妊娠と子宮筋腫

子宮筋腫（線維筋腫）は、妊娠中にかなり頻繁に（症例の0.5～2.5%）発生します。この腫瘍は、筋細胞と線維細胞の様々な組み合わせで構成されており、良性です。妊婦の場合、子宮筋腫は、漿膜下層および間質層に位置する様々な大きさのリンパ節の形で観察されることが多いです。リンパ節が粘膜下層に位置することはあまり一般的ではなく、その場合、妊娠初期に不妊症または自然流産が観察されます。

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子宮筋腫を伴う妊娠の経過

妊娠の経過は複雑になる可能性があり、妊娠初期に妊娠が中断したり、胎盤機能不全を発症したりすることがあります。その結果、胎児の発育不全または窮迫につながります。かなりの大きさの筋腫リンパ節が低い位置にあると、胎児の骨盤位または斜位が形成されることがよくあります。筋腫リンパ節は、児頭の出産を妨げる可能性があります。妊娠中、リンパ節の栄養障害が観察される可能性があり、これは不十分な血液循環とリンパ節組織の無菌性壊死の発症によって決定されます。場合によっては、筋腫リンパ節の敗血症性壊死が発生する可能性があります。子宮筋腫は、妊娠中に臨床的に現れない場合があります。リンパ節が存在する場合、診断は子宮の触診によって確定されます（リンパ節は密な形成として決定されます）。超音波検査により、あらゆる局在の子宮筋腫の存在を明らかにすることができます。

胎盤が筋腫リンパ節の突出部に位置する場合、胎盤機能不全がしばしば観察されます。子宮筋腫を有する妊娠継続に絶対的な禁忌はありません。しかし、妊娠合併症の発生リスクを高める要因として、妊娠10～13週に相当する子宮の初期サイズ、リンパ節の粘膜下層および頸部への局在、5年以上の罹病期間、リンパ節の1つにおける栄養障害、子宮腔の解剖を伴う保存的子宮筋腫摘出術の既往、および術後の合併症の既往を考慮する必要があります。

子宮筋腫のある妊婦の管理

妊娠中は胎児の状態を注意深く観察し、胎盤機能不全の治療を迅速に行う必要があります。筋腫リンパ節の血流障害の症状が現れた場合は、血行を改善する薬剤が適応となります。

• 鎮痙薬（ノースパ、バラルギン、パパベリン）。
• トレンタール、レオポリグルシンを含む点滴療法。

妊娠後期（II-III）にリンパ節の血流障害が発生した場合は、βアドレナリン作動薬（パルツシステン、アルペント、ブリカニル、ジニプラル）と組み合わせて輸液媒体を処方することをお勧めします。

治療効果が見られない場合は、外科的介入（線維腫性リンパ節の核出または切除）の適応となります。これは、妊娠中に細い茎の筋腫性リンパ節が検出され、痛みを引き起こした場合に必要です。術後、子宮の収縮活動を減らすこと、つまり妊娠中絶を防ぐことを目的とした治療が継続されます。子宮筋腫および/または既往歴のある外科的介入のある妊婦は、出産の2〜3週間前に入院する必要があります。妊娠中は、さまざまな理由（リンパ節の位置が低いために出産が妨げられる、胎児の重度の低成長、胎児窮迫）により、計画的な帝王切開の問題がしばしば発生します。子宮筋腫に加えて、胎児窮迫、異常な胎児の位置、妊娠中毒症などの他の合併症が認められる場合は、帝王切開を実施する必要があります。

子宮筋腫のある患者は、分娩中に第3期または産褥期に低張性出血を経験することがあります。子宮血流不足により胎児が窮迫状態になる場合があります。

帝王切開で胎児を摘出した後、子宮の内外を徹底的に検査し、その後の患者の管理方針を決定します。手術方針は以下の通りです。小さな間質リンパ節は残すことができますが、リンパ節の大きさが中程度で、間質～漿膜下層に位置し、特に漿膜下層に位置する場合は、リンパ節を核出した後、子宮床を縫合または凝固させます。幅の広い茎に大きなリンパ節が存在する場合は、膣上子宮切断の適応となります。さらに、母親に生存児がいるかどうか、また母親の年齢も重要です。

経膣分娩の場合、胎児心拍と子宮収縮の継続的なモニタリングが必要です。子宮収縮を促すためのオキシトシンの投与は推奨されません。微弱陣痛および胎児窮迫の場合は、帝王切開が適応となります。

分娩の第 3 期では、粘膜下リンパ節の存在を除外するために子宮腔の手動検査が行われます。

術後早期には、リンパ節の栄養失調症状が観察されることもあります。この場合、鎮痙薬と点滴療法が行われます。これらの治療が効果を示さない場合は、腹腔鏡または開腹手術による外科的介入が適応となります。