敗血症

敗血症、重症敗血症および敗血症性ショックは、一般化された細菌感染を伴って発症する炎症状態である。重篤な敗血症および敗血症性ショックでは、組織灌流の重大な低下が観察される。敗血症の主な原因は、グラム陰性微生物、ブドウ球菌および髄膜炎菌である。しばしば、寒さ、発熱、低血圧および乏尿が原因となります。急性多臓器不全が発症することがある。敗血症を治療することは、積極的な注入療法、抗生物質、支持療法、制御グルコースレベルの運動、グルココルチコイドの投与と活性化されるプロテインC。

敗血症は古くから "腐敗"（Avicenna）として知られていました。

現在、敗血症の下、すなわち化膿性プロセスの合併症、全身症状の重症度は、炎症プロセスや病変部の有病率に直接比例する外科的介入や外傷の炎症性合併症を伴います 微生物の反応と感染の焦点との間には直接的な相関関係がある。

敗血症は、重度の多臓器障害の発症との化膿性フォーカス、微生物または組織中毒から血液に入る連続的又は定期的に微生物によって特徴づけられると、多くの場合、様々な臓器や組織、化膿性炎症の新しい流行に形成されます。

敗血症の特徴的な特徴は、病原体の外側にある病原体と戦う体の能力の喪失である。

近年、敗血症患者の数は4〜6倍に増加している。

敗血症における死亡率は依然として高く、20-69％である。

[1], [2], [3],

敗血症の原因は何ですか？

ほとんどの場合、敗血症性ショックは、しばしば免疫系障害および慢性疾患を有する患者において、院内グラム陰性桿菌またはグラム陽性球菌によって引き起こされる。まれに、原因はカンジダまたは他の真菌です。ブドウ球菌および連鎖球菌の毒素によって引き起こされる独特なショックは、毒性ショックと呼ばれる。

敗血症性ショックは、新生児、35歳以上の患者および妊娠した患者においてより一般的である。予知因子は、糖尿病、肝硬変、白血球減少症、特に腫瘍学的疾患または細胞傷害性薬物である; 気管内チューブ、血管カテーテルおよび尿カテーテル、排液チューブなどの侵襲的診断または治療処置に使用される人工材料の存在; 抗生物質またはグルココルチコイドによる以前の治療。感染源は、肺および尿、胆道および胃腸管であり得る。

病態生理学敗血症

敗血症の病因は完全に理解されていない。細菌またはそれらの成分（例えば、毒素）腫瘍壊死因子（TNF）およびインターロイキン1（IL-1）などの炎症誘発性メディエーターの産生を原因組織マクロファージ活性化。これらのサイトカインは、内皮細胞の活性化を促進し、好中球およびマクロファージの血管壁の気孔率及び血管外遊出を高める同時に活性化され、損傷を受けた内皮微小血栓の表面上protivosvertyvaniya凝固系が形成され、血小板およびフィブリンからなります。また、サイトカインはロイコトリエン、リポキシゲナーゼ、ヒスタミン、ブラジキニン、セロトニン、およびIL-2を含む他のメディエーター、多数の放出に寄与する。それらは、フィードバック機構の活性化の結果として、IL-4およびIL-10のような抗炎症性メディエーターによって対抗される。

初期段階では、動脈および細動脈が拡張し、末梢動脈抵抗が減少する; 心拍出量は、一般に増加する。この状態は「暖かいショック」として説明される。後に心拍出量が減少し、血圧が低下し（末梢抵抗の増大または末梢抵抗の低下）、ショックの特徴的な徴候が生じる。

増加した心拍出量では、血管作用メディエータは毛細血管の周りの血流の分流を引き起こす（再分布の影響）。血液の分流およびマイクロトロンビンの形成の結果としての微小循環の低下は、酸素および栄養素の送達の減少をもたらし、二酸化炭素および代謝産物の除去に違反する。灌流の減少は機能障害を引き起こし、時には腎臓、肺、肝臓、脳および心臓を含む1つ以上の臓器への損傷を引き起こす。

凝固障害は、ほとんどの凝固因子の消費を伴う血管内凝固の結果として発生し、さらに、急性線維素溶解が発症し得る。

敗血症 - 原因と病因

敗血症の症状

敗血症が通常、発熱、頻脈および頻呼を認められる場合; BPは正常なままである。一般化された感染過程の兆候がある。重度の敗血症または敗血症性ショックの発症により、最初の症状は精神状態の違反である可能性があります。BPは通常下がり、皮膚は逆説的に暖かくなり、乏尿が現れる（0.5ml / kg / h未満）。その後、手足は冷えて末梢のチアノーゼと大理石となり、臓器損傷の徴候が現れる。

敗血症 - 症状

敗血症の分類

その過程の重症度に基づいて、敗血症の分類がある。

敗血症は全身性炎症反応（SSRS）の症候群と呼ばれる身体からの応答を伴う一般化された感染症である。SSRMは、多数の内因性炎症メディエーターの血流への放出によって引き起こされる、全身症状を伴う急性炎症反応である。SSRMはまた、火傷を含む膵炎および外傷を伴って発症し得る。SSERの診断は、以下の基準のうちの2つ以上の存在に基づいている：

• 温度> 38℃または<36℃
• 心拍数> 90拍/分
• 呼吸速度> 20回/分またはRa-CO2 32mmHg。アート。
• 白血球の数は> 12,000細胞/μlまたは<4000細胞/μl、または> 10％の未成熟形態である。

米国における敗血症

カテゴリー	症例数	死亡率（％）	年間死亡者数
敗血症	400 000	15日	60,000
重度の敗血症	300 000	20	60,000
敗血症ショック	200 000	45	90 000

現時点では、これらの基準は追加的であると考えられていますが、診断には十分正確ではありません。

重度の敗血症は敗血症であり、少なくとも1つの臓器の敗血症の徴候を伴う。心血管障害は、低血圧、呼吸不全 - 低酸素血症、腎性乏尿症および血液学的疾患 - 凝固障害によって現れる。

敗血性ショックは、臓器の低灌流および低血圧を伴う重篤な敗血症であり、その矯正は初期の脊髄支持に応答して達成されない。

歴史的に、以下の分類が実施されており、実際に使用されている。

1. 根本原因に応じて、次の点を区別します。
   • 敗血症の原因が不明のままである場合（門口と化膿性の病巣を見つけられない）、敗血症（非常にまれである）、原発性または陰性である。
   • 二次的な敗血症、その原因 - 任意の化膿性の集中の存在; 感染症の入り口に応じて、婦人科、外科、泌尿器科、外傷学、歯原性敗血症などがあります。外科的敗血症は、感染の既存局所病巣の背景に対して起こる重篤な共通疾患であり、外科的処置および一般的集中治療を必要とする。
2. 電流の種類に応じて、彼らは区別する：
   • 劇症 - 感染後1〜3日以内に発症する（敗血症と敗血症性ショックとを区別する必要がある - いずれかの形態および期間中に起こり得る合併症）。
   • 急性 - 感染の導入から4日から2ヶ月以内に発症する;
   • 亜急性期 - 2〜6ヶ月;
   • 慢性敗血症。

何人かの著者は、（顕著な症状を特定することが可能でないとき）増悪期間（すべての症状が顕著である場合）と寛解の期間を変更することで特徴づけられる、別の及び再発性敗血症を識別します。

3. 臨床像の特徴に応じて、以下の敗血症の形態が区別される：
   • 敗血症（転移のない敗血症）;
   • 敗血症性貧血（転移を伴う敗血症）。

国際調停会議（1991年）の分類によれば、凝固 - 再吸収熱（敗血症）と急性ブドウ球菌敗血症とを区別する。

私たちの国では、1991年の国際調停会議で提案された敗血症の分類は、専門用語の問題のために、適切な認識を受けていませんでした。現在、以下の用語をより頻繁に使用しています。

「最初に、しばしば遭遇する選択肢は、「局所的に悪化する（病巣が集中する）、患者の全体的な状態が悪くなる」手術感染症の合併症としての敗血症である。

この状況では、敗血症は本質的に患者の状態のある程度の重症度を反映する。そのような場合、診断を定式化する場合、敗血症は適切な場所、例えば、膵臓壊死、後腹膜痰、敗血症を占めるべきである。この手順は、診断と治療の戦略を決定します - 免疫調節と体外解毒の試みではなく、充実した焦点の適切な排液が優先されます。

第2の選択肢 - 稀な疾患としての敗血症 - 敗血症の判定基準が転移性貧血の発生である場合）膿性病巣。次に、診断の処方において、「敗血症」という単語の後、感染の主な焦点の指定に続いて、ペメック（二次）化膿病巣の局在化の列挙が続くはずである。

[4], [5], [6],

敗血症の診断

敗血症の診断は、一般化された感染プロセスの背景にあるSSRSまたは器官機能不全の存在を有する患者に与えられる。全身性炎症反応の徴候を有する患者は、尿（尿カテーテルがある場合は特に）、血液および他の生理学的流体を含む履歴、物理的および臨床検査による感染の源を見つけることに焦点を当てる必要があります。血液中の重度の敗血症は、プロカリンチンおよびC反応性タンパク質のレベルを増加させた。

さらに、他のショックの原因（血液量減少、心筋梗塞）を排除する必要がある。心筋梗塞がない場合でも、低灌流は虚血のタイプによって心電図の変化につながる可能性があります。

一般的な血液検査（OAK）、動脈血ガス、胸部X線、血液電解質の測定、乳酸塩または舌下PCO2、肝臓機能の測定が必要です。敗血症性ショックの発症時に、白血球の数は4000 /μl未満に減少し、未成熟型の好中球の数は20％に増加する。1〜4時間後には状況が変化し、原則として15,000 / mm3を超える白血球の総数および未成熟型の好中球が80％以上（若い形態の支配下）で有意に増加する。50 000 /μl未満の血小板の数の早期減少。

早期呼吸器疾患は、乳酸アシドーシスの部分的な補償を目的とした呼吸性アルカローシス（低PaCO 2および動脈のpHの上昇）を伴う過換気の形態で発症する。ショックの増加に伴い、代謝性アシドーシスが増加する。早期の呼吸不全はPaO2が70mmHg未満の低酸素血症を引き起こす。アート。胸部のレントゲン写真上には散在した浸潤影がある。血液尿素窒素およびクレアチニンは、通常、腎不全の結果として増加する。ビリルビンおよびトランスアミナーゼは、肝不全の兆候がなくても増加させることができる。

重度の敗血症の患者の50％までは、相対的な副腎不全（正常またはわずかに上昇したコルチゾールレベル、さらなるストレスまたは外因性ACTHの導入に応じて有意に増加しない）を有する。副腎機能は、午前8時に血清コルチゾールによって評価することができる。5mg / dl未満のレベルは不十分と考えられる。一方、コルチゾールは、250μgの合成ACTHの注射の前後に測定することができ、9μg/ dl未満の増加は不十分と考えられる。ほとんどの専門家は、臨床検査を行わずにグルココルチコイド補充療法を処方することを推奨しています。通常、重度の敗血症および敗血症性ショックでは、グルココルチコイド補充療法が使用される：2-4日間8時間後に100mgの水溶性ヒドロコルチゾン。

ショックのタイプが不明なままであるか、または大量の注入量が必要な場合（6〜8時間で4〜5リットルのクリスタロイドを超える）、肺動脈におけるカテーテルを用いた血行力学的測定が必要となり得る。血液量減少症とは異なり、敗血症性ショックは、末梢血管抵抗が低下した正常または増加した心拍出量を特徴とする。中心静脈圧（CVP）または肺ウェッジ圧（DZLA）の逸脱は起こりそうもなく、通常、血液量減少または心原性ショックで観察される。心エコー検査は、心臓の機能を評価するのに有用であり得る。

敗血症 - 診断

[7], [8]

敗血症の治療

敗血症性ショックの全体的な死亡率は減少し、平均40％（10〜90％）である。有害な結果は、ほとんどの場合、敗血症の診断に関連する問題のために集中治療の早期開始（6時間以内）を開始する能力が限られていることに関連している。重度の乳酸アシドーシスおよび代償性代謝性アシドーシス、特に多臓器不全との組み合わせでは、敗血症性ショックは不可逆的であり、死に至る可能性が最も高い。

敗血症性ショックを有する患者の治療は、通常、集中治療室で行われる。それらは、血圧、中心静脈圧、パルスオキシメトリ、動脈血ガスの定期的な研究、血糖、lactataemia、血液の電解質、腎機能およびおそらく舌下PCOの常時監視が必要₂。利尿は腎灌流の最良指標であり、その測定は通常、膀胱の恒久的なカテーテル挿入の助けを借りて行われる。

生理食塩水の注入は、CVPが8mmHgに上昇するまで行わなければならない。アート。（10cmH2O）または12~15mmHgまでのDZLAを含む。アート。低血圧のオリゴ尿症は能動的注入療法のための禁忌ではない。ボリュームは、流体が、実質的に循環血液量（CBV）を超えると4-12時間までの10リットルできる注入。PPCWまたは心エコー検査は、左心室機能不全または流体の過負荷に起因する肺水腫の発症の初期段階を識別することを可能にします。

CVPおよびDZLAが目標に達した後に低血圧が持続する場合、血圧を少なくとも60mmHgに上昇させるためにドーパミンが接続される。アート。ドーパミンの必要量が20mcg / kg /分を超える場合は、別の昇圧剤（通常はノルエピネフリン）を加えるべきである。これは、ドーパミンとノルエピネフリンの高用量によって引き起こさvazokonstrischiyaに留意すべきである、臓器低灌流、アシドーシスのリスクを増大させ、しかも、これらの薬剤の使用は、敗血症性ショックの患者の予後を改善することが証明されていません。

酸素は、マスクまたは鼻カニューレを通して供給される。肺の気管内挿管および機械的換気の必要性は、呼吸不全の発症とともに起こり得る。

抗生物質の非経口投与は、血液、他の生物学的液体の後に開始し、創傷の内容物をグラム上で着色し、播種するために採取する。経験的治療の迅速な開始は非常に重要であり、患者の命を救うことができる。抗生物質の選択は、感染源の可能性のある情報、臨床データ、部門の微生物叢の特徴、循環動植物の局所モニタリング中に得られた抗生物質に対する感受性に基づく。

このための経験的治療の未知のエキサイタ1は、ゲンタマイシンの使用またはトブラマイシンを含む場合に5.1ミリグラム/ kgを静脈内に一度第三世代セファロスポリン（セフォタキシム日あたり2グラム6~8時間またはセフトリアキソン1 2グラムと組み合わせて、1日目であれば可能性剤それはある-シュードモナスセフタジジム2グラム静脈内、8時間ごと）。セフタジジムとシプロフロキサシンの組み合わせが可能である。（6時間以内に1グラムを静脈内）セフタジジムの最大治療用量（2グラム静脈8時間毎）またはイミペネムとの単独療法は可能であるが、推奨されません。

感染因子がブドウ球菌または腸球菌に耐性がある場合は、バンコマイシンを使用すべきである。腹部の感染源では、嫌気性菌（メトロニダゾール）に対して有効な薬物が処方される。播種と感受性の結果を受けた後、抗菌療法の補正が必要となることがあります。抗生物質の使用は、感染プロセスのショックおよび寛解から除外してから数日間続く。

膿瘍は排水されなければならず、壊死組織（例えば、腸の梗塞、壊疽性胆嚢、子宮の膿瘍）が外科的に除去される。抗菌療法の背景に対する患者の状態の悪化は、非衛生的な化膿性の病巣を探す機会である。

糖尿病に罹患していない患者でさえ、重度の患者では、血糖値の正常化およびその厳格なコントロールが結果を改善する。静脈内インスリン（1〜4UU / hの単純インスリン）の長期注入は、80〜110mg％（4.4-6.1mmol / l）のレベルで血糖を提供するはずである。この技術は、血漿グルコースレベルの頻繁な測定（すなわち、1~4時間毎）を含む。

グルココルチコイドによる治療は肯定的な結果をもたらす。グルココルチコイドの薬理学的用量ではなく、しばしば使用される置換療法。血行動態が不安定と血行動態の安定化の後の3日間、50 UG内側にフルドロコルチゾン1回日を追加して静脈内に6時間ごとヒドロコルチゾン50 mgの推奨プロトコルの一つ。

活性化プロテインC（ドロトレコギン-A） - 組換え重症敗血症と有効であることが示さ敗血症性ショックの治療における早期適用における線維素溶解および抗炎症活性を有する薬剤が、唯一の死亡のリスクが高い患者では、重症度れたスケールAPASHEII> 25点で評価しました。投与量は、24 UG / kg /時間で、96時間の連続注入として適用される。この薬を使用しての主要な合併症は出血していると、それは前回（未満3ヶ月前）出血性脳卒中、脊髄の手術と脳を受けた患者には禁忌であります（以下の2ヶ月前）、CNS腫瘍でリスクや患者の出血を伴う重篤な外傷。リスクアセスメント比と効果に必要と重い出血（ヘパリン、アスピリンおよび他の抗凝固剤を受信例えば、血小板減少症、最近転送消化管出血および他の腸）のリスクのある患者インチ

重度の敗血症の治療の他の領域は、温熱療法および腎不全の早期治療（例えば、長期の静脈血ろ過）に対する闘争である。

グラム陰性菌、抗ロイコトリエン、腫瘍壊死因子に対する抗体の内毒素画分の脂質Aに対するモノクローナル抗体の臨床研究は、その有効性を示さなかった。

敗血症 - 治療