敗血症 - 診断

証明された感染プロセスを伴う全身性炎症反応の症状が 2 つ以上存在する場合に、「敗血症」の診断を確立することが提案されています (これには検証された菌血症も含まれます)。

敗血症患者に臓器不全がある場合、「重症敗血症」の診断を確立することが提案されています。

敗血症は、SOFA (敗血症指向不全評価) スケール (表 23-3) の基礎となる合意された基準に基づいて診断されます。

敗血症性ショックとは、一般的に、循環血液量および血漿量が十分に補充されているにもかかわらず、敗血症の臨床徴候を示す患者において血圧が90mmHg未満に低下する状態を指します。コンセンサス会議の決定では、「敗血症」「敗血症症候群」「難治性敗血症性ショック」など、特定の意味的負荷を持たない用語は使用しないことが推奨されました。

感染巣の存在が確実でない症例（膵壊死、腹腔内膿瘍、壊死性軟部組織感染症など）では、プロカルシトニン検査が敗血症の診断に大きく役立つことがあります。多くの研究によると、プロカルシトニン検査は現在、最も高い感度と特異度を特徴としており、後者のパラメータにおいてはC反応性タンパク質などの広く用いられている指標を大幅に上回っています。多くの専門家は、感染巣の存在が疑われる場合、プロカルシトニン濃度を測定するための半定量法の使用は、臨床診療において日常的な検査となるべきであると考えています。

検査の質は、適切な外科的介入の範囲と病気の結果を選択する上で決定的な役割を果たします。

婦人科患者の敗血症の主な臨床症状は、化膿性病巣の存在と、高体温、悪寒、皮膚の色の変化、発疹および栄養変化、重度の衰弱、神経系の機能の変化、胃腸管の機能不全、多臓器不全（呼吸器、心血管、腎臓、肝臓）の存在などの症状の組み合わせです。

敗血症に特有の臨床検査基準はありません。敗血症の臨床検査診断は、重度の炎症の事実と多臓器不全の程度を反映したデータに基づいて行われます。

敗血症では赤血球の産生が減少します。敗血症に伴う貧血はすべての症例で観察され、患者の45%ではヘモグロビン値が80g/lを下回ります。

敗血症は、左方偏移を伴う好中球増多を特徴とし、場合によっては白血球数が5万～10万個、あるいはそれ以上に増加する類白血病様反応が観察されることがあります。敗血症における好中球の形態変化には、毒性顆粒、ドール小体の出現、空胞化などがあります。敗血症における血小板減少症は症例の56%に、リンパ球減少症は81.2%に認められます。

中毒の程度は白血球中毒指数 (LII) によって反映され、次の式で計算されます。

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

ここで、S は分節好中球、P は桿体好中球、Y は若い白血球、Mi は白血球、Pl は形質細胞、Mo は単球、Li はリンパ球、E は好酸球です。

LII は通常、約 1 です。指数が 2 ～ 3 に増加すると炎症プロセスの制限を示し、4 ～ 9 に増加すると内因性中毒の細菌成分が顕著であることを示します。

LII 値が高い白血球減少症は、敗血症性ショックの患者にとって予後不良の兆候です。

酸塩基平衡（ABB）パラメータ、特に乳酸値を測定することは、敗血症性ショックの段階と重症度を判断する上で重要です。敗血症性ショックの初期段階の患者は、低炭酸ガス血症と高乳酸値（1.5～2 mmol/l以上）を背景に、代償性または代償性代謝性アシドーシスを呈すると考えられています。ショックの後期段階では、代謝性アシドーシスは代償性を失い、塩基欠乏が10 mmol/lを超えることがあります。乳酸血症のレベルは臨界値（3～4 mmol/l）に達し、敗血症性ショックの可逆性の基準となります。アシドーシスの重症度は予後と大きく相関します。

敗血症患者全員に、程度の差はあれ血液凝集能の障害が見られますが、播種性血管内凝固症候群（DIC）の頻度はわずか11％です。敗血症性ショック患者の血液凝固パラメータは、通常、慢性、亜急性、または急性型のDIC症候群の存在を示します。敗血症性ショック患者の亜急性および急性型は、重度の血小板減少症（50-10 ⁹ g / l未満）、低フィブリノーゲン血症（1.5 t / l未満）、アンチトロンビンおよびプラスミノーゲンの消費量の増加、フィブリンおよびフィブリノーゲン誘導体の含有量の急増、トロンボエラストグラムのクロノメトリック指標の増加、血液凝固時間の増加、トロンボエラストグラムの構造指標の減少を特徴とします。

^{慢性DIC症候群では、中等度の血小板減少症（150～10 9} g/l未満）、高フィブリノーゲン血症、アンチトロンビンIIIの消費量増加、および止血系の機能亢進（トロンボエラストグラムにおけるクロノメトリック指標の減少と構造指標の増加）が認められます。

血清電解質濃度、タンパク質レベル、尿素、クレアチニン、および肝機能検査の測定は、最も重要な実質臓器である肝臓と腎臓の機能を判断するのに役立ちます。

敗血症患者は顕著な低タンパク血症を特徴とします。そのため、60 g/l未満の低タンパク血症は患者の81.2～85%に認められます。

血液培養陽性データがないからといって、敗血症の臨床像を呈する患者が診断を否定できるわけではありませんが、敗血症患者は微生物学的検査を受ける必要があります。血液、尿、子宮頸管分泌物、創傷または瘻孔からの分泌物、そして手術中に膿瘍から直接採取された材料が検査対象となります。検出された微生物の同定（毒性）だけでなく、それらの定量的評価（汚染度）も非常に重要ですが、このような検査の結果は、実施期間の長さから、しばしば遡及的に評価されます。

細菌血症の細菌学的確認は複雑であり、特定の条件を満たす必要があります。細菌血症を検出するには、発熱または悪寒の発症後できるだけ早く、または予想される体温上昇の1時間前、できれば抗生物質療法の開始前に血液培養を行うことが望ましいです。培養の頻度を増やすと病原体が分離される可能性が高くなるため、少なくとも20分間隔で2～4回の採血を行うことをお勧めします。血液は末梢静脈から採取します（鎖骨下カテーテルからではありません）。原則として、1回の採取で2本のバイアルに10～20 mlの血液を採取し、好気性および嫌気性培養を7日間行うことが推奨されます。12歳未満の子供の場合は1～5 mlです。

敗血症の機器診断（超音波、CT を含む放射線、MRI）は、原発巣における化膿性病変の重症度と広がりを明らかにするとともに、二次的な化膿性（転移性）病巣を特定することを目的としています。

現在、APACHE IIスケールは、敗血症における患者の状態の重症度、治療の妥当性、および予後の客観的評価に使用されています。腹部外科敗血症の患者を対象に実施された研究では、死亡率は状態の重症度（APACHE IIスケールのポイントの合計）にほぼ直接依存していることが示されています。つまり、このスケールの合計ポイントが10ポイント未満の場合、致命的な結果はありませんでした。合計ポイントが11～15の場合、死亡率は25％、合計ポイントが16～20の場合、死亡率は34％でした。合計ポイントが21～25の場合、死亡率は41％、合計ポイントが26～33の場合、死亡率は58.9％に達しました。合計ポイントが30を超えると、死亡率は最も高くなり、82.25％になりました。

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