急性痰性虫垂炎：化膿性、潰瘍性、壊疽性

蜂窩織炎性虫垂炎は虫垂の急性炎症であり、虫垂表面へのフィブリン沈着、高濃度の膿、および明らかな浮腫が特徴です。

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疫学

1. 女性は15〜40歳、男性は12〜20歳でこの病気に罹患する可能性が高くなります。
2. 男性がこの病気に罹る頻度ははるかに少ないですが、女性の方が予後がはるかに良く、合併症を発症するリスクも低いです。
3. 蜂窩織炎性虫垂炎は、1 歳未満の乳児や高齢者では最も診断される頻度が低いです。
4. 50 歳を過ぎると虫垂炎を発症するリスクは 2 パーセントに減少します。
5. 虫垂切除は、実施されるすべての単純な手術の 80% を占めます。

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原因 痰性虫垂炎

この病気の病因は明確に解明されていない。

蜂窩織炎性虫垂炎が発生する原因はいくつかあります。

1. 虫垂血管の血栓症、ひいては虫垂組織の虚血。これにより、リンパ組織の保護機能が低下し、炎症が起こり、腸内細菌叢の日和見菌叢の活動が活発化します。
2. また、蜂窩織炎性虫垂炎の原因は、カタル型の病気の合併症の発生である可能性もあります。
3. 虫垂の機械的閉塞。

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危険因子

蜂窩織炎性虫垂炎の発症リスクが最も高いのは、20歳から30歳です。ただし、この病気はどの年齢でも発症する可能性があります。

最も一般的なリスク要因は次のとおりです。

• 内分泌 - 盲腸の虫垂（その粘膜）には、セロトニンというホルモンを生成する多くの細胞が存在します。
• 原因的 – 人間の腸内に異物（たとえば、ブドウの種、種の皮、魚の鱗）が存在すること。
• 食べ物 - 人が主に肉製品や動物性タンパク質を豊富に含む食べ物を食べる場合。

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病因

腸管感染経路が本疾患の原因となることが最も多い。同時に、血行性およびリンパ性感染経路は、本疾患の発症において決定的な役割を果たさないことがほとんどである。

虫垂内に生息する様々な微生物（原生動物、ウイルス、細菌）が炎症の原因となります。基本的には嫌気性菌（嫌気性球菌）ですが、稀に好気性菌（腸球菌、大腸菌）が原因となることもあります。

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症状 痰性虫垂炎

蜂窩織炎性虫垂炎の症状は非常に顕著です。

• 最初の兆候は鋭い痛みで、痛みの場所は不明瞭な場合が多く、体を動かすと痛みが増します。その後、痛みは増し、より正確な場所が特定されるようになります。

その他の症状としては次のようなものがあります:

1. 全身の中毒と無気力、
2. 舌に灰色または白色の膜が付着する
3. 食欲不振、
4. 吐き気、嘔吐の可能性、
5. 膨満感、下痢、または逆に便秘、
6. 頭痛と微熱。

患者を診察する際、医療専門家は以下の兆候を特定します。

• 痛みの部位では腹部の筋肉組織の緊張が認められます。
• 腹膜の「滑り」と炎症の明確な症状。

フォーム

蜂窩織炎性虫垂炎にはいくつかの種類があります。

1. 急性蜂窩織炎性虫垂炎は、非常に短時間（数時間）で発症します。急性の炎症を特徴とし、破壊性ではなく化膿性の変化を伴います。
2. 蜂窩織炎性潰瘍性虫垂炎 - 潰瘍性過程による虫垂粘膜の損傷の発症を背景に、化膿性炎症が発生します。
3. 蜂窩織炎性虫垂炎の化膿期には、体温の上昇、中毒症状のさらなる進行、疼痛の増強がみられます。これらはすべて、虫垂壁に局所的な化膿性病巣が発生したことを示しています。その原因は、微生物の継続的な増殖です。
4. 小児の蜂窩織炎性虫垂炎は、虫垂全体に膿性炎症が現れる症状です。肉眼的検査では、虫垂は肥厚し、完全にフィブリンで覆われ、強い発赤を呈しています。顕微鏡的検査では、虫垂の全層への浸潤が顕著で、粘膜に化膿の兆候と軽度の拒絶反応が見られます。

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合併症とその結果

蜂窩織炎性虫垂炎は、適切な時期に医師の診察を受けないと、非常に深刻な結果を招く可能性があります。具体的には以下のようになります。

• 腸閉塞;
• 虫垂腫瘤または膿瘍の出現;
• 腸骨静脈または骨盤静脈の静脈壁の炎症。
• 血栓症;
• 虫垂破裂によって起こる腹膜炎。
• 肝静脈の化膿性炎症。
• 敗血症;
• 多臓器不全;
• 致命的な結果。

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診断 痰性虫垂炎

腹部臓器の検査やレントゲン検査では、盲腸の虫垂の炎症を検出することはできません。

X 線検査は、虫垂炎と胃または十二指腸の穿孔性潰瘍との区別を明確にするのに役立ちます。

この場合、消化管の超音波診断により、蜂窩織炎性虫垂炎と胆嚢または膀胱の炎症を区別することができます。

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差動診断

この種の研究は、一連の病気全体を正しく診断するために行われます。

胆嚢炎。右側の季肋部の緊張、肩甲骨または肩への「放散」痛、以前に胆石症の兆候があったこと、そして超音波検査の結果は、胆嚢の急性炎症を示し、虫垂炎との正しい鑑別に役立ちます。多くの場合、胆嚢は大きくなり、非常に低い位置（時にはへその下）まで下がり、腹部の右半分全体に痛みを感じます。あるいは、肝臓の下にある虫垂が炎症を起こし、急性胆嚢炎の発症を促すこともあります。そのため、追加の検査を行わずに診断を下すことは非常に困難です。

胸膜肺炎、つまり肺の右下葉の炎症です。この病態を虫垂炎と区別するためには、肺の音を聴診する必要があります。虫垂炎の場合、呼吸が弱く、喘鳴が聞こえます。また、胸膜肺炎では、呼吸時に胸膜が擦れる音も聞こえます。右腔の血管から液体が蓄積すると、打診音が鈍くなり、呼吸音が減少します。また、この病気では、咳、発熱、腹部の右半分に広がる痛みが現れることもあります。

中腺炎。右腸骨側に痛みが限局するため、専門医は判断に迷う可能性があります。しかし、既往歴に最近の上気道疾患の既往歴があり、リンパ節腫大を併発していること、そして6％の症例でエルシニア症も併発していることから、診断に疑いの余地はありません。

メッケル憩室の炎症（憩室炎）。蜂窩織炎（蜂窩織炎）と同様に、緊急入院と外科的介入が必要です。診断を確定するために行われる手術や腹腔鏡検査の前に診断されることは稀です。診断を確定するには、回腸領域100cmの手術的再建術を行う必要があります。

急性膵炎。シュチェトキン・ブルンベルク症状により虫垂炎に類似します。嘔吐を繰り返すことが多く、腹部の上部がわずかに腫れます。患者は気分が悪いものの、体温はほとんど上昇しません。検査では尿中の消化酵素値の上昇が認められます。

急性腸閉塞。特に結腸腫瘍の場合は診断が非常に困難になることがあります。痙攣痛、蠕動音の増加、便秘、鼓腸などの症状があれば診断に役立ちます。クロイバーカップはX線写真で明瞭に確認できます。

クローン病。下腹部の激しい痛みが特徴です。まれに下痢や白血球増多が起こることもあります。右側には、痛みを伴う組織がはっきりと触知できます。多くの場合、この病気は虫垂切除術中に急性虫垂炎と誤診され、診断が下されます。正確な診断のためには、腹腔鏡検査が医療従事者にとって有用です。また、腹腔内での再手術を行う前には、虫垂の変化に注意する必要があります。手術前と異なる場合は、回腸部分の変化に注意を払う必要があります。

急性胃腸炎。痙攣性でびまん性の疼痛を特徴とする。患者は吐き気、嘔吐、下痢、偽便意を訴える。腹部の膨満感やゴロゴロ音もしばしば認められる。虫垂症状は本疾患には特徴的ではない。

右側の腎疝痛。頻尿が典型的です。尿検査では、肉眼的血尿または顕微鏡的血尿が認められます。腹部膨満がみられる場合もあります。主な症状はパステルナツキー症状ですが、虫垂炎では必ずしもパステルナツキー症状が現れるわけではありません（虫垂が後盲腸に位置する場合を除く）。診断に疑問がある場合は、尿路X線検査を行う必要があります。右尿管の「結石」の存在と腎盂排泄の兆候が検出される可能性が高くなります。また、腰部の「タッピング」は、正確な診断に役立ちます。右精索または子宮にノボカインを注入することもできます。腎疝痛の場合は痛みはすぐに治まりますが、虫垂炎の場合は痛みが持続します。

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処理 痰性虫垂炎

蜂窩織炎と診断された場合は、直ちに外科的治療を行う必要があります。

手術は全身麻酔下で行われます。禁忌がない場合は、気管内麻酔を用いて行われます。この麻酔は外科医の動きを制限せず、必要に応じて腹腔の広範囲切除を可能にします。患者さんの体への負担が大きい場合は、局所麻酔を使用する場合もあります。

ほとんどの場合、従来の虫垂切除術または腹腔鏡手術が使用されます。

腹腔鏡検査

次の場合に使用されます:

• 盲腸に炎症プロセスがない;
• 腸に癒着がない;
• 腹膜炎、炎症性浸潤、後腹膜蜂窩織炎などの合併症は認められません。

実施の禁忌は、妊娠後期、肥満、出血の増加、および虫垂の位置が非典型的である場合です。

虫垂切除術は全身麻酔下で行われます。

操作の段階:

1. 腹壁に 3 か所の穿刺（長さ 5 ～ 10 cm）を施し、そのうち 1 か所がへそになるようにする必要があります。
2. ビデオカメラと特殊な器具を挿入して虫垂を除去します。
3. 介入を実施する。

このタイプの手術により、患者の入院期間が短縮され、術後の痛みの強さが軽減され、腸の回復が早まり、傷跡の見た目も美しくなります。

虫垂切除手術の手順

介入の段階:

• 手術部位は滅菌ガーゼパッドで覆われ、処置されます。
• 外科医は右腸骨部に斜めの皮膚切開（長さ10～12 cm）を入れます。
• 皮下脂肪を切除した後、医師はメスと特殊な手術用ハサミを用いて腹斜筋の腱を切断します。その後、創面の上隅で筋肉を切開し、鈍鉤を用いて腹膜を開きます。
• 傷口はナプキンで乾かします。細菌叢を特定するには、分析が必要です。
• 次に、医師は盲腸を見つけ、創腔内へ取り出します。癒着があれば切除します。側方管と腸骨窩を注意深く観察するために、小腸のループが干渉する場合は移動させます。虫垂は盲腸のドーム部に位置する可能性が高いため、これは容易に行えます。外科医は、虫垂の遠位部を固定する必要があることを考慮し、虫垂の下に結紮糸を通し、上部を腹腔内に下ろします。
• 虫垂腸間膜に結紮糸をあて、虫垂動脈を縛ります。糸の滑りを防ぐため、腸間膜が緩んでいる場合は結紮糸を縫合します。
• 次に、腹膜ひだを必ず切除します。虫垂は根元で挟んで縛ります。
• 医師は、事前に 1.5 cm 後退させた後、非外傷性針を使用して円形縫合を行います。
• 縫合部から0.5cmのところで再度クランプを当て、虫垂を切除します。
• 執刀医の助手は、断端にヨウ素溶液を塗布し、専用のピンセットで掴んで環状縫合糸に挿入します。外科医が縫合糸を締めます。
• ドームを元に戻す前に、再度 Z 縫合を行い、盲腸の頂点を腹腔内に戻す必要があります。
• 外科医は、形成された滲出液から空洞をナプキンで乾かして出血を止める必要があります。
• 組織の残留物、血液、感染した浸出液による合併症の可能性を排除するために、傷口は生理食塩水で洗い流されます。
• 医師は筋肉を2～3針縫合し、次に合成糸を使って斜筋の外側腱膜を縫い合わせます。

このタイプの手術は、術後のリハビリ期間が長いことが特徴です。

逆行性虫垂切除術

虫垂を創腔内に隔離できない場合に行われます。通常の虫垂切除術との違いは、この手術では腸間膜を直ちに切除せず、腸間膜への血流を維持しながら断端を治療し、その後虫垂を摘出する点です。

蜂窩織炎性虫垂炎の手術の特徴：

1. 虫垂粘膜の炎症により、右気腔に滲出液が貯留する可能性があります。そのため、医師は虫垂、右側管、骨盤腔を乾燥させ、滲出液を採取して検査する必要があります。滲出液が濁っている場合は、抗生物質を併用する必要があります。
2. 外科医が炎症を起こした蜂窩織炎性虫垂炎の完全な除去について疑問を抱いた場合、3〜4日間の強制的なドレナージが必要になります。
3. 穿孔などの合併症が発生した場合、絶対アクセスで虫垂切除術を実施することで、衛生管理と病的組織の除去が容易になります。

術後期間

術後合併症のリスクを軽減するため、患者様は穏やかな治療方針に従う必要があります。そのため、術後6～8時間経過後以降はベッドから起き上がることは可能ですが、意識と呼吸が完全に回復していることが条件となります。

術後ヘルニアを発症するリスクがある患者は、特別な術後包帯を着用する必要がある場合があります。

患者は毎日包帯を巻く必要があり、創傷治癒の段階を評価し、消毒剤を使用する必要があります。痛みの強さに応じて鎮痛剤が使用されます。

化膿性合併症を予防するためにドレナージを行う必要があった場合には、術後にセファロスポリン系またはマクロライド系の抗菌薬の投与が必要となります。

傷の治癒が困難でない場合は、手術後 7 ～ 8 日で抜糸します。

蜂窩織炎（蜂窩織炎）の手術後、約3ヶ月間は激しい運動は避けてください。医師は運動療法または呼吸法のみを処方する場合があります。

蜂窩織炎手術後の食事

手術後および退院後2～4週間は、便秘を防ぐため、食事療法を行う必要があります。医師が推奨する食品のみを摂取してください。

最初の2日間は、液体のお粥と野菜のピューレのみを摂取してください。ゼリーや低脂肪ケフィアも食事に加えましょう。その後、少量のバターを塗った黒パンを徐々に摂取し始めます。患者様が普段慣れ親しんでいる通常の食事への移行は、体調が良好で排便が正常であることが条件となります。ただし、辛いもの、酢漬け、燻製、脂っこいもの、揚げ物、硬いものは避けてください。また、コーヒー、濃いお茶、炭酸飲料、そして生地が硬い焼き菓子も食事から除外してください。すべての食品は、焼くか茹でる方法で調理してください。

1日に5～6回程度、少量ずつ食べる必要があります。

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防止

蜂窩織炎を予防するための特別な予防法はありません。最も重要なことは、適切な処置を受けるために、速やかに医療従事者に連絡を取ることです。

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予測

治療を速やかに開始すれば、予後は良好です。死亡率は0.03%以下、合併症（最も多くみられるのは衰弱した人における腹膜炎）のリスクは9%以下です。腹膜炎は頻繁に発生しますが、すぐに大網または隣接する内臓壁に限局します。

まれに浸潤が形成されることがあり、その後しばらくすると癒着が形成されます。

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