重症敗血症および敗血症性ショックの治療

敗血症の有効な治療は、感染の重大な外科衛生と適切な抗菌治療が必要な場合にのみ可能です。不十分な抗菌治療の開始は、敗血症患者の死亡の危険因子である。患者の生活の維持、臓器機能障害の予防および排除は、意図的な集中治療でのみ可能である。

その主な目的は、摂食量が増加した状態でのO ₂輸送の最適化であり、重度の敗血症および敗血症性ショックに典型的である。この治療の方向は、血行力学的および呼吸的支援によって実現される。

血行力学的サポート

輸液療法

輸液療法は、血行動態を維持するための初期措置の1つ、とりわけCBである。敗血症患者の主な仕事：

• 適切な組織灌流の回復、
• 恒常性障害の矯正、
• 細胞代謝の正常化、
• 敗血症カスケードおよび毒性代謝産物の媒介物質の濃度の低下をもたらす。

PONおよび敗血症性ショックを伴う敗血症において、彼らは重要な指標の以下の値に素早く（最初の6時間以内に）到達しようとする：

• ヘマトクリット> 30％
• 利尿は0.5ml /（kghh）、
• 上大静脈または右心房> 70％における血液飽和、
• 平均BP> 65mmである。。アート。
• CVP 8-12mm。。アート。

指定されたレベルで列挙された値を維持することは、患者の生存を増加させる（証拠Bのカテゴリー）。肺動脈カテーテル（スワンガンツ）とRISSO技術（経肺熱希釈とパルス形状解析波）を介して血行動態モニタリング、監視及び血行力学的治療の有効性を評価するが、得られず、それらを使用した場合の生存の証拠の増加の機能を拡張します。

Nebhodimoは、内皮損傷の程度および肺におけるリンパ排液の状態、心室拡張期機能、ならびに胸腔内圧の変化を考慮した値の最適な予圧は、個別に選びました。輸液療法の量は、DZLKが血漿CODE（ALの予防）を超えないように選択され、CBが増加する。さらに、肺のガス交換機能（paO ₂およびpaO ₂ / FiO ₂）を特徴付けるパラメータおよびX線撮影パターンの変化が考慮される。

敗血症および敗血症性ショックの標的治療の状況における注入療法では、結晶性およびコロイド性の溶液が用いられ、ほとんど同じ結果が得られる。

全ての注入媒体は、長所と短所の両方を有する。今日まで、実験的および臨床的研究の結果を考慮すると、特定のタイプを好む理由はない。

• 例えば、静脈還流と予圧レベルの十分な補正のために体内での分布の特殊性に起因するコロイドより大きい晶質2~4倍の量を入力しなければならない流体添加が、晶質点滴は、組織浮腫の高いリスクを運ぶ、およびそれらの血行力学的効果がより短いですコロイドよりも。クリスタ安く同時に、凝固の可能性には影響を与えませんし、アナフィラキシー様反応を引き起こしません。上記に基づいて、注入プログラムの定性的な組成物は、考慮に入れ、患者の特性に血液量減少、位相ICE症候群、血清中のアルブミンの末梢浮腫の存在および濃度、急性肺損傷の重症度に応じて決定されます。
• 血漿代替物（デキストラン、ゼラチン調製物、ヒドロキシエチルデンプン）はbccの顕著な欠損と共に示されている。200 / 0.5,130 / 0.4および130 / 0.42の置換度を有するヒドロキシエチルデンプンは、膜を通る回避の危険性が低く、止血に臨床的に有意な効果がないため、デキストランよりも潜在的な利点を有する。
• 重大な状態でのアルブミンの導入は、死亡のリスクを増加させる可能性がある。その注入中のRCDの成長は本質的に一過性であり、その後、毛細血管床の透過性の増加した状態（「毛細血管漏出」の症候群）でアルブミンのさらなる発泡が起こる。おそらく、アルブミンの輸血は、血清中の濃度が20g / l未満であり、間質への「漏出」の徴候がない場合にのみ有用であろう。
• 凍結乾燥の使用は、消費の凝固障害および血液の凝固能の低下を示す。
• 様々な合併症（APL、アナフィラキシー反応など）のリスクが高いため、ドナー赤血球の塊の広範な使用が制限されるべきである。ほとんどの専門家によると、重症敗血症患者のヘモグロビンの最低濃度は90-100g / lである。

低血圧の矯正

低い灌流圧は、血管緊張および/または変力性心機能を増大させる薬物の即時の包含を必要とする。ドーパミンまたはノルエピネフリンは、敗血症性ショックを有する患者の低血圧の矯正のための最初の選択である。

用量<10 PG /（kghmin）におけるドーパミン（dopmin）は、SVおよび全身血管抵抗に対する最小の効果を増加させることによって、特に、血圧を上昇させます。高用量では、血管収縮動脈につながるそのAアドレナリン作用を支配用量で<5 PG /（kghmin）ドーパミンは、血管拡張に至る糸球体濾過率およびNa +の排泄を増加した、ドーパミン作動性腎受容体、腸間膜および冠状血管を刺激します。

ノルエピネフリンは平均血圧を上昇させ、糸球体濾過を増加させる。その作用の下で、全身の血行動態の最適化は、最近の研究は、ドーパミンの高用量との組み合わせと比較して、単離されたの使用は死亡率の統計的に有意な減少をもたらすことが示されている低用量のドーパミンを使用することなく、改善された腎機能をもたらします。

アドレナリンは、最も顕著な有害な血行動態作用を有するアドレナリン作動薬である。それは、心拍数、平均BP、CB、左心室機能、O _2の送達および消費に用量依存的効果を有する。頻脈性不整脈は、同時に臓器血流量の低下を生じるが、高乳酸血症したがって、エピネフリンの使用は、他のカテコールアミンに対して不応性の完全なケースに限定されます。

ドブタミン- Oの大きくCB配信および消費のための選択薬₂予圧の正常または上昇したレベルの下で。β1-アドレナリン作動性受容体に対する主な効果のために、これはドーパミンよりも上記指数に寄与する。

 

実験的研究では、カテコールアミンが循環支援に加えて、全身性炎症の経過を調節し、遠くの効果を有する重要なメディエーターの合成に影響を及ぼすことが示されている。アドルナリン、ドーパミン、ノルエピネフリンおよびドブタミンの影響下で、活性化マクロファージはTNF-αの合成および分泌を低下させる。

アドレナリン作動薬の選択は、以下のアルゴリズムに従って行われる：

• 心係数3,5-4 L /（minhm ²）SVO ₂ > 70％ -ノルエピネフリンまたはドーパミン、
• 心臓指標<3.5 l /（最小²）、SvO ₂ <70％ - ドブタミン（収縮期血圧<70 mmHg - ノルエピネフリンまたはドーパミンとともに）。

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呼吸支援

肺は、敗血症における病理学的過程に関与する最初の標的器官の1つである。急性呼吸不全は、多臓器機能不全の主成分の1つである。敗血症におけるその臨床的および実験的発現は、APLに対応し、病理学的プロセスの進行であるARDSに対応する。重度の敗血症に対する機械的換気を行う適応症は、実質呼吸不全（APLまたはARDS）の重篤度に応じて決定され、その基準は呼吸指数である。

• <200 - 気管挿管および呼吸支援を示し、
• > 200 - 表示は個別に決定されます。

患者のための酸素をサポートして自発呼吸が意識がある場合、呼吸及び重症頻脈（心拍数<120 ppm）で、静脈還流S Oの正常値の作業の高コストがある₂ > 90％で、人工呼吸器にその翻訳を控えることが可能です。しかし、患者の状態を注意深く監視する必要があります。最適値S O ₂ - 90％です。これは、異なるガス供給手段（フェースマスク、鼻カテーテル）の非毒性濃度（のFiOサポートすることができる₂ <0.6）。非侵襲的人工換気は、敗血症（証拠Bのカテゴリー）に禁忌である。

このような場合にサイトカインの分泌が増え、PONの体重増加につながるため、大量の換気（DO = 12 ml / kg）レジメンを避けてください。以下の条件（証拠Aのカテゴリー）の下で可能な安全な換気の概念を遵守する必要がある。

• TO <10ml / kg、
• 吸気と呼気の非反転比、
• 気道のピーク圧力<35 cm水。アート。
• FiО ₂ <0.6。

パラメータ呼吸周期の選択は十分な換気を実現するために実行され、その基準は、RAO ₂ > 60mmHgで、のSpO ₂ > 88から93パーセントのRVO ₂ 35〜45ミリメートル水銀、SVO ₂ > 55％。

ガス交換を最適化するための効果的な方法の1つは、腹部位置におけるベンチレータの換気（プリオンポジショニング）（証拠Bのカテゴリ）である。このポジションは、最も重篤な状態の患者に有効であるが、長期的な死亡率の減少に対する効果は統計的に信頼性が低い。

栄養サポート

人工的な栄養サポートを行う - 敗血症症候群におけるMODSの開発など、治療の重要な要素で、必須の対策の一つに、通常、代謝亢進の症状を伴います。このような状況では、エネルギー需要をカバーすることは臓器不全を悪化させると、内毒素血症を高め、自分の細胞構造（autokannibalizm）の破壊によるものです。

栄養補助は、代謝および代謝の顕著な増加を背景に、重度の疲労（タンパク質エネルギー欠乏）を防止する方法と考えられている。集中治療室に経腸栄養物を含めることにより、腸内微生物叢の移動、壊疽症が防止され、腸細胞の機能的活性および腸粘膜の保護特性が増大する。これらの因子は、エンドトキシン症の程度および二次感染合併症のリスクを低下させる。

栄養サポートの計算：

• エネルギー値 - 25-35kcal /（体重kg×日）、
• タンパク質の量は、1.3〜2.0g /（kg体重×日）であり、
• 炭水化物（グルコース）の量は6g / kg /日未満であり、
• 脂肪の量は-0.5-1g / kg /日であり、
• グルタミンのジペプチド0.3〜0.4g / kg /日、
• ビタミン- +標準毎日のビタミンの集合K（10mg /日）+ビタミンB ₁及びB ₆（100 mg /日）+ビタミンA、C、E、
• マイクロ素子 - 標準日キット+ Zn（15-20mg /日+液体便の存在下で10mg /日）、
• 電解質 - それぞれNa +、K +、Ca2 +、バランス計算とプラズマ中の濃度。

栄養補助の早期発症（24〜36時間）は、集中治療3〜4日目（証拠Bのカテゴリー）より効果的である。特に、腸管の栄養補給をする。

経腸または非経口栄養から重症敗血症の利点で臓器障害の同じ持続時間、及び呼吸タイミングと変力支持、死亡率の等しいレベルではありません。このような背景、早期経腸栄養 - 非経口使用のための安価な代替食物繊維が豊富な経腸栄養混合物（プレバイオティクス）が大幅に重症敗血症患者で下痢の発生率を低減します。

体内での効果的なタンパク質合成のためには、全窒素、g - 非タンパク質カロリー、kcal = 1-（110-130）の代謝比を観察することが重要です。炭水化物の最大投与量 - 6グラム/（kgのtelahsut重量）、のような大用量は、骨格筋における高血糖症および異化作用の活性化に直面しています。脂肪乳剤は、24時間体制で投与することが推奨されています。

栄養サポートへの禁忌：

• 非代償性代謝性アシドーシス、
• 個々の栄養補助不耐性、
• 鋭い無秩序の血液量減少、
• 難治性ショック - 15μg/（kghmin）を超えるドーパミンの用量および90mmHg未満の収縮期血圧、
• 重度の非閉塞性動脈低酸素症。

血糖コントロール

重篤な敗血症の複雑な治療の重要な側面は、血漿中のグルコース濃度およびインスリン療法の一定の制御である。高血糖とその矯正の必要性は、敗血症における望ましくない結果の要因である。上記の状況を考慮に入れて、患者は正常血糖（4.5〜6.1mmol / l）を維持し、許容値を超えるグルコース濃度の増加を伴ってインスリン注入（0.5〜1U / h）が行われる。臨床状況に応じて、グルコース濃度を1〜4時間後にモニターする。このアルゴリズムを実施すると、患者の生存率の統計的に有意な増加が認められた。

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グルココルチコイド

敗血症性ショックを有する患者におけるグルココルチコイドの有効性に関する近代的研究の結果は、以下の声明に要約されている：

• 高用量でのホルモンの不適切な使用[メチル/（kghsut）単独で、または9日間、デキサメタゾン2mgの/（kghsut）の30〜120 mgの2日1mgのベタメタゾン/（kghsut）3日] - 院内感染のリスクの増加に対する効果の欠如生存率、
• 5-7日のために一日あたり240から300ミリグラムの用量でのヒドロコルチゾンの使用は、あなたが、血管サポートを中止することができ、血行動態パラメータの安定化を促進し、付随する相対的副腎不全（カテゴリーBの証拠）患者の生存率を向上させます。

プレドニゾロンとデキサメタゾンの混沌とした経験的な任命を断念する必要があります。新しい情報を外挿する根拠はありません。相対的な副腎機能不全の検査所見がない場合、1日当たり300mg（3〜6回の注射）の用量のヒドロコルチゾンを投与する

• 耐火性ショックで、
• 効果的な血行動態を維持するために高用量の昇圧剤が必要な場合。

おそらく、核因子kBの（1kVまで-a）および調整の相対的副腎不全の阻害剤の活性化に関連する敗血症性ショックヒドロコルチゾン効率の全身性炎症の条件下。（ - 最も強力な内因性血管拡張NO）、炎症性サイトカイン、接着分子およびCOX順番に、核因子（NF-κB）の転写活性の阻害は、誘導性NOシンターゼの形成の減少をもたらします。

活性化プロテインC

敗血症の特徴的な症状の1つは、全身凝固（凝固カスケードの活性化および線維素溶解の阻害）の違反であり、最終的には低灌流および臓器機能不全に至る。活性化プロテインCの炎症系への影響は、いくつかの方法で実現される：

• セレクチンの白血球への加入の減少は、内皮を損傷から保護し、全身性炎症の発症において重要な役割を果たすが、
• 単球からのサイトカインの放出の減少、
• TNF-αの白血球からの放出を阻止し、
• トロンビン生成の抑制（炎症応答を増強する）。

抗凝固剤、プロフィブリン溶解性および抗炎症作用

• 活性化されたプロテインCは、
• 因子VaおよびVIIIaの分解 - 血栓形成の抑制、
• プラスミノーゲンアクチベーターインヒビターの阻害 - フィブリン溶解の活性化、
• 内皮細胞および好中球に対する直接的な抗炎症効果、
• アポトーシスからの内皮の保護

活性化プロテインC [Drotercoginアルファ（活性化）]を96時間24μg/（kghh）で導入すると、死亡リスクが19.4％減少します。急性PONおよび死亡リスクの高い敗血症の指定の適応症（APACHE II> 25ポイント、2以上の臓器の機能不全、証拠Bのカテゴリー）。

活性化されたプロテインCは、非外科的敗血症を有する患者において、モノ陰性機能不全の患者である小児の死亡率を低下させない（APACHE II <25）。

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免疫グロブリン

炎症性サイトカインの過剰な作用を制限する能力、内毒素クリアランス及びブドウ球菌スーパー抗原の増加と関連し、静脈内免疫グロブリン（IgGおよびIgGの+ IgM抗体）の実現可能性は、重篤な敗血症および敗血症性ショックの治療におけるそれらの使用のβ-ラクタム系抗生物質の効果を高める、アネルギーをなくす - のみメソッドimmunocorrectionを生存率を高める。最良の効果を組み合わせIgGおよびIgM [RR = 0.48（0,35-0,75）、証拠カテゴリA]を使用して登録されました。標準的な投与レジメン - 5.6ミリリットル/（kghsut）3日間連続。免疫グロブリンを用いて最適な結果は、衝撃（「ウォームショック」）の初期段階において、及び重症敗血症（ - 20〜25ポイントスケールAPACHE IIオン状態）の患者で得られます。

深部静脈血栓症の予防

下肢のDVTの予防は、敗血症の患者（証拠Aのカテゴリー）の治療結果に有意に影響を及ぼす。未分画とLMWHの両方がこの目的に使用されます。低分子量ヘパリンの主な利点 - 出血合併症の頻度の低下、血小板の機能に対する顕著な効果、長期作用（1日1回の注射の可能性）。

胃腸管のストレス潰瘍の形成の予防

消化管のストレス潰瘍からの出血で死亡率が64から87パーセントをsostavlaetので、方向は、重症敗血症や敗血症性ショックの患者の治療に好ましい結果のために不可欠であると述べました。重症患者の予防措置を講じないと、ストレス潰瘍は52.8％に起こります。しかし、プロトンポンプ阻害薬とヒスタミンH2受容体遮断薬を併用すると、2倍以上のリスクが軽減されます（第1群は第2群よりも効果的です）。予防および治療の主な方向は、pHを3.5〜6.0の範囲に維持することである。上記の薬物に加えて、経腸栄養は、ストレス潰瘍の形成の予防において重要な役割を果たすことが強調されるべきである。

血液の体外洗浄

一般炎症の発症に関与する様々な生理活性物質および代謝産物 - PONにおける自然肝、腎クリアランスが存在しない場合に特に重要である解毒方法のターゲット。パースペクティブは、腎不全、尿毒症患者の違反ではないだけに影響を与えるだけでなく、敗血症、ショック、およびMODSもたらすホメオスタシスおよび臓器不全における他の変化にプラスの影響を持つことができ、腎置換療法の方法です。

今日まで、体外血液浄化法の使用を、敗血症および敗血症性ショックの病理学的治療の主な方向の1つとして使用することを支持する証拠はない。彼らの使用は、腎臓の支配を有するPONの場合に正当化される。

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血液透析

この方法の本質は、半透性膜を通して低分子量（5×10 ³ Daまで）の物質を拡散させ、圧力勾配に沿って体から余分な流体を除去することである。血液透析は、慢性および関節炎の両方の患者を治療するために広く使用されている。物質の拡散速度は指数関数的にその分子量に依存する。例えば、オリゴペプチドの排泄は、その合成よりも遅い。

血液ろ過

血液濾過- 5×10の分子量を有する物質を除去するための効果的な方法³ - 5×10 ⁴生物学的に活性な物質および代謝産物の方法の大規模なグループの排泄する唯一の方法は、対流物質移動プロセスに基づいています。血液濾過中に適切な補正高窒素血症に加えて、よく除去NWAアナフィラトキシン、C5aの、炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-1B、6,8）、β2ミクログロブリン、ミオグロビン、副甲状腺ホルモン、リゾチーム（分子量- 6000 Da）でA-アミラーゼ（分子量- 36 000から51 000 Da）で、クレアチンホスホキナーゼ、アルカリホスファターゼ、トランスアミナーゼ、および他の物質。血液濾過のアミノ酸に欠失が生じ、（免疫複合体免疫グロブリンを含む循環）血漿タンパク質。

血液透析ろ過

血液透析ろ過は、血液を浄化する最も強力な方法であり、拡散と対流（それらのDGとGF）を組み合わせています。解毒プロセスへのさらなる寄与は、フィルター膜上の病理学的物質の収着である。

血漿交換

血漿交換（plazmaobmen、血漿交換）も、敗血症および敗血症性ショックの患者では一般的な炎症の補正可能な方法として考えられているプラズマ・冷凍アルブミンコロイドとクリスタソリューションの彼女の同時置換の3-5のボリュームを削除するために継続的に最適なアプリケーションplazmaobmenaと考えられています。血漿交換の過程で係数1をふるい場合C反応性蛋白質、ハプトグロビン、SOC補体断片、1アンチトリプシン、IL-6、トロンボキサンB2、顆粒球刺激因子、TNFの良好な除去を生じます。患者の血漿を精製するための吸着剤の使用は、汚染のリスクを減少させ、外来タンパク質の必要はありません使用するので、手続きのコストを削減します。

重度の敗血症を伴う亜セレン酸ナトリウム（セレナゼ）1000μg/日の長期注入の使用は、死亡率の減少をもたらす。

セレンは不可欠の微量元素であり、その重要性は細胞の抗酸化系における重要な役割に関連している。血液中のセレンのレベルは、1.9〜3.17μM/ lの範囲に維持される。セレンの必要性は1日当たり50〜200mcgです。他の抗酸化物質や微量元素の利用可能性に依存します。

セレンは、強力な抗酸化物質であり、グルタチオンペルオキシダーゼ、ホスホリジドグルタチオンペルオキシダーゼ、他の酸化還元酵素およびいくつかの移動の成分である。グルタチオンペルオキシダーゼは、内因性抗酸化物質において最も重要なリンクです。

最近、臨界状態におけるセレンの有効性が研究されている。これらの研究は、セレンの作用の主なメカニズムが、

• NF-κBの過剰活性化の抑制;
• 補体活性化が減少した。
• 免疫調節剤としてのその作用、抗酸化剤および抗炎症剤
• 過酸化物利用の維持;
• 内皮接着の抑制（ICAM-1、VCAM-2、
• E-セレクチン、P-セレクチン）;
• 嚢胞性ラジカルからの内皮の保護（セレノプロテインPを使用し、O ₂からのペルオキシナイトライトの形成を防止する、およびNO）。

上記を要約すると、重症敗血症の集中治療の特定のタスクを定義することが可能である：

• CVP 8-12 mmHg、平均BP> 65 mmHg、利尿0.5 ml /（kghh）、ヘマトクリット> 30％、混合静脈血の飽和> 70％の血行力学的支持。
• 気道内の呼吸補助ピーク圧力が35cmH2O未満、酸素吸入分率が60％未満、呼吸容積が10ml / kg未満、非呼吸吸息 - 呼気比。
• グルココルチコイド - 「少量」（ヒドロコルチゾン240-300 mg /日）。
• 重度の敗血症（APACHE II> 25）を伴う4日間、活性化プロテインC24μg/（kghh）。
• ペンタグロビンによる免疫矯正治療。
• 下肢の深部静脈血栓症の予防。
• プロトンポンプ阻害剤およびヒスタミンH2受容体遮断薬を用いた胃腸管のストレス潰瘍の形成の予防。
• 急性腎不全の代替療法。
• 栄養補助食品の栄養補助エネルギー値25-30 kcal / kg体重x日）、タンパク質1,3-2,0 g /（kg体重x日）、グルタミンジペプチド0,3-0,4 g /（kg x日）、グルコース - グリセミア<6.1mmol / l、脂肪 - 非タンパク質カロリーの15〜50％の維持を条件として、非タンパク質カロリーの30〜70％。