神経鞘腫（神経鞘腫）：原因、症状、診断、治療

神経鞘腫（同義語：神経鞘腫、シュワン細胞腫）は、頭蓋神経または脊髄末梢神経の神経鞘細胞の良性腫瘍です。頭部、体幹、四肢の皮下組織に神経幹に沿って局在します。腫瘍は通常、孤立性で、円形または楕円形で、しばしば密度が高く、ピンクがかった黄色を呈し、直径は5cm以下です。痛みを伴う場合があり、対応する神経に沿って放散痛を伴うこともあります。

神経鞘を形成するシュワン構造に由来します。それ以外の場合は、神経鞘腫、つまり神経鞘の腫瘍と呼ばれます。

シュワン細胞腫は、カプセルに囲まれた丸い密集した結節です。主にゆっくりとした成長を特徴とし、年間約1～2mmずつ大きくなりますが、非常に進行が早く、悪性化する症例も知られています。[ 1 ]

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疫学

シュワン細胞腫は良性と悪性の両面を持ちます。この腫瘍は比較的稀で、軟部肉腫患者の約7%に認められます。この病理は主に中年層で発見され、女性では男性よりもやや多く見られます。

頭蓋内シュワン細胞腫は、脳腫瘍全体の9～13%を占めます。脳神経鞘腫について話す場合、通常は聴神経のシュワン細胞腫（別名、聴神経鞘腫、前庭神経鞘腫）を指します。これは、他の頭蓋神経が侵されることがはるかに少ないためです。神経線維腫症では、多発性病変（両側性を含む）がより一般的です。

臓器シュワン細胞腫は、鼻咽頭部および鼻腔のほか、胃や肺、喉頭、舌、口蓋扁桃、後腹膜腔および縦隔にも発生することがあります。

神経鞘腫が悪性化する可能性はありますが、実際には比較的まれです。

原因 神経鞘腫

他の多くの神経腫瘍と同様に、シュワン細胞腫の形成の正確な原因は現在のところ完全には解明されていません。このリンパ節は、髄鞘形成した神経線維からシュワン構造が増殖することで発生します。

この腫瘍は、シュワン細胞の成長を抑制するタンパク質の産生を担う22番染色体の個々の遺伝子の変異に関連していることが証明されています。タンパク質合成の異常は、シュワン細胞の過剰な成長につながります。しかしながら、22番染色体の変異不全の原因は未だ特定されていません。高線量の放射線被曝や長期の化学物質中毒、あるいは他の良性腫瘍（遺伝性のものを含む）の影響も否定できません。[ 3 ]

危険因子

シュワン細胞腫の発生の主な危険因子は、神経線維腫症2型です。これは比較的まれな遺伝病態で、良性腫瘍の発生率が高く、主に第8頭蓋神経対の両側性シュワン細胞腫を特徴とします。この疾患は常染色体優性遺伝によって伝染し、性別とは無関係です。

遺伝性シュワン細胞腫は片側性ですが、神経線維腫や髄膜腫、他の頭蓋神経の神経腫、星状細胞腫、脊髄上衣腫と合併することもあります。

その他の考えられるリスク要因としては、次のものが挙げられます。

• 放射線の影響;
• 化学的影響;
• 遺伝的病歴に問題がある（家族の中に神経腫やその他の腫瘍を患っている親族がいる、または現在も患っている）。

病因

シュワン細胞腫は、神経膜のシュワン構造を基盤として発生する腫瘍であり、通常は良性ですが、悪性であることはまれです。この病変は一般的な組織学的性質を持ち、その発生部位によって区別されます。肉眼的に、シュワン細胞腫は線維性被膜に囲まれた、明瞭に境界が明瞭な円形の結節性要素です。切片では、黄色を帯びた封入体が認められる場合があり、これは特に頭蓋内神経鞘腫で顕著です。線維性基質の無細胞領域を取り囲むように、紡錘形細胞の平行列として血管腫症および嚢胞性変化の領域がしばしば認められます。このような細胞列はベロカイ小体と呼ばれ、脊髄シュワン細胞腫でより典型的に見られます。

束状型のシュワン細胞腫は、その網状構造によって区別されます。病変は、リンパ球様の核を持つ細胞が緩く配列して形成されます。細胞質は黄色腫のため、視覚的には満たされていません。

頭蓋内シュワン細胞腫は網状構造とベロカイ小体を組み合わせたものです。

顕微鏡的に、腫瘍は異なる構造を示すことがあります。これは、結合組織の有無、漿液の浸潤の程度、嚢胞空洞の有無、組織変性の有無、血管網の発達と種類によって異なります。一部のシュワン細胞腫は多数の血管を有し、時には肥厚や血管小窩を伴うこともあります。

シュワン細胞腫は頭蓋内、脊髄、軟部組織（皮内）、臓器、末梢神経に発生する可能性がある。[ 4 ]

神経腫の病理形態学

腫瘍は被包されており、その組織学的構造に応じて、アントニ型 A と B に分類されます。

最初のタイプでは、腫瘍はピクロフクシンで黄色に染まる、絡み合った細い線維構造で構成され、ランダムまたはリズミカルな構造を形成する束の形で集まっています。線維の間には、楕円形または細長い細胞があり、柵状の構造を形成しています。腫瘍の一部には、核のない領域であるベロカイ小体が見られ、その周囲に細胞が柵状に配列しており、これはアントニA型の特徴です。アントニB型では、多数の組織好塩基球を含む結合組織に囲まれた細い線維束の形で、腫瘍要素が平行に配列することが優勢です。腫瘍間質の粘液性変化が認められ、小さな仮性嚢胞の形成を伴うこともあります。これらのタイプの神経鞘腫の間には、中間のタイプが存在する場合があります。

神経腫の組織発生

電子顕微鏡検査により、腫瘍成分は典型的な神経鞘細胞であり、その細胞質膜は基底膜に近接していることが明らかになった。アントニB型では、神経鞘細胞にジストロフィー性変化が認められ、細胞質内に巨大な空胞が検出され、ミエリン構造を有する場合もある。これらの細胞は、原則として基底膜を有しない。

症状 神経鞘腫

臨床像は腫瘍の位置と大きさによって異なります。脳神経鞘腫は頭蓋脳症状を伴い、脊髄神経鞘腫は脳脊髄損傷の徴候を伴い、末梢神経の神経腫は四肢の知覚障害として現れます。腫瘍が成長して組織に深く入り込むと、圧迫が始まり、それに伴う症状が現れます。

前庭神経鞘腫は、神経損傷、小脳障害、脳幹症状などの症状を呈します。ほとんどの場合（90%）、聴神経が片側のみに侵されます。初期症状としては、以下のようなものが挙げられます。

• 耳鳴りや騒音。
• 難聴;
• 前庭障害。

聴神経鞘腫が成長すると、周囲の神経、特に三叉神経を圧迫します。患側には感覚障害と鈍く持続的な痛み（歯痛に似た痛み）が現れます。進行期には、咀嚼筋の筋力低下と萎縮が伴います。

外転神経と顔面神経の圧迫の兆候は次のとおりです。

• 味覚の喪失;
• 唾液障害;
• 顔面の敏感さの変化
• 複視、斜視、流涙、ドライアイ（動眼神経のシュワン細胞腫が発生した場合に典型的にみられる症状）。

神経線維腫症の患者に顔面神経鞘腫が発生した場合、この疾患の症状によって臨床像が拡大します。皮膚の色素沈着、褐色斑の出現、骨の病変などが観察されることがあります。

三叉神経シュワン細胞腫は2番目に多い神経腫です。腫瘍の大きさに応じて初期症状が現れますが、最も多いのは以下のような症状です。

• 顔面の敏感さの変化（冷感、鳥肌、麻痺部分の出現）
• 咀嚼筋の衰弱、麻痺;
• 患側の顔面に鈍い痛みがある。
• 味覚の変化;
• 味覚や嗅覚の幻覚も起こり、食欲の質にも影響を及ぼす可能性があります。

事実上あらゆる脳神経が影響を受ける可能性がありますが、視神経と嗅神経のシュワン細胞腫は一般的ではありません。これらの神経にはシュワン細胞からなる鞘がないため、この疾患は起こりにくいのです。

脊髄神経鞘腫は主に頸椎および胸椎で診断されます。腰椎神経鞘腫ははるかにまれです。いずれの場合も、病変は脊髄を取り囲み、四方八方から圧迫を加えます。これは以下の臨床症状として現れます。

• 根性疼痛症候群;
• 栄養障害;
• 脊髄損傷の兆候。

患者は、障害された神経の支配領域におけるしびれ、温度過敏症、そして這うような感覚を訴えます。頸部軟部組織の神経鞘腫は、後頭部、頸部、肩、肘の領域に不快な感覚を伴います。痛みは通常急性で、狭心症発作に類似し、上肢や肩甲骨に放散することがあります。

脊髄から伸びる神経（神経根）は、脊髄の延長であり、体内の様々な構造にインパルスを伝達する役割を担っています。脊髄は第一腰椎の高さで終わり、そこでいわゆる脊髄円錐が形成されます。この円錐の下の神経根束は馬尾と呼ばれます。馬尾の神経鞘腫は、対応する部位の痛み、反射の変化、筋力と感覚の低下を伴います。この部位の神経鞘腫は通常、外科的治療によく反応しますが、患者によっては労働能力を失うこともあります。治療を行わない場合、患者はしばしば膀胱機能障害や下肢麻痺を経験するため、手術は必須かつ緊急です。

軟部組織には筋肉だけでなく神経終末も含まれており、良性腫瘍の影響を受ける可能性があります。そのため、大腿部の軟部組織の神経鞘腫と診断されることがよくあります。この疾患は、押すと痛みが生じるなどの症状を呈し、その重症度は腫瘍の大きさによって異なります。場合によっては、浮腫、局所知覚障害、麻痺、知覚異常が認められることがあります。

縦隔神経鞘腫は、この腫瘍のもう 1 つのあまり一般的ではないタイプであり、次のような症状の特徴があります。

胸の痛み、肩甲骨、首、肩甲骨の領域に広がる可能性があります。

• 心拍リズムの乱れ;
• 咳、呼吸困難;
• 全身の衰弱、疲労;
• 頭痛やめまい;
• 顔面紅潮。

小骨盤の神経鞘腫は、この領域に位置する臓器の機能不全を伴います。尿閉や便失禁、消化器系の障害、生殖機能や性機能の障害などが考えられます。

腕神経叢の神経鞘腫は悪性病変であり、しばしば神経鞘腫の悪性化によって生じます。患者は肩と首の間の領域に特徴的な痛みを訴えます。痛みは、頭を曲げたり、回したり、動かしたりすると現れたり、強くなったりします。

坐骨神経鞘腫は、歩行中および患肢の膝関節屈伸時に下肢に持続的な痛みとして現れます。足の知覚異常や筋力低下を呈する可能性があり、特に歩行時に顕著です。診断検査では、坐骨神経障害の兆候が検出されます。[ 5 ]

ステージ

聴神経のシュワン細胞腫（聴神経腫または前庭神経腫とも呼ばれる）は、4 つの段階を経て発達します。

1. 病変の焦点は内耳道の境界を越えず、内耳道外部の直径の大きさは 1 mm から 1 cm です。
2. 腫瘍の突起により内耳道が拡張し、小脳橋角部に広がり、直径は11～20 mmに拡大します。
3. 腫瘍は脳幹に達しますが、圧迫することはありません。直径は21～30mmに拡大します。
4. 脳幹が圧迫され、形成物の直径が3cmを超えます。

良性神経鞘腫

軟部神経鞘腫は良性の経過で転移することは稀ですが、しばしば大きく成長し、深くまで進展します。しかし、一部の腫瘍は進行が速い傾向があるため、できるだけ早く切除することが推奨されます。

一般的に、腫瘍は主に頭部と脊椎、頸部、上肢に影響を及ぼし、単発または複数発生する可能性があり、多くの場合、密な粘稠度を持つ明瞭な結節の形でゆっくりと成長します。特徴的な兆候の一つは、押すと痛みが生じることです。

多くの場合、このようなシュワン細胞腫は、何ら症状を示さず、偶然発見されます。しかし、このような場合でも、専門医は神経症状やその他の副作用や合併症の発現を待たずに、病巣を摘出することを推奨しています。

悪性神経鞘腫

シュワン細胞腫の悪性化はまれに起こりますが、悪性化の可能性を完全に無視することはできません。悪性化の際には、良性領域を背景に、細胞密度の増加と多数の有糸分裂を伴う明瞭な領域、退形成性の多角形および円形上皮構造が出現します。移行領域には境界明瞭な変化が見られます。悪性シュワン細胞腫の約75%の症例で嚢胞性変化が観察されます。

合併症とその結果

多くの神経鞘腫は良性の経過をたどり、非常にゆっくりと増殖し、重大な神経学的障害を引き起こすことはありません。そのため、場合によっては、医師は腫瘍の根治的切除を行わず、経過観察を選択するよう患者に勧めることがあります。同時に、この経過観察中に何らかの合併症が発生する可能性があるのではないかという疑問が生じます。

リスクは確かに存在するため、「待機」はすべての患者に推奨されるわけではなく、手術が困難な重度の代償不全性身体病変を有する患者にのみ推奨されます。これには高齢患者も含まれます。

一般的には、積極的外科治療を選択する方がより正当化される。[ 6 ]

シュワン細胞腫がさらに増殖した場合に起こりうる合併症には以下のものがあります。

• 麻痺、麻痺;
• 消化器および骨盤内臓器の障害;
• 聴覚および視覚障害
• 頭蓋内圧の上昇;
• 心臓および呼吸器機能障害;
• 悪性腫瘍（悪性腫瘍）。

診断 神経鞘腫

聴神経鞘腫の最も有益な診断法は、T1モードおよびT2モードの造影磁気共鳴画像法です。この検査は、腫瘍の大きさ、腫瘍周囲の浮腫の有無、そして第四脳室の圧迫によって生じる閉塞性水頭症の徴候を判断するのに役立ちます。さらに、コンピュータ断層撮影（CT）とハードウェア聴力検査も行われます。

機器診断を含む主な診断方法は次のとおりです。

• 頭蓋神経および脊髄神経の損傷に関する神経学的検査。
• 聴力検査（聴神経前庭神経鞘腫における難聴の程度を判定する）
• コンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像法、核磁気共鳴法。

丸みを帯びた神経鞘腫は、核共鳴法によって明瞭に描出されます。腫瘍によっては、滴状の外観を示す場合もあります。造影MRIでは、腫瘍は造影剤を積極的に集積し、高信号を示し、画像上では白い丸い要素として描出されます。

脊髄神経鞘腫では、丸い腫瘍も認められます。腫瘍が椎間孔を貫通して増殖すると砂時計のような形状になり、CT画像で明瞭に観察できます。[ 7 ]

臨床検査は非特異的であり、一般的な臨床研究の一環として実施されます。

シュワン細胞腫の放射線学的特徴：

• 隣接する構造が変位しているが、その構造への腫瘍の成長は伴わない、明確に定義された病理学的領域。
• 嚢胞性および脂肪変性の兆候;
• 石灰化や出血がまれに起こる（最大 5% の症例）。

シュワン細胞腫のMRI特徴：

• T1 低血圧または等尺性;
• 造影剤使用 T1 – 強力な信号増強
• T2 – 嚢胞性変化の可能性のある不均一な高強度。
• T2 – 大きな腫瘍には出血領域があります。

差動診断

術前診断は非常に困難です。肉腫（脂肪肉腫および線維肉腫）、神経節腫、その他の結合組織腫瘍との鑑別が必要です。

既存の術前診断法は一般的には受け入れられておらず、個々の症例ごとに検査が行われます。造影剤を用いた磁気共鳴画像法（MRI）が最も有益な情報となる場合が多いです。

統計によると、手術前にシュワン細胞腫を正しく診断できる症例はわずか10～15%に過ぎません。これは主に神経線維腫症を伴う症例に当てはまります。

処理 神経鞘腫

神経鞘腫の臨床的特徴と大きさ、患者の状態と年齢に応じて、医師は次の 3 種類の治療法のいずれかを選択することがあります。

• 動的制御（待機戦術）
• 外科的治療（手術戦術）
• 定位放射線手術。

シュワン細胞腫が良性で、小さく、神経学的欠損を示さず、成長速度も速くない場合、医師は経過観察を選択することがあります。このような治療法は、代償不全期にある身体疾患を有する高齢患者に適しています。

しかし、ほとんどの場合、腫瘍がさらに増殖するリスクを考慮すると、積極的なアプローチ、特にシュワン細胞腫の除去を選択する方が賢明です。

薬

悪性神経鞘腫には化学療法が用いられますが、腫瘍が化学療法に抵抗性を示す場合が多いため、個々に適切かつ効果的な薬剤を選択する必要があります。転移に対しても化学療法が処方されます。治療は長期にわたり静脈内投与され、投与量は個々の患者に合わせて決定されます。最も一般的に処方される化学療法薬は、ビンクリスチン、ドキソルビシン、プラチナ製剤、エトポシド、シクロホスファミドです。

考えられる治療法：

• ビンデシン 3 mg/m² を 1 ～ 4 日間、21 日間のコースで静脈内または点滴で投与 + シスプラチン 40 mg/m² を 1 ～ 4 日間、静脈内または点滴で投与 + エトポシド 100 mg/m² を 21 日間のコースで静脈内または点滴で投与。
• ビンクリスチン0.75mg/m²を1日目、3日目、5日目に静脈内／点滴で投与、ドキソルビシン15mg/m²を1日目、3日目、5日目に静脈内／点滴で投与、シクロホスファミド300mg/m²を1日目から5日目に静脈内／点滴で投与。21日間の投与期間。
• トポテカン 1 mg/m² を 1 日目から 7 日目まで静脈内/点滴で投与 + シクロホスファミド 100 mg/m² を 1 日目から 7 日目まで静脈内/点滴で投与 + エトポシド 100 mg/m² を 8 日目から 10 日目まで静脈内/点滴で投与、21 日間のコース。

専門医は患者の状態を常にモニタリングし、必要に応じて緊急に薬剤の変更や投与量の調整を行います。化学療法中に最もよく見られる副作用は、便秘、腹痛、手足のしびれやチクチク感、筋肉痛や骨関節痛、吐き気や嘔吐、筋力低下などです。

外科的治療

神経鞘腫はほとんどの患者にとって手術の適応となります。大型および巨大神経鞘腫、ならびに顕著な神経学的欠損を有する患者には、必ず手術が行われます。小さな腫瘍は放射線手術によって切除可能です。

前庭（聴神経）神経鞘腫を除去するには、3種類の基本的な外科的アクセス方法のいずれかが用いられます。最もよく用いられるのは後頭蓋骨下腔からのアクセスですが、経迷路アクセスや中頭蓋底アクセスもやや稀です。これらの方法にはそれぞれ長所と短所があり、医師はそれに基づいて手術の種類を決定します。

ここ数年、専門医は外科手術においてマイクロサージェリー器具を積極的に活用しており、再発のないシュワン細胞腫の切除成功率が向上しています。術後合併症の発生は比較的稀で、神経支配および神経機能の障害、脳脊髄液の漏出および出血、脳組織の浮腫、炎症過程、創傷感染、麻痺および麻痺などが挙げられます。

主に小さな腫瘍に用いられる放射線外科治療の目的は、神経鞘腫の増殖を制御することです。この治療法を用いることで、病巣の発達を安定化させ、その体積を縮小させることが可能です。その効果は症例の80%以上です。ガンマナイフは、最大35mmの大きさの神経鞘腫の治療に適応されます。[ 8 ]

防止

現代医学ではこの疾患の性質に関する十分な情報がないため、シュワン細胞腫を予防するための具体的な予防策は開発されていません。

リスクのある方は、特に健康に注意を払い、定期的に医師の診察を受け、予防検診を受ける必要があります。これは、過去に放射線被曝を受けた方、神経系の他の腫瘍プロセス、腎線維腫症などの遺伝的負荷を受けている方にも当てはまります。神経内科医による検査に加えて、定期的にCT検査または磁気共鳴画像検査を受けることが推奨されます。その他の補助的な診断検査の必要性は、個別に判断されます。

予測

手術は神経鞘腫の治療に最も効果的かつ推奨される治療法であり、再発や悪性腫瘍の発生は極めて稀です。

一般的に、シュワン細胞腫は良性腫瘍がほとんどですが、直径10～20cmと大きくなることがあります。これは主に診断が遅れることが原因です。医師への紹介が遅れる理由は、初期の臨床症状の乏しさ、無症状の経過が長いこと、非特異的な症状が見られることなどが挙げられます。医療機関を受診する最も一般的な理由は、腫瘍が周囲の組織や臓器を圧迫し、移動させ始める状況です。

良性腫瘍の外科的切除後の予後は良好と考えられており、患者の5年生存率はほぼ100%です。悪性腫瘍の切除後の5年生存率は約50%です。シュワン細胞腫の再発は、主に切除が不完全な場合に発生し、症例の5～10%に認められます。