消化管出血

胃腸出血は、口腔から肛門までのあらゆるレベルで発症する可能性があり、明らかであるか隠れている可能性がある。出血を上部（Threitzの接続上）と下部消化管からの出血とに分ける可能性のある多くの原因が考えられます。

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胃腸出血の原因は何ですか？

何らかの原因で出血することは可能性が高いと慢性患者で潜在的に危険である肝臓病や遺伝性凝固障害だけでなく、潜在的に有害な薬を服用している患者で。消化管出血を引き起こす可能性があります薬は抗凝固剤を含ま（ヘパリン、ワルファリン）に影響を与える血小板機能（例えばアスピリン、特定の非ステロイド性抗炎症薬、クロピドグレル、セロトニン受容体の選択的阻害剤）、および保護粘膜機能に影響を与える（例えば、非ステロイド性抗炎症薬）。

胃腸出血の一般的な原因

上段GIT

• 十二指腸潰瘍（20-30％）
• 胃または十二指腸のびらん（20-30％）
• 食道の静脈瘤（15-20％）
• 胃潰瘍（10-20％）
• マロリー・ワイス症候群（5-10％）
• びらん性食道炎（5-10％）
• 横隔膜ヘルニア
• 血管腫（5-10％）
• 動静脈奇形（<5％）

下位GIT

• 肛門裂傷
• 血管形成異常（血管異形成）
• 大腸炎：放射線、虚血
• 結腸癌
• 大腸ポリポーシス
• 憩室疾患（憩室症）
• 炎症性腸疾患：潰瘍性直腸炎/大腸炎、クローン病、感染性大腸炎

小腸の病気（まれに）

• アンギオマス
• 動静脈奇形
• Divertikul Mekkelya
• 腫瘍

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胃腸出血の症状

胃腸出血の症状は、発生源の位置および出血の程度に依存する。

血腫は新鮮な血液の嘔吐であり、通常は動脈源または静脈瘤からの上部消化管からの出血を示す。「コーヒー敷地」型の嘔吐は、止血または遅延出血を示し、塩酸の影響下で褐色を有する塩酸ヘマチンへのヘモグロビンの変換に関連する。

血便は、直腸から「汚れた」血液の選択を表し、通常は下部GIからの出血を示したが、腸を通る高速輸送と上部消化管、血液の大量出血の結果であってもよいです。

メレナは黒いタール便であり、明らかに上部消化管からの出血を示しますが、出血源は結腸の薄い部分または右半分に位置することもあります。上部消化管からの約100〜200mlの血液は、出血後数日間持続することができるメレナを引き起こす。潜在性の血液を含まない黒い便は、鉄またはビスマスの調製物を採取した結果、または食物の腸の内容物を黒くすることができ、メレナで区別されるべきである。

慢性の潜伏性出血は、胃腸管のどの部分でも発生し、便の化学的研究によって明らかになる。

重度の出血は、ショックの症状を有する患者（例えば、頻脈、頻呼吸、蒼白、発汗、乏尿、混乱）において起こり得る。付随する虚血性心疾患を有する患者は、低灌流による狭心症または心筋梗塞を発症し得る。

軽度でない出血の患者は中程度の頻脈（HR> 100）しか経験できません。血圧（10ビート/分以上の増加）または血圧（10ミリHgの圧力の減少）のオルソスタティックな変化は、2単位の血液の急性喪失後にしばしば発生する。しかし、測定指標は、重度の出血のある患者において非実用的で起立（失神を引き起こすこと）と適度な出血を有する患者における血管内容積の決定方法として、信頼できない、特に高齢患者。

慢性出血の患者には、徴候や貧血の症状（例えば、衰弱、軽度の疲労、パネネス、胸痛、めまいなど）がある可能性があります。胃腸出血は、肝性脳症または肝硬変症（肝不全における二次的腎不全）の発症を加速させる可能性がある。

胃腸出血の診断

診断前および診断中に、体液、血液、および他の療法の静脈内輸血による患者の状態の安定化が必要である。無症候および身体検査に加えて、検査および器械検査が必要である。

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アナンネシス

喪失症は約50％の患者で診断を可能にしますが、研究による確認が必要です。上腹部領域の痛みは、摂取または制酸後に減少し、消化性潰瘍を前提とする。しかし、出血性潰瘍を有する多くの患者において、肛門炎における疼痛症候群の徴候はない。体重減少および食欲不振は胃腸管を示唆している。肝臓の肝硬変または扁平上の慢性肝炎は、食道の静脈瘤に関連する。嚥下障害は食道癌または狭窄を伴う。Mallory-Weiss症候群の患者の約50％にはこれらの症状の既往がないものの、出血の発症前の悪心および嘔吐はMallory-Weiss症候群を示唆しています。

出血の歴史（例えば、紫斑、斑状出血、血尿）が出血性素因（例えば、血友病、肝不全）を示すことがあります。出血性下痢、発熱、腹痛、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病）、または感染性大腸炎を示唆して（例えば、赤痢菌、サルモネラ、カンピロバクター、アメーバ症）。血便の便は憩室症または血管形成不全を示唆する。トイレットペーパーや装飾便の表面の新鮮な血液は内痔核を示唆し、便と混合した血液はより近位の出血源を示します。

薬物の使用に関する情報の分析は、保護バリアを破壊し、胃粘膜を損傷する薬物（例えば、アスピリン、非ステロイド性抗炎症薬、アルコール）の使用を確立することができる。

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身体検査

鼻腔の血液や咽頭に流れ落ちる血液は、鼻咽頭にある源を示唆しています。血管のアステリスク、肝脾腫または腹水は慢性肝疾患と関連しており、その結果、食道の静脈瘤である可能性がある。動静脈奇形、特に粘膜は、遺伝的出血性毛細血管拡張症（Rendu-Osler-Weber Syndrome）を示唆している。爪床の毛細血管拡張症および胃腸出血は、全身性強皮症または結合組織の混合疾患を示し得る。

大便の色を評価するために指の直腸検査が必要であり、大量の直腸形成、亀裂および痔を明らかにする。隠れた血液のための便の研究は、検査を完了する。便中の隠れた血液は、特に45歳以上の患者では、大腸癌またはポリポーシスの最初の徴候となり得る。

研究

糞便中の潜在血液の分析結果が陽性の患者は、一般的な血液検査を行う必要があります。出血研究はまた、凝固（の数が必要血小板、プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間）や肝機能検査（ビリルビン、アルカリホスファターゼ、アルブミン、ACT、ALTに）。継続的な出血の徴候がある場合、血液型、Rh因子を決定する必要があります。重度の出血の患者では、ヘモグロビンとヘマトクリットは6時間ごとに決定されるべきである。さらに、診断テストの必要なセットを実行する必要があります。

経鼻胃挿管、吸引の疑い上部消化管からの出血で、すべての患者において行われる胃の内容洗浄（例えば、Gematomezisを、「コーヒーかす」を嘔吐、下血、直腸からの大量出血）。胃の血液の吸引は、上部消化管からの出血活性を示したが、経鼻胃管により上部GI血液吸引からの出血を有する患者の約10％を得ることができません。「コーヒー敷地」のようなコンテンツは、遅くても止まった出血を示します。出血徴候、および胆汁からのNO含量場合、経鼻胃チューブを除去します。プローブは進行中の出血またはその再発をモニターするために胃に残すことができる。

上部消化管からの出血は、食道、胃および十二指腸の検査で内視鏡検査を行うべきである。内視鏡検査は診断と治療の両方が可能であるため、重大な出血で迅速に検査を実施する必要がありますが、出血が止まった場合やわずかな場合には24時間遅れることがあります。上部胃腸管のバリウムによるX線検査では、急性出血の診断値はない。これは、いくつかの場合において、特定の治療的操作（例えば、塞栓形成、血管収縮薬投与）を行うことができるが血管造影は、（主に肝胆道フィステルでの出血の診断に）上部消化管からの出血の診断に限られた値です。

痔核出血を示す急性症状を有するすべての患者に対して、可撓性の内視鏡および硬性の肛門鏡を用いたSigmoscopyを実施することができる。他のすべての血便を有する患者は、継続的な出血がない場合、通常の訓練の後に適応症に従って大腸内視鏡検査を行う必要がある。そのような患者では、腸の迅速な調製（5〜10Lのポリエチレングリコールの経鼻胃管または経口的に3〜4時間の溶液）により、しばしば適切な検査が可能になる。大腸内視鏡検査中に発生源が見つからず、集中的な出血が継続する（> 0.5-1 ml /分）場合、血管造影法で検出することができます。いくつかの血管新生は、最初に線源の予備評価のために放射性核種スキャンを実施するが、このアプローチの有効性は実証されていない。

潜血について陽性試験は、任意のGIからの出血に起因し得るので、潜在出血の診断は困難であり得ます。内視鏡検査は、上部または下部消化管の優先審査の必要性を決定し、症状の存在のための最も有益な方法です。あなたが下部GI管からの出血の診断で大腸内視鏡検査を行うことができない場合は、二重造影およびS状結腸鏡検査とバリウム注腸を使用することができます。上部胃腸管及び結腸内視鏡の内視鏡検査の結果が陰性であり、糞便中の潜血を保持した場合、小腸通過を検査小腸（小腸）の内視鏡検査を行い、走査放射性同位体コロイドまたはテクネチウムを用いて、「標識された」放射性同位体の「タグ」赤血球および実行する必要があり血管造影

胃腸出血の治療

血腫、血便またはメレナは重大な状態とみなされるべきである。胃腸管からの重度の出血を有するすべての患者は、胃腸科医および外科医と相談し、病院に入院するように勧められる。一般的な治療は、気道の開存性を維持し、循環血液量を回復させることを目的としている。止血療法および胃腸出血の他の治療は、出血の原因に依存する。

気道

上部消化管からの活発な出血の患者の罹患率と死亡率の重要な原因 - その後の呼吸不全と血液の吸引。障害咽頭反射を有する患者における誤嚥を防止するため、マットまたは全く意識は、特に内視鏡検査を実行するために有するか、またはプローブSengstakena-ブラックモアをステージングする場合には、気管内挿管を示しません。

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BCCリカバリ

静脈内輸液血液量減少または出血性ショックのそのすべての患者を示す：大人の血液量減少の補償符号（再輸血の子供20ミリリットル/キログラム）を完了するために2リットルの最大500〜1000ミリリットルの静脈内生理食塩水を注ぎました。さらなる集中治療を必要とする患者は、赤血球塊の輸血が必要である。輸血は血管内容積が回復するまで続き、必要であれば血液補充療法が行われる。輸血は、安定したヘマトクリットの場合（30）、患者が対症療法を必要としない場合に停止することができる。ヘマトクリットがない21未満であれば慢性出血輸血の患者は通常、行われていないか、またはあなたは、息や冠動脈虚血の息切れなどの症状を経験している場合。

血小板の数の一定の制御が必要である。血小板の輸血の必要性は重度の出血で起こる可能性がある。抗血小板薬（例えば、クロピドグレル、アスピリン）を服用している患者は、しばしば出血の増加につながる血小板機能不全を有する。血小板の輸血は、そのような薬物療法を受けている患者の重度の継続的な出血の場合に示されるが、残留循環血液（特にクロピドグレル）は輸血された血小板を不活性化する可能性がある。

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止血

胃腸出血は、約80％の患者で自発的に停止する。残りの患者は、特定のタイプの介入を必要とする。胃腸出血の特異的治療は、出血の源に依存する。出血を止めるための早期介入は、特に高齢患者において死亡率を減少させることを目的としている。

消化性潰瘍の継続的な出血または出血の再発は、内視鏡的凝固（双極性電気凝固、注射硬化療法、ジアテルミーまたはレーザー）の適応症である。潰瘍のクレータで可視化された傷つかない血管もまた治療の対象となる。内視鏡止血の効果がない場合、外科的介入は出血源を縫うことを目的としている。そのような状況では、いくつかの外科医は酸性度を低下させることを目的とした手術を行う。

静脈瘤からの活動的な出血には、内視鏡的縫合、注射硬化療法、または経尿道内腔内全身シャント（TIPS）が必要である。

下部GI管からの深刻な、継続的な出血では、憩室または血管腫からの出血は大腸内視鏡検査電気焼灼、ジアテルミーまたはobkalyvanieエピネフリン溶液で凝固を適用することができます。ポリープは、ループまたは焼灼によって除去することができる。これらの方法は効果がないか、非実用的である場合には、塞栓またはバソプレシンの投与による効果的な血管造影かもしれません。しかし、腸限られた血管造影法で担保血流が腸管虚血や梗塞の重大なリスクを持っているという事実によります。バソプレッシンの投与は約80％の症例で有効であるが、患者の50％では出血が再発する。さらに、高血圧および冠動脈虚血のリスクがある。手術は、進行中の出血（血液4つの用量/ 24時間の輸血のために大きな必要性）を有する患者に使用することができるが、それは出血源の非常に重要な局在化です。（出血の源の術前同定せず）の選択的半結腸切除術は、標的セグメントの切除よりも死亡率の非常に高いリスクを伴います。したがって、広範な外科的介入を避けることができるように、研究はできるだけ速くすべきである。

ほとんどの場合、内痔核を伴う急性または慢性の消化管出血は自発的に停止する。不安定な出血の患者は、ラテックスリングによる結節、注射療法、凝固または痔核切除術を伴う肛門鏡検査が必要である。