小児および成人の遠位咬合

歯列弓の閉鎖が妨げられ、上顎と下顎の位置が不正確になることは、一般的な歯科矯正の問題であり、最も一般的な病的咬合のタイプは遠心咬合（ICD-10 のコード K07.20）であると考えられています。

疫学

WHOの統計によると、咬合障害のある白人患者における骨格性遠位咬合の発生率は38%であるのに対し、肌の色が濃い人では20%以下です。他のデータによると、人口全体における前突性遠位咬合の発生率は26%を超えません。

さらに、このタイプの咬合障害は、乳歯が生えて永久歯に生え変わる時期である小児期に、80～85%の症例で観察されます。成人では、遠心咬合が形成される症例はわずか15～20%です。[ 1 ]

原因 遠位歯列

遠心咬合の形態をとる不正咬合の解剖学的原因は、次のようなものと関連している可能性があります。

• 上顎のサイズが大きくなる - 大顎症（ギリシャ語でgnathosは顎を意味する）
• 上顎が過剰に発達し（上顎前突症）、上顎が前方に突き出ており、上顎の前歯が突き出ているのが観察される。
• 下顎小顎症、低形成、小顎症、または下顎（ラテン語ではマンディブラと呼ばれる）の発育不全を伴う。
• 下顎が口腔内に後退し、上顎が正しい位置にある - 下顎後退症;
• 下顎後退症と上顎突進症が同時に起こる;
• 下顎の歯列弓が後方に偏向している、または下顎の歯槽突起が後方に位置している（下顎歯槽後退症）。

列挙されている歯科疾患の多くは、胎児期における内臓（顔面）骨格の不適切な形成に起因します。さらに、先天性顎骨遠心咬合および近心咬合（上顎の発達が不十分で、下顎が前方に突出している状態）は体質的に遺伝する性質があり、家族内で観察されることがあります。[ 2 ]、[ 3 ]

小児の深い遠心咬合は、次のような原因で起こることがあります。

• 両側口蓋裂 -先天的に口蓋と上顎および唇の歯槽突起が癒合していない状態。
• 先天性下顎小症は症例のわずか20％に単独で発生し、さまざまな程度の発達遅延を伴う多くの症候群性疾患の兆候であり、具体的には、マルファン症候群、セッケル症候群、ヌーナン症候群、アペール症候群、クルーゾン症候群、ピエール・ロバン症候群、13トリソミー（パトウ症候群）、半側顔面小人症、泣き叫ぶ症候群、顎顔面骨形成不全症（トリーチャー・コリンズ症候群）などです。[ 4 ]、[ 5 ]

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• 顎の異常と変形
• 小児の不正咬合

成人の遠心咬合は、慢性骨髄炎または線維性骨炎の病歴がある場合の顎顔面損傷または顎および/または歯槽部の病的骨折、ならびに顎関節の退行性変化（変形性関節症など）によって形成されることがあります。

危険因子

遠心咬合の形成における実際および可能性のあるリスク要因には次のものがあります。

• 遺伝、すなわち家族歴におけるこの歯列矯正病理の存在。
• 妊娠の病理および胎児に対するさまざまな催奇形性の影響により、顔面頭蓋骨の先天性欠損の可能性が高まります。
• 乳児期の不適切な人工栄養、おしゃぶりの長期使用
• 嚥下障害（飲み込み障害）
• 指、舌、または唇を吸う幼少期の習慣。
• 舌の異常（舌下垂）または舌小帯の短縮。
• 乳歯の不正な萌出およびその順序の乱れ。
• 扁桃腺およびアデノイドの慢性的な肥大;
• 口呼吸の習慣。
• 歯列弓の変化 - 第一永久臼歯または切歯の早期喪失
• 永久切歯の異常な成長;
• 顔面骨、顎、歯の損傷
• 咀嚼筋と口輪筋（輪状筋）の筋力低下。

病因

歯科矯正医は遠心咬合の病因を、遺伝的異常または内臓骨格の先天的不均衡であると説明しています。これらの異常は、上顎が前方にずれる（突顎症）か、下顎が後方にずれる（後退顎症）ことで現れ、上歯が過度に前方に突き出ます。

さらに、幼児における下顎前突・後退の形成メカニズムは、前述の生理学的および機能的要因に起因する可能性がある。例えば、乳児では下顎は当初わずかに後方にずれているが、最初の乳歯が生え始めると正常な位置に戻る。哺乳瓶での授乳では咀嚼筋に必要な負荷がかからず、このため下顎が十分に発達しないまま下顎後退が固定される可能性がある。この場合、これが内臓頭蓋の遺伝的体質的特徴である場合、状況はより悪化する。[ 6 ]

口呼吸は口腔内の舌の位置に影響を与えます。舌は上歯列弓を支える機能を果たせなくなり、子供の歯の形成中に上顎の側方狭窄、上顎前突、そしてそれに続く上切歯の前方偏向につながります。

症状 遠位歯列

遠心咬合を伴う歯の不正咬合には、次のような外的症状および歯列矯正上の症状が見られます。

• 上顎の前方変位;
• 上歯列弓の拡大と下歯列弓の前部の短縮。
• 下顎の後方変位または下顎切歯の内側変位（後退）。
• 上の前歯が下の歯列弓に重なり合うこと。
• 上顎の前歯と下顎の前歯の間の咬合間隙の増大により、歯列弓の正常な閉鎖が妨げられる。
• 下顎切歯の刃先が硬口蓋の粘膜に圧力をかけること。

遠心咬合が深い場合、顔の下部が短くなり、上の歯列が下の歯列をほぼ完全に覆い隠すことがあります。

遠心性前突症の明らかな外見的特徴：頭蓋骨の顔面部が凸状であること、顎が斜めに傾斜し後方にずれていること、二重顎の場合があること、下唇溝と鼻唇溝が滑らかであること、顎と下唇の間の溝が深いこと、上唇が短く、笑うと上顎の歯槽突起が外側に突出していること。また、上顎前突症の患者は、上顎前歯の歯冠間に隙間（歯列溝）を有する場合がある。[ 7 ]

また、上顎が強く突き出ているため、患者の口は常にわずかに開いたままであり（唇を閉じることができないため）、下唇は上の切歯の後ろに位置する場合があります。

フォーム

専門医が特定する遠心咬合のタイプまたは種類は、異常の性質によって異なります。異常は顎の異常である場合があり、上顎の位置異常（突顎症）の場合は突顎遠心咬合と定義されます。

遠心咬合には、歯槽型（歯槽突起が前方に突出している状態）もあります。これは、上顎歯列および／または歯槽突起が前方に突出している場合（歯槽前突症）、または上顎切歯が前方に傾斜している場合です。下顎歯列または下顎歯槽部が後方に傾斜している場合、または下顎前歯が口腔内に偏位している場合も、同様の遠心咬合と診断されます。

さらに、咬合歯列異常が起こる場合もあります。

歯を閉じた状態で、上顎切歯が下顎切歯の歯冠を3分の1以上覆っている場合、遠心咬合は深咬合と定義されます。遠心開咬は、上顎と下顎の臼歯の一部が閉鎖しておらず、咀嚼面の間に大きな垂直方向の隙間があることが特徴です。[ 8 ]

合併症とその結果

遠心咬合がある場合、特に遠心咬合が深い場合や遠心咬合が開いている場合の主な悪影響と合併症は次のとおりです。

• 噛むことや咀嚼が困難（固形食を十分に噛めないことによる胃の問題も起こる）
• 嚥下困難;
• 顎関節の機能障害（口を開けるときに痛み、噛むときにバリバリという音を伴う）
• 下顎切歯による軟口蓋への外傷。
• 咀嚼筋の高緊張および歯ぎしり;
• 歯石の形成の増加;
• 後臼歯の摩耗と劣化の増加。
• 発音と発声の問題。

診断 遠位歯列

診断は、患者の歯と顎の視覚検査、訴えの記録、病歴の収集から始まります。

遠隔放射線撮影（またはコンピューターによる 3D 頭蓋計測）を実施し、適切な測定を行うことで、顔面頭蓋骨と歯系の解剖学的パラメータが決定されます。顔の高さ、鼻唇角の大きさ、頭蓋底の前部に対する上顎と下顎の位置の比率、顎の歯槽突起、歯自体、およびその咬合面の傾斜角度などが決定されます。

機器診断には以下も含まれます:

• オルソパントモグラム – 顎顔面領域のパノラマレントゲン写真。
• 顎顔面領域のコンピュータ断層撮影または磁気共鳴画像法。
• 顎の筋肉の緊張の研究（筋電図検査）。

差動診断

頭蓋計測分析データに基づく鑑別診断により不正咬合の種類を明確に判定し、最適な矯正方法を選択する必要があります。

処理 遠位歯列

遠心咬合を矯正するために、矯正歯科の構造や装置を様々な方法で修正することができます。まず、歯槽骨型遠心咬合の場合、小児（乳歯が永久歯に生え変わった後）、青年、成人の歯と歯列弓の位置を矯正する矯正器具を装着します。

さらに、歯列に圧力をかけるブラケットシステムでは、遠心性骨格咬合に個別に製造されたマルチループアーチが使用されます。これにより、歯列の欠陥、特に顎前突を矯正することが可能になります。ブラケットとループは長期間にわたり装着し続け、取り外した後は、矯正効果を定着させるために、取り外し可能または固定式の保持装置（矯正用リテーナープレートまたは矯正用スプリント）を歯の内面に一定期間装着します。

また、上列の前歯の異常な傾斜を変えたり、口輪筋を刺激したりするために、小児に前庭板を設置することも行われています。

プレートの代わりに、歯槽骨型遠心咬合トレーナーが使用されることがあります。これはシリコン製のアライメントブレーストレーナーで、歯を正しい位置に装着することで歯並びを矯正します。矯正治療の前に（ブレースの装着は永久歯にのみ行われるため）、咬合に問題のある子供は、6歳（混合咬合期の開始）から、矯正治療前型のトレーナーを装着することができます。[ 9 ]

内臓頭蓋骨の成長期における顎起源の遠心咬合の一部の症例では、手術なしで遠心咬合を治療することが可能です。この目的のために、遠心咬合用の機能的矯正装置が用いられます。

• バイオネーター（バルターズとヤンソン）はプレートとアーチで構成されており、その調整可能な力の作用により、下顎の体部と枝の増加と前方への変位に寄与します。
• フレンケル機能調節器（2 つの修正）は、乳歯の萌出期の終わりから永久歯への生え変わりの初期にかけての子供の活発な成長期にこの咬合障害を矯正するために使用されます。
• ハーブストとカッツの装置は歯を支え、口腔顔面筋の収縮を矯正することで下顎の成長を刺激します。
• Forsus は上顎および下顎の歯列弓用の固定式装置で、これにより、思春期の患者において、突出している上顎切歯を後退させ、同時に下顎歯を前方に引くことが可能になります。
• 下顎後退症を伴う遠心咬合の深咬合に対しては、両歯列弓に固定する半剛性矯正装置TwinForceを使用する。同様に、下顎低形成を伴う遠心咬合にはTwinBlockを使用する。この構造は、下顎の前方位置を確保し、歯列弓の咬合関係を正常化するように歯列弓に固定される。[ 10 ]

アライナーやベニアは遠心咬合を矯正できますか？患者の顎の型を取って作られる透明なアライナーは、いわば現代版マウスガードであり、上顎の歯槽突起に影響を与えることなく歯列を矯正することができます。そのため、これらの歯科用オンレイ（24時間装着し、食事の前に外す）は、上顎切歯の前傾斜を軽減するのに役立ちます。[ 11 ]

しかし、前歯の外観を改善するベニアは遠心咬合には装着されません。これは審美歯科治療であり、異常な歯列を矯正することはできません。ベニアの装着は、例えば歯間隙が広い前歯の歯冠形状を変更する場合など、矯正治療後にのみ行うことができます。

外科的治療、手術

海外の臨床統計によると、顕著な顎顔面欠損、強直、顎関節の変性変化を伴う骨格性の突顎咬合の患者の約5％に遠心咬合の外科的治療が行われている。[ 12 ]

矯正外科手術では、遠心咬合の手術を実施します。この手術は、歯列矯正器具、プレート、その他の咬合矯正器具ではほとんど治療できない、歯列の病的な変化（前突症や小顎症）を矯正することを目的としています。

顎顔面外科手術は、口唇裂および口蓋裂に対して行われ、上顎骨切り術（前頭骨を後方に移動させ、チタン製の永久固定具を用いて固定する）が行われます。遠心分離が開咬している成人患者には、コンパクト骨切り術が行われます。

下顎後退症がある場合、下顎骨切り術の様々な技術が用いられることがある。[ 13 ]

遠心咬合の訓練

口腔顔面筋と顎関節の正常な機能を維持するために、遠心咬合やその他の歯科疾患に対するエクササイズを行うことが推奨されます。咀嚼筋、翼突筋、口輪筋などの顎顔面筋のエクササイズは筋機能療法と関連しており、矯正装置の使用効果を高めるのに役立ちます。[ 14 ]

遠心咬合のための特別な筋力トレーニングは、毎日2回、5～10分間行う必要があります。基本的なエクササイズをいくつかご紹介します。

• 口を大きく開けたり閉じたりする（数回繰り返す）
• 下顎の最大限の前方伸展;
• 頬を勢いよく膨らませ、10秒間息を止めてからゆっくりと息を吐き出します（このエクササイズは水を使っても行えます）。
• 唇をすぼめてから伸ばす（笑っているかのように）。
• 口を閉じた状態で舌を口蓋の底まで引き下げる。

防止

内臓頭蓋の解剖学的特徴の遺伝的特徴の場合、および先天性かつ遺伝的に決定される顎の症候群性異常を持つ小児の場合、遠位咬合を予防することは不可能です。

専門家は、子供の遠位咬合の発達の主な予防要因は、自然な母乳育児（人工の場合は適切に計画）、おしゃぶりの拒否、上記の習慣の断ち切りなどであると考えています。子供が鼻から自由に呼吸するのを妨げる可能性のあるものはすべてすぐに治療する必要があります。

予測

歯槽骨遠心咬合の場合、ハードウェア矯正の結果に関する予後は、顎矯正手術に頼る必要がある顎タイプよりもはるかに良好です。

成人の場合、歯列の欠陥を矯正するのは非常に難しく、時間と費用がかかり、矯正の結果を予測するのはさらに困難です。