コロナウイルス感染症（SARS）：原因、症状、診断、治療

コロナウイルス感染症 - ARVI は、鼻炎の症状と病気の良性の経過を特徴とします。

SARS（非定型肺炎）はコロナウイルス感染症の重篤な形態であり、周期的な経過、重度の中毒、肺胞上皮への主な損傷、および急性呼吸不全の発症を特徴とします。

重症急性呼吸器症候群（SARS）は、コロナウイルスによって引き起こされます。コロナウイルスは、空気中の飛沫感染などにより感染が拡大し、潜伏期間は2～10日です。インフルエンザ様症状が現れ、重度の呼吸不全に至ることもあります。死亡率は約10%です。診断は臨床的に行われます。感染拡大を防ぐため、患者は隔離されます。

ICD-10コード

U04.9. SARS。

疫学

ARVI病原体の感染源は、コロナウイルスの患者とキャリアです。感染経路は空気感染で、ウイルスに対する感受性は高いです。発症するのは主に小児で、発症後には体液性免疫が形成されます。季節性は冬です。成人の80%はコロナウイルスに対する抗体を持っています。

非定型肺炎の最初の症例は2003年2月11日に中国（広東省）で登録され、最後の症例は2003年6月20日に登録されました。この期間中に、31か国で8,461件の症例が登録され、804人（9.5％）の患者が死亡しました。 SARSウイルスの発生源は患者であり、潜伏期間の終わりにはウイルスが排出され、回復期にウイルス保有が可能であると考えられています。 非定型肺炎ウイルスの主な感染経路も空気感染であり、流行プロセスの原動力となっています。患者の環境にある物体がウイルスに汚染されることは許容されます。 感染源からウイルスが広がる可能性は、カタル症状（咳、くしゃみ、鼻水）の重症度、温度、湿度、風速など、多くの要因によって決まります。 これらの要因の組み合わせによって、特定の疫学的状況が決まります。集団感染は、人々が直接接触せず、換気システムを介してウイルスが拡散した可能性が高い、アパートの建物で報告されています。感染の可能性は、ウイルスの感染量、毒性、および感染者の感受性に依存します。ウイルスの感染量は、感染源から放出されるウイルスの量と感染源からの距離によって決まります。毒性は高いものの、SARSウイルスに対する感受性は低く、これはほとんどの人がコロナウイルスに対する抗体を持っているためです。これは、症例数が少ないことと、ほとんどの場合、感染は密閉された部屋で病人と密接に接触することで発生したという事実によって証明されています。大人は病気ですが、子供で発症した症例は登録されていません。これは、最近の感染により免疫防御レベルが高まったためと考えられます。

2019年末、世界はこれまでほとんど研究されていなかったウイルス感染症、いわゆる「中国ウイルス」、あるいはコロナウイルスCOVID-19に衝撃を受けました。これは急性ウイルス性疾患であり、主に呼吸器系に、そして程度は低いものの消化管にも損傷を与えます。

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SARSの原因は何ですか?

非定型肺炎はコロナウイルスによって引き起こされます。このウイルスは1965年に急性鼻炎の患者から初めて分離され、1968年にコロナウイルス科が分類されました。1975年には、E.コールとS.クラークによって、胃腸炎を患う小児の糞便からコロナウイルスが発見されました。

コロナウイルスは、直径80～160nmの球状の大型RNA含有ウイルスです。ウイルス粒子の表面は棍棒状の糖タンパク質突起で覆われており、電子顕微鏡で容易に識別できます。これは日食時の太陽コロナに似ていることから、このウイルス科はコロナウイルスと名付けられました。ウイルス粒子は複雑な構造をしており、中心部にはらせん状の一本鎖RNA分子があり、ヌクレオカプシドは3つの構造タンパク質（膜タンパク質、膜貫通タンパク質、ヘマグルチニン）を含むタンパク質脂質膜に囲まれています。ウイルスの複製は感染細胞の細胞質内で行われます。

コロナウイルスは複雑な抗原構造を持っており、異なる抗原交差を持つ抗原グループに分けられます。

• 最初のグループはヒトコロナウイルス229Eと、豚、犬、猫、ウサギに感染するウイルスです。
• 2番目のグループは、ヒトウイルスOC-43と、マウス、ラット、ブタ、ウシ、七面鳥のウイルスです。
• 3番目のグループは、ヒトの腸管コロナウイルスと、鶏や七面鳥のウイルスです。

SARSの原因物質は、これまで知られていなかったタイプのコロナウイルスです。

SARSウイルスの塩基配列解析により、そのヌクレオチド配列はこれまで知られているコロナウイルス群と50～60%程度異なることが明らかになった。中国の科学者らが行ったウイルス分離株の塩基配列解析の結果は、カナダとアメリカの研究者らが得たデータとは大きく異なり、このウイルスが急速に変異する能力があることを示唆している。コロナウイルスは環境中で不安定で、消毒剤の影響下で56℃に加熱されると即座に死滅する。SARSウイルスはより耐性が高いという証拠がある。例えば、プラスチック表面ではウイルスは最大2日間、下水では最大4日間生存することができる。しかし、この期間中、ウイルス粒子の数は着実に減少している。この非定型肺炎ウイルスは、これまで知られていたコロナウイルスの変異の結果であると考えられている。

コロナウイルス229EI、OC43は、風邪の原因となることが古くから知られています。2002年後半には、SARSと呼ばれる呼吸器ウイルス性疾患の発生が記録されました。SARSは、既知のヒトおよび動物ウイルスとは遺伝的に異なるコロナウイルスによって引き起こされました。

2002年11月に中国広東省で初めて報告された、ヒトへの病原体であると考えられています。このウイルスは、ハクビシン、タヌキ、イタチアナグマから発見されています。SARSは30カ国以上に蔓延しています。2003年7月中旬現在、8,000件以上の症例と800人以上の死亡（死亡率約10%）が報告されています。2003年以降、すべての症例が中国で報告されています。

感染はおそらく空気中の飛沫によって起こり、濃厚な接触が必要です。しかし、エアロゾルによる偶発的な感染も起こり得ます。15歳から70歳までの人が感染します。

2013年のコロナウイルスの流行

サウジアラビア王国政府とWHOの専門家は、新型コロナウイルス（nCoV）によって引き起こされる、未だ研究されていない新しい疾患の発生を懸念しています。この未知の疾患の最初の症例は2012年に記録されましたが、今年5月以降、国内では最初の1週間で既に13人の患者が入院し、7人が死亡しています。世界保健機関（WHO）のウェブサイトの最新情報によると、このウイルスは人から人へ、つまり接触によって感染する可能性があります。

NCoVコロナウイルスは、これまで人間で遭遇したことのない株であり、SARS（非定型肺炎）を引き起こすウイルスとは遺伝的に異なります。この新しい株のウイルスは年齢制限の点で選択的ではなく、最年少の患者は24歳、最年長は94歳で、主に男性が感染しています。わずか1か月前、WHOの専門家は、コロナウイルスとSARSの主な違いは伝染力の低さと腎不全の急速な発症であると考えていました。しかし、5月にフランスの医師が、コロナウイルス感染症の患者と同じ病棟に滞在した後に人間に感染したケースを報告し、同じ情報が英国の専門家によって確認されました。最近リヤドで行われた記者会見で、世界保健機関の福田副事務局長は、新しい危険なコロナウイルスの接触感染の可能性を正式に発表しました。福田氏は保健安全保障と防疫の責任者であるため、彼の発言は非常に真剣に受け止められました。

NCoVコロナウイルスが引き起こす症状は、急性呼吸器合併症から始まります。臨床像はSARS（重症急性呼吸器症候群または重症急性呼吸器感染症）と非常に類似しており、症状は急速に進行し、腎不全を伴います。ウイルス自体の研究がまだ続いているため、nCoVに対するワクチンはまだ開発されていません。

一方、2013年5月9日、サウジアラビア保健大臣はWHOに対し、新たに2名の検査確定例に関する情報を提供しました。両名とも生存しており、1名は既に退院しています。2名目の患者の容態は安定しているものの、重症と評価されています。

現状の憂慮すべき事態を踏まえ、WHOは全ての国、特に南西アジア地域の国々に対し、徹底した疫学調査を実施し、すべての非定型的な感染例を記録しWHOに報告することを強く推奨します。現時点で確認されている株の感染力は高くありませんが、今年5月にサウジアラビアで発生した感染症の急激な流行は、十分な根拠に基づく懸念材料です。

コロナウイルスnCoVに感染した人の数に関する公式統計は次のとおりです。

• 2012年9月から2013年5月までに、コロナウイルス感染症nCoVの検査で確認された症例が33件記録されました。
• ヨルダンで発生したこの病気の症例1件では、病原体がコロナウイルス群に属するかどうかについて依然として疑問が生じている。
• 2012年9月から2013年5月9日までの間に、18人がnCoVコロナウイルスにより死亡した。

WHOの専門家は、疾患の大半が診断されている国々において、医師の活動を調整し続けています。さらに、専門家は疫学調査のガイドラインを策定し、臨床医はこれを用いて感染の兆候を判別することができます。感染制御のガイドラインと医師の行動アルゴリズムはすでに配布されています。微生物学者、医師、分析官、専門家の共同の努力により、ウイルス株を特定するための最新の臨床検査が開発され、アジアおよびヨーロッパ諸国のすべての主要病院には、新しい株を特定するための分析を行うための試薬やその他の資材が供給されています。

病因

コロナウイルスは上気道上皮に感染します。SARSウイルスの主な標的細胞は肺胞上皮細胞であり、ウイルスはその細胞質内で複製されます。ウイルス粒子は集合後、細胞質小胞へと移行し、細胞膜へ移行してエキソサイトーシスによって細胞外空間へ移行します。これ以前は、細胞表面におけるウイルス抗原の発現は見られないため、抗体産生とインターフェロン合成は比較的遅れて刺激されます。ウイルスは細胞表面に吸着することで、ウイルス粒子の融合と合胞体形成を促進します。これにより、ウイルスは組織へ急速に拡散します。ウイルスの作用により、細胞膜透過性が高まり、タンパク質を豊富に含む液体が肺間質組織と肺胞腔へ輸送されます。同時に、サーファクタントが破壊され、肺胞の虚脱が起こり、ガス交換が著しく阻害されます。重症の場合、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を発症し、重度の呼吸不全を伴います。ウイルスによって引き起こされた損傷は、細菌および真菌叢の「道を開き」、ウイルス性細菌性肺炎を発症します。一部の患者では、退院後すぐに肺組織の線維性変化が急速に進行し、症状が悪化することがあります。これは、ウイルスがアポトーシスを開始したことを示唆しています。コロナウイルスがマクロファージとリンパ球に作用し、免疫応答におけるすべてのリンクを遮断する可能性があります。しかし、SARSの重症症例で観察されるリンパ球減少症は、リンパ球が血流から病変部へ移動したことによる可能性もあります。このように、SARSの病因には現在、いくつかのリンクが区別されています。

• 肺胞上皮の一次ウイルス感染。
• 細胞膜の透過性が向上します。
• 肺胞中隔の肥厚と肺胞内の液体の蓄積。
• 二次的な細菌感染の追加。
• 重度の呼吸不全の発症。これが病気の急性期における主な死亡原因です。

非定型肺炎の症状

非定型肺炎の潜伏期間は2～5日ですが、一部のデータによると最長10～14日です。

ARVIの主な症状は、重度の漿液性鼻炎です。体温は正常または微熱性です。罹病期間は最長7日間です。幼児では、肺炎や気管支炎を発症することもあります。

非定型肺炎は急性発症で、最初の症状は悪寒、頭痛、筋肉痛、全身倦怠感、めまい、38℃以上の体温上昇です。この発熱期は3～7日間続きます。

非定型肺炎の呼吸器症状、咽頭痛は典型的ではありません。ほとんどの患者は軽症で、1～2週間で回復します。1週間後には、呼吸困難、低酸素血症、そしてまれにARDS（急性呼吸窮迫症候群）などの急性呼吸窮迫を発症する患者もいます。呼吸不全の進行により死亡に至ります。

上記の症状に加えて、咳、鼻水、咽頭痛、口蓋および咽喉の粘膜の充血を呈する患者もいます。吐き気、一回または二回の嘔吐、腹痛、軟便がみられる場合もあります。3～7日後、あるいはそれより早い時期に、呼吸期に移行します。呼吸期は、体温の反復上昇、持続する乾性咳嗽、息切れ、呼吸困難を特徴とします。診察では、皮膚の蒼白、唇および爪甲のチアノーゼ、頻脈、心音の抑制、動脈性低血圧傾向が認められます。胸部打診では、打診音が鈍い領域と微細な泡状ラ音が聴取されます。患者の80～90%は1週間以内に症状が改善し、呼吸不全の症状が改善し、回復期に入ります。10～20%の患者は、症状が徐々に悪化し、呼吸窮迫症候群に類似した症状を呈します。

したがって、非定型肺炎は周期的なウイルス感染症であり、その発症は 3 つの段階に分けられます。

• 発熱期。この段階で病気の経過が終われば、病気は軽症とみなされます。
• 呼吸期。この段階に特徴的な呼吸不全が急速に回復した場合、疾患は中等度とみなされます。
• 進行性呼吸不全の段階は長期の人工呼吸器を必要とし、多くの場合死に至ります。このような病状の推移は、重症SARSに典型的に見られます。

非定型肺炎の診断

非定型肺炎の初期症状は非特異的であるため、適切な疫学的状況と臨床症状からSARSが疑われる場合があります。疑いのある症例は州の保健当局に報告し、重症市中肺炎と同様の措置を講じる必要があります。胸部X線検査では、発症初期には正常ですが、呼吸器症状が進行するにつれて間質浸潤が出現し、これがARDSの発症と併発することがあります。

臨床的には、コロナウイルス感染症はライノウイルス感染症と変わりません。非定型肺炎の診断も非常に困難です。非定型肺炎には特徴的な症状がなく、疾患の特徴的な動態が一定の重要性を持つのは、典型的な重症および中等症の場合に限られます。

この点に関しては、CDC（米国）が策定した基準がガイドラインとして使用されており、それによると、SARSの疑いがある原因不明の呼吸器疾患には以下が含まれます。

• 体温が38℃以上に上昇した場合;
• 呼吸器疾患の兆候（咳、呼吸の速さや困難、低酸素血症）が 1 つ以上ある場合。
• 発症前の10日以内にSARSの影響を受けた地域に旅行した人、またはこの期間中にSARSの疑いのある患者と接触した人。

臨床的観点からは、発疹、多発性腺腫脹、肝脾症候群、急性扁桃炎、神経系への損傷、リンパ球減少症および白血球減少症の存在がないことにも重要です。

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非定型肺炎の特異的および非特異的臨床検査診断

臨床検査所見は非特異的ですが、白血球数は正常または減少しており、リンパ球絶対数も減少することがあります。トランスアミナーゼ、クレアチンホスホキナーゼ、および乳酸脱水素酵素は上昇することがありますが、腎機能は正常です。CT検査では末梢胸膜下陰影が明らかになることがあります。鼻咽頭および口腔咽頭スワブから既知の呼吸器ウイルスが検出される可能性があり、検査室はSARSの可能性に注意する必要があります。SARSに対する血清学的および遺伝子診断検査は開発中ですが、臨床的有用性は限られています。疫学的観点から、ペア血清（3週間間隔で採取）を検査する必要があります。血清検体は政府の保健施設に提出する必要があります。

SARSの末梢血所見は、中等度の血小板減少症、白血球減少症、リンパ球減少症、貧血を特徴とします。低アルブミン血症がよくみられますが、低グロブリン血症は比較的まれです。これは、透過性亢進による血管外へのタンパク質放出に関連しています。ALT、AST、CPKの活性上昇がみられる可能性があり、これは臓器障害（肝臓、心臓）または全身性細胞溶解症候群の発症の可能性を示唆します。

非定型肺炎の免疫学的診断では、発症から 21 日後に SARS ウイルスに対する抗体を確実に検出でき、発症から 10 日後に ELISA が検出できるため、遡及的診断や IIP を特定するための集団研究に適しています。

非定型肺炎のウイルス学的診断では、血液サンプル、糞便、細胞培養による呼吸器分泌物中のウイルスを検出し、その後、追加検査によってウイルスを同定することが可能です。この方法は費用がかかり、労働集約的であるため、科学的な目的で使用されています。最も効果的な診断法はPCR法で、病気の最初期段階において、体液（血液、糞便、尿）および分泌物（鼻咽頭および気管支スワブ、痰）中のウイルスRNAの特定の断片を検出することができます。SARSウイルスに特異的なヌクレオチド断片であるプライマーは、少なくとも7つ特定されています。

非定型肺炎の機器診断

症例によっては、X線検査で発症3日目または4日目に片側性の間質性浸潤が認められ、後に全身性に拡大します。また、呼吸相に両側性融合性肺炎の像が認められる場合もあります。少数の症例では、発症後を通して肺のX線変化が認められません。明らかな病因が認められないまま剖検で死亡した成人において、X線検査で肺炎が確認された場合、またはRDSが検出された場合、疑わしい症例は「疑い例」に分類されます。

非定型肺炎の鑑別診断

非定型肺炎の初期段階では、インフルエンザ、その他の呼吸器感染症、およびコクサッキー・エコー群エンテロウイルス感染症との鑑別診断を行う必要があります。呼吸器期においては、まず非定型肺炎（鳥類症、マイコプラズマ症、呼吸器クラミジア症、レジオネラ症）を除外する必要があります。

• 鳥症は、重度の発熱と間質性肺炎の発症を特徴とし、職業上または家庭内で鳥類と接触する人に最も多く発症します。SARSとは異なり、鳥症は胸膜痛、肝臓および脾臓の腫大、髄膜炎を引き起こすことが多く、髄膜炎の可能性はありますが、重度の呼吸不全は認められません。X線検査では、主に肺の下部に病変が認められます。間質性肺炎、小巣性肺炎、大巣性肺炎、大葉性肺炎の可能性が高く、肺根部の拡張、縦隔リンパ節の腫大、血液中の赤沈値の急激な上昇を特徴とします。
• マイコプラズマ肺炎は、主に5歳以上の小児と30歳未満の成人に発症します。この病気は徐々に進行し、カタル症状、微熱性から始まり、急性期には稀に急性期に移行します。発症初日から衰弱性の乾性咳嗽が特徴で、10～12日後に乾性咳嗽に変化します。発熱は中等度で、中毒症状は軽度で、呼吸不全の兆候は見られません。X線検査では、分節性肺炎、局所性肺炎、または間質性肺炎が認められ、胸水や間葉炎がみられる場合もあります。肺炎の治癒は3～4週間から2～3ヶ月かけてゆっくりと進行し、関節炎、髄膜炎、肝炎などの肺外病変がよく見られます。
• レジオネラ肺炎は、重度の中毒症状、最長2週間続く高熱（39～40℃）、および胸膜痛を特徴とします。少量の痰を伴う咳嗽（しばしば血線を伴う）、および肺外病変（下痢症候群、肝炎、腎不全、脳症）が認められます。身体所見（打診音の短縮、微細な泡状ラ音）は極めて明瞭で、X線検査では胸膜肺炎が認められ、通常は広範囲に片側性ですが、まれに両側性となることもあります。血液検査では好中球増多と赤沈値の著しい上昇が認められます。重度の呼吸不全を呈し、人工呼吸器が必要となる場合もあります。

成人呼吸窮迫症候群については、上記の病因を特定した上で鑑別診断が行われます。疑わしい症例では、上記の感染症を除外するために臨床検査を行うことが推奨されます。

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非定型肺炎の治療

レジームと食事

コロナウイルス感染症の患者は外来で対症療法を受け、SARSの疑いのある患者は特別な設備を備えた病院に入院・隔離されます。急性期の治療は安静のみで、特別な食事療法は必要ありません。

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非定型肺炎の薬物治療

非定型肺炎には、科学的根拠に基づいた医療方法によってその有効性が確認された特別な治療法はありません。

非定型肺炎の治療は対症療法であり、必要に応じて人工呼吸器を使用します。オセルタミビル、リバビリン、グルココルチコイドが使用される場合もありますが、その有効性に関するデータはありません。

流行期間中、リバビリンは8～12mg/kgを8時間ごとに7～10日間投与されました。この薬剤は禁忌を考慮して処方され、インターフェロンα-2b、インターフェロンαおよびその誘導剤も使用されました。酸素療法は、酸素と空気の混合物の吸入、または補助呼吸モードでの人工呼吸器による酸素療法、および一般的な規則に従った解毒を行うことが推奨されます。自己細菌叢の活性化を考慮して、レボフロキサシン、セフトリアキソンなどの広域スペクトル抗生物質を使用する必要があります。界面活性剤（クロサーフ、サーファクタントBL）を含む薬剤や一酸化窒素の吸入が有望です。

労働不能期間のおおよその目安

患者は、肺の炎症変化が完全に消失し、機能が回復し、体温が7日以内に安定して正常化した後、退院します。

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非定型肺炎の予防

非定型肺炎の予防には、患者の隔離、国境での検疫措置の実施、車両の消毒などが含まれます。個人予防には、ガーゼマスクと人工呼吸器の着用が推奨されます。化学予防としては、リバビリンに加え、インターフェロン製剤とその誘導剤の処方が推奨されます。

SARS の予後はどうですか?

コロナウイルス感染症による致死的な転帰は極めて稀です。非定型肺炎は、軽症および中等症（患者の80～90%）では予後良好ですが、人工呼吸器を必要とする重症の場合は死亡率が高くなります。最新のデータによると、入院患者の死亡率は9.5%で、病気の末期には致命的な転帰となる可能性があります。死亡者の多くは、併存疾患を抱える40歳以上の高齢者です。感染歴のある患者では、肺の瘢痕性変化による悪影響が生じる可能性があります。