敗血症：原因と病因

敗血症の原因

敗血症患者の主な病原体は、非常に毒性のグラム陰性および嫌気性菌であり、グラム陽性菌の頻度はそれほど高くない。

特に敗血症では、大腸菌、黄色ブドウ球菌、肺炎連鎖球菌および偏性嫌気性菌が単離される。

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敗血症の病因

1991年にR. Bonらの調停会議で提唱された用語や概念の臨床実践を紹介した後、敗血症の研究の新しい段階、その病因、診断と治療の原則が発表された。臨床徴候に焦点を当てた用語と概念の単一セットが定義されました。それらから進んで、一般化された炎症反応の病因についてのかなりのアイデアがあります。主なコンセプトは「炎症」、「感染」、「敗血症」でした。

局所的炎症の障害（破過）otgranichitelnoy機能に関連する全身性炎症反応症候群の開発および全身循環への炎症誘発性サイトカインおよび炎症性メディエーターを打ちます。これらのメカニズムに対応する臨床像は、非常に典型的である（温度反応、白血球増加症（白血球減少または左への白血球形成のシフト）、頻脈およびタキノー）。このような症状は、大部分の患者において過多型敗血症の症状に類似している。実験の結果に従って開発された治療レジメンは、原則として、試験の前臨床段階において非常に良好な結果を与える。同時に、治験実施中の薬物（例えば、抗サイトカインモノクローナル抗体）の考え方において優れていると思われる失敗に関する膨大な出版物を見つけることができます。このすべては、過多反応が全身性炎症を実現する唯一の方法ではないという結論に導く。

これまでに、炎症プロセスの覚醒剤および抗炎症保護の機能を果たすメディエーターのかなりのグループが知られている。表中。23-2はその一部です。

仮説R. Bonら その主な機能は、炎症反応の重症度を低減することである炎症性サイトカイン - （1997）敗血症の発症を支配する法則に、炎症の誘導物質は、相手方の放出を刺激するように化学誘引物質及び炎症性サイトカインの活性化を示した研究結果に基づいて、リードとして現時点で採用。

炎症誘導物質の活性化の直後に続くこのプロセスは、元の転写である「代償性抗炎症応答症候群（CARS）」において、「抗炎症性代償反応」と呼ばれていた。発現によって、抗炎症性の代償性反応は、前炎症性反応の程度に達するだけでなく、それを超えてもよい。残念なことに、これらのシステムの1つまたは別の程度の活動の明白な臨床的兆候を検出することは事実上不可能である。体の全身性炎症反応の典型的な徴候を伴う「炎症誘発性メディエーター爆発」の進行中の神経因性の結果に関連して、このプロセスの初期段階でこれを行うことは特に困難である。この状態は、元の転写である「混合アンタゴニスト応答症候群（MARS）」において、混合拮抗反応の症候群と呼ばれることが示唆されている。

懐疑的な主張の明白な臨床徴候の欠如、このような反応の任意の割り当ての妥当性の問題。しかし、インターフェロン-γおよびIL-2の減少した活性を有するIL-4の活性の急激な増加を定義することが許可された末梢血単核球中を循環の表面上の特定の炎症誘発性および抗炎症性サイトカインの活性の動態を研究過ごしました。単球の表面を30％以下にHLA-DRの発現レベルを減少し、炎症性サイトカインTNF-αおよびIL-6を合成するマクロファージの能力を低下させた。実験室の決意のために利用可能な重要な基準炎症代償反応をすることができることが示されています。

これから進めば、今日我々は診断基準として提供しています：

• 代償性抗炎症反応症候群 - 単球の表面上のHLA-DR発現レベルの減少、30％以下、およびプロ炎症性サイトカインの合成TNF-αの能力を低下させる、およびIL-6。
• 混合拮抗反応の症候群 - 抗炎症性代償症候群の免疫学的基準を有する患者における全身性炎症反応の臨床徴候。

エラーの自由に循環するサイトカインの確率を決定するときには、この基準は、代償性抗炎症反応症候群の診断として使用することができないこと（細胞表面上のサイトカインなし）が大きいことが知られています。

敗血症プロセスの臨床経過を評価すると、4群の患者を区別することができる：

1. 重度の傷害、火傷、全身性炎症反応の症候群の臨床徴候がなく、根底にある病理の重症度がない膿性疾患を有する患者は、疾患の経過および予後を決定する。
2. 敗血症または重症疾患（外傷）を有する患者（全身性炎症反応の症候群の中程度の重症度を発現する）は、適切な治療で迅速に回復した1つまたは2つの器官の機能不全がある。
3. 重度の敗血症または敗血症性ショックである全身性炎症反応症候群の重症形態を急速に発症する患者。この患者群の死亡率は最大である。
4. あまり表現されていない主な被害に炎症反応を持っている患者は、しかし、感染過程の症状の出現後数日は（、それは「双峰曲線」と呼ばれる二つのピーク（2ヒット）の形状を有し、炎症過程のようにダイナミクス、）臓器不全を進行します。この患者群の死亡率もかなり高い。

重度の外科的感染症を患っている患者と協力して経験を積んだすべての医師は、敗血症流の合理的な考え方を妥当なものと考えるかもしれない。感染プロセスの経過のこれらの変異体のいずれも、臨床診療において非常にしばしば遭遇する。しかしながら、敗血症の臨床経過の変異体における炎症誘発性メディエーターの活性とのこのような有意差を説明することは可能であるか？この質問に対する答えは、R. Bonnらによって提案された敗血症プロセスの病因の仮説によって与えられる。それに応じて、敗血症の5段階が区別される：

1. 傷害または感染に対する局所反応。一次的な機械的損傷は、互いに相互作用する多重重複効果によって異なる炎症性メディエーターの活性化を導く。この答えの主な生物学的意味は、病変の体積、その局所的限界、その後の好ましい結果のための条件の作成の客観的決定である。

抗炎症応答の生物学的意義は、補償の起動開始直後に出現、創造的ではなく、破壊的であった炎症反応に炎症制限のメカニズムを確保することです。抗炎症性メディエーターの構造は、TNF-α、IL-1および他の物質の受容体アンタゴニストとIL-4、IL-10、IL-11、IL-13可溶性受容体が挙げられます。これらは単球組織適合遺伝子複合体（単球主要組織適合性複合体クラスII）抗原ストップ活性の発現を減少させる、炎症誘発性サイトカインを産生する細胞の能力を低下させます。

2. 一次全身反応。重度の一次的損傷では、炎症促進性の炎症性の媒介物質およびその後の抗炎症性の媒介物質が全身循環に入る。全身循環における炎症誘発性メディエーターを得るという生物学的意味は、身体の防御システムをもはや現地レベルではなく、全身レベルで動員することである。このプロセスは、身体の正常な炎症反応の一部であることに留意すべきである。前炎症性メディエーターは、損傷部位を局在化するために、多形核白血球、T-及びB-リンパ球、血小板、炎症カスケードにおける凝固因子の参加を保証します。補償的な抗炎症応答は、炎症反応の重篤度を十分に迅速に低下させる。この期間に発生した臓器障害は、全身血流への炎症促進性メディエーターの流入のために通常一時的であり、迅速に排除される。
3. 大規模な全身性炎症。炎症性応答の調節の有効性の低下は、全身性炎症応答の症候群の徴候として臨床的に現れる顕著な全身応答をもたらす。これらの兆候の基礎は、以下の病態生理学的変化であり得る：
   • 微小血管透過性の増加をもたらす進行性内皮機能障害;
   • 血小板の停滞および凝集により、微小循環床の閉塞、血流の再分布および虚血後の虚血 - 灌流後障害;
   • 凝固系の活性化;
   • 深い血管拡張、細胞間空間への流体の浸透、血流の再分布およびショックの発生を伴う。これの最初の結果は臓器不全であり、臓器不全に発展する。
4. 過剰な免疫抑制。抗炎症系の過度の活性化は珍しいことではない。国内の出版物では、それは低体温またはアネルギーとして知られている。外国文学では、この状態を免疫不全または「免疫不全の窓」と呼んだ。R. Bonとその共著者は、この状態を抗炎症性代償反応の症候群と呼んで、免疫不全症よりもその意味において広い意味を置くことを提案した。抗炎症性サイトカインの優位性は、創傷プロセスを完了するために必要な正常な炎症プロセスと同様に、過剰な病的炎症の発症を可能にしない。それは、体の反応 - 長期にわたる治癒創傷の原因であり、多数の病的顆粒を伴う。この場合、修復再生のプロセスは止まっているようです。

ステータス：実施調査研究ekpressiiのHLA-DRは、重い火傷を受けた患者における単球の表面上のHLA-DR発現レベルが30％未満であった、そして使用インターフェロン-γの治療のために、有望な結果が得られた患者のグループ内ことを示しました患者が大幅に向上、および免疫学的試験は、HLA-DRの発現レベルおよびTNF-αおよびIL-6の発現と単球の能力の回復を示しました。調査結果は、全身性炎症反応症候群および症候群代償性抗炎症応答との間の免疫バランスの回復を示唆しています。

5. 免疫学的不協和。多臓器破産の最終段階は「免疫不協和の段階」と呼ばれていました。この期間には進行性の炎症があり、逆の状態 - 抗炎症性の代償性反応の深い症候群である。

安定したバランスの欠如は、このフェーズの最も特徴的な特徴です。あなたは文字通り24時間以内に主要な症候群（炎症性および代償性）のかなり急速な変化を観察することができ、これはこれらの系統のパリティを担う機構の枯渇を示す。これは間違いなく、炎症誘発性および抗炎症性のメカニズムだけでなく、身体の器官および系の参加機能の不均衡を招くこともあります。

上記仮説の著者の意見では、炎症誘発性系と抗炎症性系との間のバランスは、3つの場合の1つに違反する可能性がある：

• 感染時、重度の外傷、出血など 非常に強いので、プロセスの大規模な一般化、全身性炎症反応の症候群、多臓器不全のためには十分です。
• 以前の重度の病気または外傷のために、患者は、全身性炎症反応および多臓器不全の症候群の発症のために既に「準備」されている。
• 患者の既存の（バックグラウンド）状態がサイトカインの病理学的レベルに密接に関連している場合に、

同時に、全身性炎症反応または多臓器不全の症候群の発症のための「準備」は、患者が外傷、出血、急性膵炎などの時点にあることを意味する。すでに「異常所見」に重大な病理学的要素を有しているため、最初は健康な患者とはみなされない。

敗血症の発症機序の近代的な概念の議論をまとめると、しばしば起こるあいまいな解釈を回避し、より明確に感染の一般形の理論的な概念で、それらを治療する臨床で概念のそれぞれの役割と場所を定義するために、問題の基本的な概念を再検討する必要があります。

まず第一に、我々は全身性の炎症反応について話している。刊行物では、全身性炎症反応または全身性炎症反応の症候群と呼ばれる。使用の目的および議論の文脈に応じて、これらの表記には異なる意味があります。全身性炎症反応症候群、またはSIRS、 - スクリーニングカテゴリは、基準（またはそれぞれSIRSIII SIRSIV）を決定する状態で、3つのまたは4つの既知の機能を発揮する人口集団から選択個人を可能にします。スクリーニング基準を異なる検査室、機能別またはその他の指標で補うのは間違いです。R. Bonと共著者によって提案された2つの概念、全身性炎症反応症候群（SIRS）および抗炎症性代償性反応症候群（CARS）にも反対することは間違いである。後者は、より大容量で複雑な意味内容を持っています。自然な「釣り合い錘」として、この反応は全身性炎症応答の過剰発現を制御し、後者と同様に多因子性の最も深い本質にある。シンドロームとして簡潔かつ明確に表現することはできないため、全身性炎症反応（SIRS）の症候群の代替として使用すべきではありません。症候群代償性抗炎症反応（CARS）は、感染に対する一般的な炎症応答の全身性炎症の多因子機構との相関を介して間接的に明らかにし、選択された相のうちの1つを介して（フォーム）。

著者の構想の病因臨床症状によると、（全身性炎症のための）プロ炎症カスケードおよび（抗炎症代償応答のための）抗炎症性メディエーターの比に依存します。この多因子相互作用の臨床症状は、国際的に合意された尺度（APACHE、SOFAなど）に基づいて決定される多臓器不全の重篤度の程度である。これに従って、敗血症の重症度の3段階：敗血症、重症敗血症、敗血症性ショックが区別される。

従って、敗血症の現代の概念の体系化のために提案された表記法の各々は、全体的な概念において特定の目的を有する。