成人および小児の肺炎

呼吸器専門医は肺炎を間質性肺疾患に分類しており、その特徴は肺の小葉内の空気交換部分を支え、最も重要な構造である肺胞を形成する組織が損傷することです。

疫学

肺臓炎の実際の統計は不明です。いくつかのデータによると、特発性間質性肺炎（多くの人は特発性肺臓炎と定義しています）の有病率は、ヨーロッパ大陸と北米において10万人あたり7～50人と推定されており、増加傾向にあります。[ 1 ]

この病気の患者の約 5% に慢性肺炎が認められます。

急性ループス肺炎はSLE患者の最大10％に発症します。また、進行肺がんに対する放射線療法後の放射線肺炎は、10人中3人に認められます。[ 2 ]

WHOによると、肺炎は呼吸不全による高齢者の死亡原因の上位3つの一つである。[ 3 ]

原因 肺炎

用語の明確性の欠如により、「肺臓炎」という名称を肺における炎症過程の総称として解釈する医師もいますが、肺臓炎と肺炎の違いを直ちに説明する必要があります。まず第一に、病因の違いです。肺炎の炎症が細菌、ウイルス、または真菌による感染によって引き起こされる場合、肺臓炎の原因はこれらの感染とは関連がなく、炎症は免疫学的に媒介されます。したがって、ウイルス性肺臓炎という診断名は、研究者によって特定された疾患の病因的本質と矛盾しており、ウイルス（RSウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、HSV、またはサイトメガロウイルス）による肺臓炎に関する論文は、前世紀の70年代から90年代にまで遡ります。

また、肺組織の変化の特殊性も考慮する必要があります。肺炎の場合の炎症は実質の浸潤を伴う滲出性の特徴があり、肺炎は肺胞と小葉間質の組織の線維性変化によって特徴付けられます。

この肺疾患には、病因に応じてさまざまなタイプや種類がありますが、その中には同じ理由で発症する小児の肺炎も含まれます。

長期間吸入された空気中物質（アレルゲン）に対する免疫反応によって引き起こされる間質の炎症は、過敏性肺炎または過敏性肺炎と定義されます。より簡略化された定義はアレルギー性肺炎であり、これはしばしば外因性アレルギー性肺胞炎と呼ばれます。肺間質の損傷につながる免疫反応の誘因となるのは、動物性または植物性タンパク質を含む塵埃（農作業などの作業中に吸入される）です。このタイプの肺には、鳥の羽毛やその乾燥した糞に含まれるタンパク質に対する免疫反応によって生じる、いわゆる「鳥類愛好者肺」が含まれます。[ 4 ]

末梢血の血清学的検査で、過敏症反応に関与する好酸球の上昇が明らかになった場合、専門医は好酸球性肺炎（レフラー症候群または急性好酸球性肺炎とも呼ばれる）または過敏症反応性肺炎と診断することがあります。空気中に存在する低分子量化学物質がガス状または水性分散液として吸入された場合、化学性肺炎と診断されます。また、毒性物質の吸入によって肺が損傷を受けた場合、中毒性肺炎を発症する可能性があります。[ 5 ]

薬剤性肺炎とは何かについては、出版物「薬剤性肺病変」で詳しく説明されています。例えば、肺炎は、アザチオプリン、ニボルマブ、シクロホスファミド、トシリズマブ、プロカルバジンなどの抗腫瘍薬の副作用の一つです。さらに、海外の専門家は、免疫チェックポイント阻害剤（イピリムマブやトレメリムマブ）を用いたがん免疫療法の副作用である免疫性肺炎に注目しています。

胃の内容物が下気道に入ることで起こる誤嚥性肺炎（メンデルソン症候群、または食物が原因の酸誤嚥性肺炎で、重症筋無力症に合併することが多い）は、経鼻胃管挿管後や全身麻酔下で発生し嘔吐を引き起こすものと同様に、別途取り上げられる。[ 6 ]

閉塞性肺炎は、扁平上皮細胞肺がん患者の場合のように、腫瘍による気道閉塞に伴って起こることが最も多いです。

縦隔領域の悪性腫瘍の放射線療法中に肺が電離放射線にさらされた結果、放射線肺炎が発生します。他の定義としては、放射線後肺炎または放射線肺炎があります。

間質構造の破壊を伴う剥離性肺炎や破壊性肺炎には、長期喫煙を含むあらゆる病因が考えられます。[ 7 ]

自己免疫疾患の患者では、非特異的肺炎が観察されます。例えば、びまん性結合組織疾患（全身性エリテマトーデス）では、急性または慢性のループス肺炎、あるいはループス肺炎が症例のほぼ半数に認められます。[ 8 ]

進行性腎不全の末期段階における尿毒症性肺炎などの合併症は、肺胞毛細血管膜の透過性のびまん性障害、ならびにアミノ酸およびタンパク質代謝産物（尿素窒素）の高含有量による血液凝固因子の減少を背景にした間質性および肺胞内浮腫に関連しています。

多くの場合、肺炎の原因は特定できず、特発性肺炎と診断されます。これは特発性線維性肺胞炎と呼ばれることもあります。

危険因子

肺炎を発症する主な危険因子は次のとおりです。

• 喫煙;
• 農業に関連する職業（穀物の収穫、干し草作り、養鶏）
• アレルギー反応を起こしやすい傾向;
• 空気中のさまざまな物質への曝露（職場または環境中）
• 特定の薬剤の長期使用;
• 癌に対する化学療法、免疫療法、放射線療法
• 全身性自己免疫疾患の存在。

外傷、てんかん発作、食道運動障害、重度の胃食道逆流症では、胃の内容物が肺に吸い込まれて誤嚥性肺炎を発症するリスクが高まります。[ 9 ]

病因

肺炎では、細胞レベルでの構造の破壊と進行性の線維化により、結合組織間質、肺胞の弾性壁、および肺胞間隔への損傷の病因が引き起こされます。

間質は、繊維（弾性繊維とコラーゲン繊維）、線維芽細胞、結合組織マクロファージ（組織球）、好中球、およびその他の細胞成分で構成されています。

抗原に対する自己免疫抗体の反応により、エフェクター T 細胞（第 2 型 (Th2) の T ヘルパーリンパ細胞）の分裂が増加し、アレルゲンである非微生物異物に対する細胞性免疫反応が刺激されます。

その答えは、肺胞間質組織における炎症性サイトカイン、ケモカイン、NK細胞およびBリンパ球の刺激、ならびに形質転換成長因子（TGF-β）および線維芽細胞増殖因子（FGFR1-3）の活性増加にあります。これにより、正常線維芽細胞の活発な増殖が引き起こされるとともに、肺組織に存在する筋線維芽細胞（平滑筋線維芽細胞）の数も倍増し、細胞外マトリックスのタンパク質およびプロテアーゼを産生します。[ 10 ]

症状 肺炎

症状と機器診断データに基づいて、急性肺炎、亜急性肺炎、慢性肺炎に分類されます。

通常、肺炎の最初の兆候は呼吸困難（息切れ）と乾燥した空咳です。

肺炎の進行は患者によって異なりますが、最も一般的な症状は次のとおりです。

• 呼吸困難;
• 縦隔領域の不快感;
• 全身の衰弱および疲労の増加;
• 食欲不振および原因不明の体重減少。
• 肺出血。

急性間質性肺炎では、咳とともに濃い粘液性の痰が出ることがあり、呼吸困難が急速に進行して、後に重篤な呼吸不全に陥るケースが多くあります。

両肺の肺胞間質が損傷すると、両側性または両側性肺炎が発生します。

放射線肺炎の症状には、息切れや咳のほか、発熱、胸の重苦しさ、痛みなどがあります。

ループス肺炎では、出血を伴う痰の絡まない咳が起こります。

肺癌に伴う肺炎は、息切れや嗄声を伴う長引く咳、そして胸痛（特に深呼吸時に激しい）として現れます。また、原発巣の特定の部位またはその増殖により、肺癌に伴う閉塞性肺炎が発生し、肺容積の減少（肺無気肺）が起こり、呼吸窮迫症候群の発症につながります。[ 11 ]

合併症とその結果

肺炎の危険性とは？治療せずに放置したり、治療開始が遅れたりすると、肺炎は次のような合併症や後遺症を引き起こす可能性があります。

• 肺線維症および肺硬化症という形で肺胞に不可逆的な損傷が生じる。
• 肺高血圧症;
• 右室心不全（肺性心疾患）
• 呼吸不全、肺不全、そして死亡。

診断 肺炎

肺炎の臨床診断には、完全な病歴の聴取と呼吸器の広範囲にわたる検査が含まれます。

必要な検査には、一般血液検査と生化学血液検査、免疫学的血液検査（抗原特異的IgG抗体および血液中のその他の循環免疫複合体の検査）が含まれます。

診断のための気管支肺胞洗浄と、得られた液体の臨床検査が行われます。

機器診断では、機能的肺機能検査（スパイロメトリーおよびオキシメトリー）、X線検査、胸部CT検査などが用いられる。疑わしい症例では、内視鏡的気管支鏡検査と肺組織生検が必要となる。[ 12 ]

CT検査は、従来のX線検査よりもはるかに詳細な肺の変化に関する情報を提供します。肺CT検査では、肺炎は肺胞壁とその間の隔壁の厚みが様々な程度に増加することで描出されます。同時に、間質の不透明度と圧密はすりガラス状となり、肺の形態は（小さな線維化巣により）ハニカム細胞に類似します。

差動診断

過敏性肺炎は、感染性肺疾患や線維性肺疾患に類似することがあります。そのため、肺炎の鑑別診断は、閉塞性細気管支炎、気管支喘息、気管支拡張症、感染性間質性肺炎、塵肺症、特発性肺線維症、ヘモジデローシス、肺胞タンパク症、肉芽腫性肺疾患（サルコイドーシス、ベリリウム症、結核菌感染症）、チャーグ・ストラウス症候群、癌性リンパ管炎、サルコイドーシスと併せて行う必要があります。[ 13 ]、[ 14 ]

多くの場合、肺炎と肺胞炎は同義語とみなされており、例えば、アレルギー性肺胞炎と過敏性（アレルギー性）肺炎は、あらゆる点で同じ病気です。[ 15 ]

コロナウイルスCOVID-19は肺炎か肺臓炎か？

COVID-19の原因は感染性であり、SARS-CoV-2ウイルスによって引き起こされます。最も一般的な合併症はウイルス性間質性肺炎であり、急性呼吸窮迫症候群（ARS）とそれに続く呼吸不全を発症する確率が高くなります。

同時に、コロナウイルスCOVID-19による肺炎は、急性過敏性肺炎や免疫肺炎（免疫チェックポイント阻害剤による癌治療に関連）と症状や肺のCT検査結果が似ており、CoV-2ウイルスの徹底的な検査を行わないと診断が複雑になります。

COVID-19における肺炎は発熱と咳を特徴とし、その後呼吸窮迫症候群（RSS）を発症します。肺炎では、息切れと咳がすぐに現れますが、発熱は極めてまれです。

資料の詳細情報 -コロナウイルス感染症（非定型肺炎）：原因、症状、診断、治療

処理 肺炎

肺臓炎の治療には、ほとんどの場合、免疫抑制を促進する全身性コルチコステロイドが使用されます。経口GCSプレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロンが処方されます（標準用量は体重1kgあたり0.5mgを2～4週間投与）。コルチコステロイドの長期使用は感染症のリスクを高め、骨粗鬆症につながる可能性があります。

免疫抑制剤であるミコフェノール酸モフェチル（Supresta、MMF-500）、アナキンラ（Kineret）、ピルフェニドン（Esbriet）は、抗体の形成を抑制します。アナキンラの副作用には、頭痛、白血球減少症、血小板減少症などがあります。免疫抑制剤であるピルフェニドンは、肝不全および腎不全には禁忌です。また、その副作用として、頭痛やめまい、吐き気、嘔吐、下痢/便秘、食欲不振および体重減少、季肋部、関節、筋肉の痛み、発疹や痒みを伴う皮膚の充血などが添付文書に記載されています。[ 16 ]

線維芽細胞増殖因子受容体および形質転換成長因子受容体阻害剤であるニンテダニブ（バルガテフ、オフェブ）などの他の薬剤も使用されます。この薬剤は、経口投与用のカプセル剤です。この薬剤は、吐き気、嘔吐、下痢、腹痛、食欲不振、肝トランスアミナーゼ値の上昇を引き起こす可能性があります。

放射線肺炎の治療は、コルチコステロイド、充血除去薬、気管支を拡張する薬で行われます。

呼吸障害には酸素療法が必要であり、重症の場合は人工呼吸器が必要となる。[ 17 ]

進行性過敏性肺炎の患者の場合、保存的治療が効果がなく、致命的な呼吸不全のリスクがある場合は、外科的治療、つまり肺移植が適応となります。

防止

過敏性肺炎は、既知の刺激物を避けること、つまり作業中に人工呼吸器を使用して気道を粉塵から保護することで予防できます。

しかし多くの場合、抗原が特定されなければ、呼吸器への曝露を防ぐことは困難です。

予測

肺炎の病期と重症度によって予後が決まります。軽度の急性過敏性肺炎では、治療後に肺機能が回復するケースがほとんどです。慢性化すると線維化が進行し、末期には重度の呼吸不全に陥り、最終的には死に至ることもあります（症例の約60%）。