上する筋肉があります。この首の筋肉を含む高位切開は、斜頸を引き起こす可能性があります。
背中の最も広い筋肉の上部を解剖することが許可されており、これは肩甲骨をより完全に引き出すために行われます。
上部肋骨への手術的アクセスを可能にするために、僧帽筋の下の第 2 層の小菱形筋と大菱形筋を切開し、上部歯状筋の束を交差させます。
肋骨切除は、第 4 肋骨から第 5 肋骨までの下から上に向かって行われます。
手術範囲を決定する上で、空洞の位置が重要です。空洞が鎖骨より下、第一肋間にある場合は、上部の肋骨を6～7本切除します。鎖骨上窩にある場合は、通常、上部の肋骨を4～5本切除すれば十分です。通常、第一、第二、第三肋骨と軟骨組織を完全に切除します。肋骨頭（第一肋骨を除く）の切除と肺尖融解（肺尖を癒着部から分離すること）も必須です。これらの規則を遵守しないと、期待される臨床効果が得られません。
最も複雑な手術は、巨大空洞症の患者に対して行われます。このような介入の妥当性についてはコンセンサスが得られておらず、個々の症例において執刀医が判断します。このような患者には、空洞部位における肺陥入と陥入部位の縫合固定を伴う拡張胸郭形成術、空洞のマイクロドレナージ、そして肺尖を第8肋骨まで固定する手術（AMキセレフ法）が行われます。肺尖を下げることで、空洞の良好な同心円状の虚脱が開始します。拡張胸郭形成術と空洞形成術、空洞切開術、気管支閉塞術を組み合わせることは効果的であることが証明されており、最も受け入れられる介入法として認識されています。
これらの手術は、両側性破壊性結核の患者を治療するために段階的に行われます。このような症例では、最初の胸郭形成術は最も影響を受けている側の肺に対して行われ、最初の段階の手術から患者が適応する6ヶ月後に、反対側の肺に対して介入が行われます。
- 胸腔切開を伴う片胸の矯正胸腔形成術（以下、胸腔切開）は、通常、主手術後2～3週間後に第二段階手術として行われますが、まれに一段階手術として行われる場合もあります。この手術が行われる理由は、残存肺の両葉間に分化不全の隙間がある場合、何らかの理由でデローム手術が実施できない場合、肺気腫および/または肺硬化症がある場合、保存的治療に抵抗性の場合、その他の適応がある場合などです。
このような場合、2本または3本の肋骨を覆う胸膜内胸郭形成術が行われます。手術を行う際の主な条件は、第一肋骨を可能な限り完全に切除することです。基本原則：
- 装飾は上骨から下骨に向かって行われます。
- 第一肋骨の除去は完全な視覚管理下で行われます。
- 剥離術は片胸部の形状と大きさに応じて行われます。
- 必要な矯正は、胸膜外胸郭形成術の場合の半分の数の肋骨を除去することによって達成されます。つまり、内部で解体された肋骨 1 本は、外部では肋骨 2 本に相当します。
手術の主な段階である肺切除は前外側アクセスから行われます。
- 広範な結合組織増殖を伴う慢性化膿性胸膜炎（膿胸）と診断された患者は、シェダが19世紀末に開発した胸郭形成術を受けることができます。この手術は外傷を伴うため、まれにしか行われず、より穏やかな治療法が不可能な場合にのみ行われます。
手術は第4肋骨の高さの切開から始まります。第2肋骨までのすべての肋骨を切除し、軟骨と後角で交差させます。瘻孔の領域で膿胸腔を開き、肋骨間の隙間に沿って切開します。電気吸引の助けを借りて、腔から膿性内容物、組織崩壊産物、フィブリン塊、肉芽組織を除去します。下から上に向かって、胸膜壁を胸膜癒着、骨膜、肋間筋とともに剥離します。肋骨間の血管をクランプし、結紮糸を適用し、膿胸腔の外壁を縫合して段階的に完全に除去します。腔自体は消毒薬で処理します。筋骨格フラップを元の位置に戻し、縫合し、2つのドレーンを挿入して包帯で圧迫します。
階段胸郭形成術は、より負担の少ない手術法で、より一般的に用いられています。これは胸膜内手術の一種で、肋骨を完全にまたは部分的に切除することで、以前に切除した肋間筋を残存肺の表面に移動させることで、胸膜外層の完全性を維持します。肋間筋は視覚的に梯子の段に似ていることから、この手術法はリンベルグ胸郭形成術と呼ばれています。この手術は、この手術法の考案者の名前にちなんでリンベルグ胸郭形成術とも呼ばれています。
- 反復肺切除術においては、残存胸膜腔の形成を防ぐための予防的手術として、胸膜外矯正胸郭形成術も用いられます。この介入は後外側アクセスから行われます。胸腔容積を大幅に縮小する必要がある場合、手術の目的は切除肋骨の数ではなく、切除する傍脊椎セグメントの長さによって達成されます。矯正胸郭形成術を行う際には、胸腔の容積と形状を「in situ」でモデル化できることが重要です。
合併症の治療について論じている以上、現代の概念に従えば、遅延介入が望ましいと言えるでしょう。なぜなら、この場合、患者の体にかかる手術負荷はそれほど大きくないからです。2～3週間では、炎症性結核のプロセスは著しく再活性化することはなく、また、このような短いリハビリ期間では、二次介入の規模が大きくなることもありません。肺切除後の短期間では、残存空洞（たとえ形成されていたとしても）は拡大せず、一期手術と同様に、形成された境界と放射線学的に特定された境界と全く同じ数の肋骨に沿って、完全に除去されます。
- 胸腔の先天性奇形を矯正するための胸郭形成術は、小児期および思春期の症例のほとんどで実施されています。これらは「クリーン」な手術（細菌性人工授精は行いません）であり、原則として肋骨の一部を切除します。個々の症例ごとに介入の範囲、手術手技や手術方法、そして矯正後の固定方法は異なりますが、近年の主な傾向は、低侵襲手術の増加にあります。
国際的に認められている方法として、ナス胸郭形成術があります。これは、胸腔鏡（外科医が手術野の動作を観察できる内視鏡器具）の制御下で、胸骨の左右の壁に小さな切開部を 2 つ開けて行う低侵襲の介入です。
皮膚切開部から、編組紐が固定されたイントラデューサーを皮下腔に挿入します。イントラデューサーは胸骨内側の筋肉の下に挿入され、次に胸骨の裏側、心膜の前方を通って反対側の経皮切開部へと進みます。イントラデューサーの挿入は胸腔鏡の操作下で行います。反対側では、イントラデューサーを引き抜き、形成された「体幹」に沿ってチタンまたは不活性鋼合金製のプレート（通常は右側）を挿入します。プレートが所定の位置に挿入されたら、目的の位置まで回転させます。プレートは、ナス法による胸郭形成術において、特殊なスタビライザーを用いて固定します。プレートの位置を安定させるには、残存肋骨および肋間筋に縫合するか、パーク固定器、スポーク、自家骨、または同種骨移植片を使用します。
胸腔鏡検査を繰り返し行い、プレートの安定性と内出血の有無を確認します。その後、縫合を行い手術は完了とみなされます。手術全体は約60～70分かかります。
胸郭形成術は、たとえ合併症の少ない症例であっても、非常に外傷性の大きい手術であるため、手術中は失血を補うために輸血が行われます。このルールは、あらゆる種類の胸郭形成術に共通しています。
手順の禁忌
手術不能患者とは、重度の精神障害を持つ人々、すなわち、手術前、手術中、手術後の行動規則を理解し受け入れることができない人々、および補償不可能な慢性の腎臓、肝臓、心臓、多臓器不全を患っている人々、すなわち、外科的介入を単純に容認できない人々です。
その他の禁忌は相対的なものです。急性疾患および慢性疾患の増悪期、特に女性の場合は月経期です。手術は回復後または寛解期に行われます。
肺結核に対する単独介入としての治療的胸郭形成術の一般的な禁忌：
- 多空洞性肺病変;
- 下葉における洞窟の局在。
- 大気管支狭窄、気管支拡張性疾患、気管支結核²²-²²²度、広範囲化膿性気管支内炎。
- あらゆる規模の硬い（壁が厚い）洞窟。
- 多臓器不全;
- 巨大な洞窟の存在（6cm以上）
- 縦隔領域に局在する洞窟。
- 両側播種性結核プロセス。
- 切除後に残存肺実質の一部に肝硬変による変形を伴い、巨大空洞が小葉状または中心性に広がる傾向がある。
- 手術後早期に、変形したが虚脱していない海綿静脈洞からの再発性肺出血。
この点に関しては、担当医にアレルギー、血液凝固不良、睡眠時無呼吸、呼吸装置の使用について注意を促す必要があります。
処置後の結果
胸郭形成術中に内臓への偶発的な損傷が発生する可能性があり、術後に望ましくない結果をもたらす可能性があります。最も一般的な術中合併症は以下のとおりです。
- 外傷性気胸および血胸;
- 脊髄神経の損傷;
- 迷走神経の外傷;
- 星状結節の損傷;
- 出血に続いて筋肉血腫が発生する。
- 肺結核患者における偶発的な海綿状血管腫解離。
そのため、上記のような事故を予防するために、手術後すぐに胸部X線検査を実施し、必要に応じて両胸膜腔を穿刺します。
手術が完璧に行われたとしても、術後に合併症が発生する可能性があります。麻酔が切れた後、すべての患者は激しい疼痛症候群に苦しみます。
これ以外にも、傷に関する手術の最も典型的な結果は出血と化膿です。
一般的な症状としては、次のような合併症が挙げられます。
- 特異的および非特異的な肺炎。
- 呼吸器内に痰が溜まり、その結果として誤嚥性肺炎が起こる。
- 肺無気肺;
- 呼吸機能障害、その結果として呼吸困難、低酸素症、酸塩基状態および血液ガス組成の変化が生じる。
- 血液量減少;
- 心血管不全;
- 末梢神経系からの副作用 - 正中神経、橈骨神経、尺骨神経の神経炎。
- 腕神経叢炎;
- 低運動症;
- 手術を受けた側の肩が下がる。
- 手の運動機能障害。
肺疾患を有する患者における胸腔内胸郭形成術後、肺が胸骨壁と癒合しないことがあります。この場合、胸壁が浮遊し、逆説呼吸が生じることがあります。
処置後のケア
術後患者管理には、合併症の発症を防ぐための一連の予防措置が含まれます。肺手術を受けた患者と胸郭および脊椎の欠損を除去する手術を受けた患者のケアには、共通の原則といくつかの違いがあります。
まず第一に、効果的な麻酔が一般的です。手術直後、患者は硬膜外麻酔を受けます。麻酔期間は3日から1週間です。麻薬性麻酔薬は胸郭形成術後最大72時間、非麻薬性麻酔薬は約1週間使用されます。
創傷ケアを行います。最初の2日間は、手術創（開腹手術の場合）の下隅に、小筋血管からの血液を排出するためのドレーンを設置します。患者は定期的に包帯を巻いて縫合します。最後の抜糸は8～10日後に行います。
術後、血圧、脈拍数、心電図を継続的に測定します。肺換気量、酸塩基、血中ガス組成を常時モニタリングします。必要に応じて、酸素療法、強心療法、血液レオロジー特性の回復を行います。
手術後ほぼすぐに、患者は呼吸訓練を行い、治療的運動療法が処方されます。介入後10～12日で、手術側の腕の上げ下げを開始します。患者がある程度粘り強く続けることで、運動機能を完全に回復し、体の湾曲を防ぐことができます。
胸郭形成術（胸椎または脊椎の湾曲矯正）を受けた小児および青年は、手術後直ちに仰向けに水平に置かれた板の上に横たわり、ベッドで安静にされます。胸郭固定を伴う胸郭形成術では、術後2～3日目からベッドで起き上がり、歩行を開始できます。追加の固定を伴わない手術の場合は、安静期間が3～4週間に延長され、その後ベッドで起き上がり、歩行を開始します。
肺疾患の手術を受ける患者にとって、痰の滞留がなく呼吸が楽であることは非常に重要です。そのため、適切な体位は半座位とされ、特別なサポートを用いて確保されます。麻酔は、患者の全身状態を改善するだけでなく、痰の喀出にも非常に重要です。患者は痛みのために喀出を恐れますが、麻酔下では喀出は容易で痛みもありません。さらに、去痰薬が処方され、1日に2～3回、温かい牛乳をコップ1杯飲むことと、十分な水分摂取が推奨されます。
術後早期には、胸郭の切除部分の異常な動きを防ぐため、胸部に圧迫包帯を装着します。この圧迫包帯は、切除した肋骨の骨膜が骨化するまでそのままにしておきます。
肺結核の根治的胸郭形成術を受けた患者は、術後かなり長期にわたる保存的治療が必要となります。強力な多剤化学療法により、術後1～2年で効果的な治癒、すなわち空洞の消失と細菌排泄の停止を達成することが可能となります。