産後出血

産後出血は一般的に、出産後24時間以内に生殖器から500mlを超える出血が起こることと定義されます。これは世界中で妊娠関連死亡の主な原因であり、妊産婦死亡の約4分の1を占めています。[ 1 ] 系統的レビューによると、2015年に世界で推定された妊産婦死亡数275,000人のうち、34%が出血によるものでした。[ 2 ] これは、世界中で毎時10人以上が産科出血による過度の死亡に起因していることを意味します。これらの死亡のほとんどは低所得国で発生していますが、2 高所得国の女性も重度の産科出血で亡くなっています。 [ 3 ] 欧州では、産科患者の約 13 ％が産後出血（500 ml 以上）を経験し、約 3 ％が重度の産後出血（1000 ml 以上）を経験します。 [ 4 ] さらに、PPH は、貧血、輸血の必要性、凝固障害、シーハン症候群（産後下垂体機能低下症）、腎不全、うつ病や心的外傷後ストレス障害などの精神的病状を含む重大な合併症と関連しています。 [ 5 ]、[ 6 ] 第 3 期の積極的管理と子宮収縮薬の予防的投与は、PPH および関連する妊産婦死亡率を予防するための最も効果的な戦略です。 [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

原因 産後出血

産後出血は、ほとんどの場合、胎盤からの出血が原因です。出血の危険因子としては、過膨張による子宮弛緩（多胎妊娠、羊水過多症、または胎児過大による）、長時間または複雑な分娩、多産（生存胎児が5人以上の分娩）、筋弛緩薬の使用、急速な分娩、絨毛膜羊膜炎、胎盤遺残（例：癒着胎盤による）などが挙げられます。

その他の出血の原因としては、膣破裂、会陰切開創の破裂、子宮破裂、子宮線維性腫瘍などが挙げられます。分娩後早期の出血は、胎盤復古不全（不完全復古）に伴って起こりますが、生後1か月以降に発生することもあります。

分娩後出血は、胎盤娩出前および胎児娩出後24時間以内に出血が起こった場合は一次性、出産後24時間を超えて起こった場合は二次性と定義されます。[ 12 ] 分娩後出血の危険因子には、分娩前出血、促進分娩または誘発分娩、器械分娩または帝王切開、絨毛膜羊膜炎、巨大児、羊水過多、母体貧血、血小板減少症または低フィブリノーゲン血症、母体肥満、多胎妊娠、妊娠中毒症、長時間分娩、胎盤異常、高齢などがあります。[ 13 ],[ 14 ] 遺伝性の止血障害および以前の出産における分娩後出血の履歴もリスクを高めます。 [ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ] しかしながら、PPH症例の約40%はリスク因子のない女性で発生すると推定されており、全ての女性を対象とした監視の重要性が強調されています。[ 18 ]

産後出血の主な原因は、4つのT、すなわち緊張、外傷、組織、トロンビン、およびほとんどの症例で原因となる子宮弛緩に分類できます。 [ 19 ] 凝固障害は出血を悪化させ、大量出血の発症に寄与します。凝固障害は止血障害の状態を表し、出産前に既知の欠陥、または出産中もしくは出産後に他の合併症により発症した欠陥が含まれる場合があります。大量出血における凝固障害の原因には、蘇生による線溶亢進または希釈性凝固障害があります。消費性凝固障害は凝固カスケードの活性化とそれに続く凝固因子および血小板の消費を特徴とし、産後出血ではあまり一般的ではありませんが、重症例の出血に寄与する可能性があります。 [ 20 ] 凝固障害の発症とメカニズムは、産後出血の病因によって異なります。産後出血（子宮弛緩症、外傷、子宮破裂による）のほとんどの症例において、早期の凝固障害はまれですが、PPHの診断が遅れたり、出血量が過小評価されたりした場合は、明らかに早期の凝固障害の発症と関連している可能性があります。産後出血の約3%に凝固障害の証拠が認められ、出血量の増加に伴い発生率も増加します。[ 21 ] 胎盤早期剥離と羊水塞栓症（AFE）は、播種性血管内凝固と線溶亢進を特徴とする凝固障害の早期発症と関連することがよくあります。[ 22 ]

病因

妊娠中は、子宮血流量が妊娠前の約 100 ml/分から妊娠満期の 700 ml/分に増加し、全心拍出量の約 10% を占めるため、分娩後の大量出血のリスクが高まります。さらに、出産後の失血や胎盤剥離に備えるための予防措置として、他の重要な生理学的変化も起こります。これには、FVIII、フォン ヴィレブランド因子 (VWF)、フィブリノーゲンなどの特定の凝固因子の濃度の上昇、抗凝固活性と線溶の低下など、止血の大きな変化が含まれ、過凝固状態を作り出します。[ 23 ]、[ 24 ] 分娩中の失血は、子宮筋収縮、局所脱落膜止血因子、全身凝固因子によって制御されており、これらのメカニズムの不均衡が産後出血につながる可能性があります。[ 25 ]

診断 産後出血

診断は臨床データに基づいて行われます。

処理 産後出血

出産後出血のほとんどのケースでは、子宮収縮薬の投与、両手による子宮圧迫、残留胎盤の除去、子宮内バルーンタンポナーデ、裂傷の外科的縫合など、タイムリーな産科処置が最初に中止され、並行して蘇生と貧血および凝固障害の治療が行われます。

血管内容量は、0.9%塩化ナトリウム溶液2Lまで静脈内に補充されます。この量の生理食塩水が不十分な場合は輸血が行われます。止血は、両手による子宮マッサージとオキシトシンの静脈内投与によって達成されます。子宮腔の用手検査を実施して、胎盤組織の破裂と残存を検出する。子宮頸管と膣を腟鏡で検査して破裂を検出する。破裂は縫合する。オキシトシン投与後も重度の出血が続く場合は、15-メチルプロスタグランジンF2aを250mcgで15～90分ごとに最大8回まで筋肉内投与するか、メチルエルゴノビン0.2mgを1回筋肉内投与します（投与は0.2mgを経口で1日34回、1週間継続できます）。帝王切開術では、これらの薬剤を子宮筋層に直接注入することができます。プロスタグランジンは喘息患者には推奨されません。また、メチルエルゴノビンは動脈性高血圧の女性には望ましくありません。子宮収縮力を高めるために、ミソプロストール800～1000マイクログラムを直腸内投与できる場合もあります。止血が達成できない場合は、下腹部結紮術または子宮摘出術が必要となります。

防止

子宮筋腫、羊水過多症、多胎妊娠、母体凝固障害、まれな血液型、過去の出産における産後出血の既往などのリスク要因は、出産前に考慮され、可能であれば是正されます。適切なアプローチは、介入を最小限に抑えた、穏やかで慌ただしくない出産です。胎盤剥離後、オキシトシン10単位を筋肉内投与するか、希釈オキシトシン注入（0.9％塩化ナトリウム溶液1000mlに10単位または20単位を12時間、125～200ml/時で静脈内投与）を行い、子宮収縮力の改善と出血量の減少を促します。胎盤娩出後、胎盤を徹底的に検査します。胎盤の欠陥が検出された場合は、残留胎盤組織を除去して子宮腔の用手検査を行う必要があります。子宮腔の掻爬が必要になることはほとんどありません。子宮収縮と出血量のモニタリングは、分娩第 3 期の終了後 1 時間以内に行う必要があります。

出典

• 1. 世界保健機関. 産後出血の予防と治療に関するWHOの勧告. ジュネーブ、スイス：世界保健機関; 2012年. 入手先：https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [2022年5月31日アクセス].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A, et al.. 世界の妊産婦死亡の原因：WHOによる体系的分析. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ、Barber RM、Bhutta ZA、他。1990～2015年の世界、地域、国の妊産婦死亡率：2015年世界疾病負担研究のための体系的分析。Lancet 2016; 388:1775–1812。
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al.. 資源豊富な国における産後出血の傾向：国際産後出血共同研究グループのレビューと勧告. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. 2003～2011年における産後出血の傾向と転帰. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. 命を救い、母親のケアを改善する。英国とアイルランドにおける妊産婦死亡率と罹患率に関する機密調査（2017～2019年）から得られた、母性ケアへの教訓（2021年）。https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf から入手可能。[2022年5月31日アクセス]
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, et al.. 産後出血の有病率における地域差の特定：系統的レビューとメタアナリシス. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. 「産後出血：予防と治療」 Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. 急性産後出血. [2020年11月30日更新]. In: StatPearls, [インターネット]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021年1月. 入手先: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [2022年5月31日アクセス].
• 10. ACOG. 診療速報第183号：産後出血. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D, et al.. 分娩第3期における積極的管理と待機的管理の比較. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S, 他. 命を救い、母親のケアを改善する：2016～2018年における英国とアイルランドの妊産婦死亡率と罹患率に関する非公開調査から得られた、産科ケアへの示唆となる教訓. オックスフォード：オックスフォード大学国立周産期疫学ユニット 2020年：p36-42.; 2019年.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - 産科鎮痛と麻酔. Averyの新生児疾患（第10版）. フィラデルフィア: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al.. 正常妊娠における凝固および線溶の変化. 妊娠中の凝固促進因子濃度の上昇とインヒビター濃度の低下は、反応性線溶を伴う過凝固状態を誘導する. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR, et al.「正常妊娠における止血」Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. 妊娠中の止血機能の変化. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. 子宮弛緩症. [2020年7月10日更新]. In: StatPearls [インターネット]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021年1月-. 入手先: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [2022年5月12日アクセス].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, et al. 一次性産後出血の治療. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ, 他. 重症産後出血の有病率と危険因子：後ろ向きコホート研究. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, et al.. 重度の産後出血の危険因子：症例対照研究. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. 中川 功、山田 剛、長 功. 分娩後出血の独立した危険因子. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. 特発性羊水過多症：重症度と周産期合併症. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, et al. 血小板減少症女性における産後出血リスクの評価：コホート研究 [抄録]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. 分娩時間と重度の産後出血のリスク：症例対照研究. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al. 分娩後出血の危険因子：近年の増加を説明できるか？J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. 初回経膣分娩における早期産後出血（PPH）の危険因子とその後の妊娠における産科的転帰. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K、Anguiano-Robledo L、Calzada-Mendoza CC、他。産後出血の病歴のある女性におけるフォン・ヴィレブランド病およびその他の遺伝性止血因子欠損症。血友病 2020; 26:97–105。
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM, et al.. 母体安全のための国家パートナーシップ：産科出血に関するコンセンサスバンドル. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. 分娩後出血の予防と管理. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. 産科出血の止血管理. Anaesthesia 2015; 70: (Suppl 1): 78–86. e27-8.