敗血症の外科的治療

敗血症、特に敗血症性ショックの患者は、心血管系および呼吸器系の代償不全を含む重篤な多臓器障害を呈するため、体外解毒法を含む診断、モニタリング、治療のあらゆる手段を備えた専門診療科で治療を行うべきである。患者をこれらの診療科に搬送できない場合は、病棟または集中治療室で治療を行うべきである。手術室が利用可能であることが必須条件となる。

敗血症の治療は保存的治療と外科的治療の両方が必要であり、必然的に両方の要素が含まれます。今日に至るまで、医師は敗血症、特に敗血症性ショックにおける外科的介入の妥当性と範囲について誤った認識を持ち続けています。これは主に、患者の重篤な状態や「手術で生き延びられない」という恐れから、手術を拒否したり、外科的介入の範囲を限定したりすることです。このアプローチでは、最良のケースでは緩和的介入が実施されますが、そうでない場合は、治療は主に抗菌薬を中心とした積極的な保存療法に縮小されます。

しかしながら、敗血症患者における主要な化膿巣（および膿瘍巣が存在する場合はその両方）の根治的除去または消毒の問題は、もはや世界中で議論されていません。したがって、この疾患の転帰、すなわち患者の生命は、婦人科敗血症の治療における外科的処置（子宮原発性敗血症における子宮摘出、卵管卵巣膿瘍の除去、性器外膿瘍の排出、子宮傍組織炎における骨盤組織の化膿性壊死組織の除去、創傷感染におけるすべてのポケットおよび漏出の開放を伴う化膿性創傷縁の適切な切除）、ならびに適切なドレナージの実施の徹底性と根治性に大きく左右されるのです。

外科的戦術

敗血症、さらには敗血症性ショックにおいては、外科的治療が積極的であるべきであり、適切な消毒を伴う外科的治療が患者の生存の鍵となることは、現在では広く認められています。全身性感染症の患者に対する緩和的介入は、病状を救えないだけでなく、むしろ悪化させることも少なくないことを忘れてはなりません。

子宮性敗血症患者における子宮腔掻爬は、患者の生命のわずかな可能性を事実上奪うことになるので、厳重に禁忌とされています。全身性感染症（敗血症）患者における胎盤組織、卵子、化膿性壊死性子宮内膜の除去は無意味であり、敗血症性ショックの発症により患者の状態を壊滅的に悪化させる可能性があります。特に、子宮への挿入が低血圧状態で行われた場合、または掻爬時に行われた場合、敗血症性ショックの「予防」として、微生物の大量溶解を促進する抗菌剤の静脈内投与が行われます。

適時の子宮摘出（活動性原発病変、毒素、感染した塞栓が大量に血液中に侵入する）は極めて重要であり、患者の重篤な状態（無調性を除く）であっても障害にはなりません。なぜなら、これが致命的な結果を回避する唯一の機会であり、保証されているわけではないからです。

劇症型および急性型の子宮性敗血症（出産や中絶に直接関連する）の場合、術前の準備とショックからの回復後に、すべての患者に対して子宮摘出が適応となります。

手術は遅らせてはなりません。入院後12時間以内に手術を受けた患者は、最良の結果（生存率）が得られます。適切な外科的介入は、チューブを用いた子宮摘出、腹腔の衛生管理およびドレナージです。感染源を「一括」的に除去する場合、感染胎児、胎盤、または胎盤組織の残骸（流産または分娩が既に発生している場合）とともに子宮を摘出すれば、予後は良好です。

術後の経過、そして多くの場合生存率は、手術の技術的遂行、特に出血量、止血の確実性、そしてドレナージの適切さに左右されます。術後の時間短縮は、十分に連携の取れた、高度な技術を持つ手術チームの存在によってのみ確保できるものであり、不注意な止血やその他の手術上の欠陥を伴う性急な手術では得られません。

このような患者に対する外科的介入の特徴:

• 下正中線開腹術のみを使用することをお勧めします。
• 手術中は、骨盤内臓器と腹腔だけでなく、後腹膜腔の徹底的な再診も必要です。特に、術中所見が臨床像と大きさや重症度において比較できず、術前の予備的な結論と一致しない場合はなおさらです。このような場合には、真の原因、例えば破壊性膵炎の探索に注意を払うことが理にかなっています。
• 患者の状態を間違いなく悪化させるミスは、手術中の子宮切開、胎児および胎盤の除去、そして子宮腔を貫通する鋭利な器具（コルクスクリュー、ムソ型クランプ）による子宮の固定です。これらの操作は子宮を縮小することで手術の技術的遂行を容易にしますが、特に最初の症例では、大量のトロンボプラスチンと化膿性塞栓が血液中に侵入し、患者の状態を急激に悪化させ、敗血症性ショックや死亡に至る可能性があります。
• 子宮「ブロック」を除去する手法を使用することをお勧めします。子宮が大きい場合は、前腹壁の切開を拡張する必要があります。
• 全ての処置の前に、子宮は2本の長いコッヘル鉗子を子宮肋骨に装着して固定されます。これらの鉗子は毒素が血液中に侵入するのを防ぎ、止血作用を発揮するだけでなく、さらに結紮して「ホルダー」として使用することもできます。
• 靭帯にクランプを当てる際は、その端が無血管領域に位置するようにすることが推奨されます。これは、大きな静脈叢、時には静脈瘤の神経叢が存在する場合に特に重要です。この場合、失血は最小限に抑えられます。
• 止血の徹底には細心の注意を払う必要があります。DIC症候群の低凝固期に行われる手術は、出血量の増加と血腫形成を伴い、追加の止血が必要となるため、手術時間が長引くことがよくあります。子宮傍膜出血の場合、出血血管が視認できない場合は、圧迫またはソフトクランプを用いて一時的な止血を行います。尿管の触診、場合によっては視診による再診の後、血管を結紮します。通常は、子宮血管と子宮傍膜の個々の血管を結紮するだけで十分です。
• 出血が続いている場合、対応する側の内腸骨動脈を結紮する方が適切かつ安全な場合があります。そのためには、後腹膜腔の地形の特徴を把握するために、子宮傍組織を大きく開く必要があります。内腸骨動脈の結紮は責任ある処置であり、この領域には骨盤の主要血管（総腸骨動脈、外腸骨動脈、内腸骨動脈）とそれに対応する静脈などの重要な構造が含まれているため、極度の必要性がある場合にのみ行うべきであることに留意する必要があります。その中でも、内腸骨静脈は操作時に最も危険であり、その側壁は内腸骨動脈の後壁と側壁に隣接しており、後壁は全長にわたって骨盤骨膜と密接に接続されています（したがって、静脈が損傷している場合、結紮を試みても常に失敗します）。組織栄養（特に膀胱および臀部）を温存するためには、内腸骨動脈が主幹から分岐する部位からできるだけ下方、すなわち上膀胱動脈が内腸骨動脈から分岐する部位より下で結紮する方が有利です。何らかの理由でこれが不可能な場合は、内腸骨動脈が総動脈から分岐した直後に結紮を行います。結紮されているのが外動脈や総動脈ではなく、内腸骨動脈であることを再度触診し、視覚的に確認する必要があります（このような症例は実際に報告されています）。疑わしい状況や、このような操作の経験がない場合は、血管外科の専門医に手術を依頼する必要があります。解剖鋏を用いて血管を覆う筋膜シート（ケース）を剥離し、適切なデシャン針を血管の下に接線方向に挿入し、強力な非吸収性結紮糸で血管を横切らないように2回結紮することをお勧めします。尿管も手術部位に含まれることを念頭に置くことが重要です。尿管は通常は広靭帯後葉に固定されていますが、場合によっては（血腫、子宮傍膜の操作など）、子宮傍膜内で遊離していることもあります。尿管の損傷を防ぐため、内腸骨動脈を結紮する際は、触診だけでなく視覚的な確認も不可欠です。大きな静脈を圧迫すると、尿管を触診した際に生じるのと同様の「クリック」音が生じることがあるためです。
• 内腸骨動脈の両側結紮のみが効果的であることは極めて稀であり、これは間違いなく修復状態を悪化させますが、患者を救う唯一の手段です。
• 手術中に毛細血管出血が認められないことは、好ましくない兆候（末梢血管の痙攣および血栓症）です。事実上無血手術後でも、このような症例では出血が生じる可能性があり、多くの場合、再開腹、追加の止血およびドレナージが必要になります。外科医は、敗血症患者において、技術的に最も正確な手術を行ったとしても、DIC症候群の進行および低凝固の発現に関連する腹腔内出血および創傷出血がその後発生する可能性があることを覚えておく必要があります。このような患者における腹腔内出血を抑制するためには、たとえ出血量が最小限であっても、常に膣ドームを開放したままにし、皮膚および腱膜への盲目的縫合を頻繁に行わないようにする必要があります。これにより、広範囲の腱膜下血腫を早期に発見することができます。手術は、腹腔の衛生管理とドレナージを行って終了します。術後には、1～3日間のAPD（腹腔内浸出液除去）を実施し、中毒を軽減し、腹腔から滲出液を除去します。患者の入院後期（子宮性敗血症の亜急性経過、慢性敗血症）において、原発巣の役割が低下すると、以下の場合に外科的治療が適応となります。
  • 小骨盤の付属器または組織に化膿性過程が存在すること。
  • 腹腔からの穿刺で膿または血液が検出される。
  • 過去の子宮穿孔の疑い;
  • 治療によって改善されない進行性急性腎不全の存在。
  • 原発巣における活発な化膿過程；
  • 腹膜炎症の兆候の出現。

骨盤内臓器の化膿性炎症形成を伴う患者における敗血症または敗血症性ショックの症状は、重症度や部位を問わず、外科的治療の重要な適応となります。

原則として、骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患の患者における敗血症の発症は、非常に長期にわたる（数か月、場合によっては数年に及ぶ）保存的治療によって引き起こされ、多くの場合、緩和介入が繰り返されます。

敗血症の診断後、外科的治療を遅らせるべきではありません。体内に化膿性病巣が残存している場合、敗血症性ショック、多臓器不全の急激な進行、さらには血栓塞栓症の合併症の発現など、病状の進行はいつでも複雑化する可能性があります。これらの敗血症の合併症はいずれも致命的な転帰を伴います。

敗血症患者には迅速検査が行われます。これは主に、多臓器不全の程度と形態を明らかにし、性器外および膿瘍性化膿巣を特定し、術前準備も兼ねた複合治療を行うことを目的とします。通常、集中治療の開始とともに患者の状態は改善します。この時期は外科的治療を行うのに適切です。

敗血症性ショックが発生すると、ショックに影響を与えるすべての病因的側面と患者をショックから回復させる側面を含む、短期間だが集中的な術前準備の後に外科的治療が開始されます。

敗血症患者の保存的治療は、主な損傷要因に病原学的に影響を与える集中治療で構成されます。

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