下顎の発育不全（小顎症、後顎症）：原因、症状、診断、治療

下顎またはその個々の断片の先天的な完全欠損、あるいは「両顎」は、臨床上極めて稀です。通常、外科医は下顎の発育不全または過剰発育、すなわち小顎症または早顎症に遭遇します。

これらの変形の頻度と重症度は、患者様によって大きく異なります。完全変形、亜完全変形、部分変形、対称性（両側性）、非対称性などがあります。そのため、当院では下顎変形を分析する際に、変形の構成要素を、ミクロラミア（顎枝の短縮）、ミクロボディ（顎体部の短縮）、マクロラミア（顎枝の短縮）、マクロボディ（顎体部の短縮）に分類することを推奨しています。これにより、変形の本質を正確に把握し、治療計画を的確に策定することができます。

これらの変形の診断的兆候と治療法は、VF Rudko、A.T. Titovaらによって詳細に研究・記述されています。VF Rudkoは、下顎の発育不全を診断する際には、変形の外的症状、咬合状態、そして放射線学的所見という3つの主要な基準に基づいて判断する必要があると指摘しています。

先天性の片側小顎症は、通常、顔面の半分全体の発育不全、巨口などと組み合わされています。また、幼少期に獲得した小顎症では、顎の一次短縮と顔面の隣接する健康な部分の二次変形が組み合わされています。

下顎の発育不全の症状（小顎症、顎後退症）

小顎症のタイプに応じて顎が複合的に変形すると、鼻中隔偏位、慢性鼻炎、嗅覚低下といった形で耳鼻咽喉科器官の病理学的変化が観察されることがあります。

外耳における最も顕著な変化は、先天性小奇形で観察されます。このような患者では、耳介および外耳道の完全な欠損、耳管の開存障害、癒着性または慢性化膿性中耳炎、重度の難聴、および外呼吸機能の個別指標（VCの低下およびMVの増加）がみられることがあります。

下顎の発育不全（小顎症、顎後退症）の治療

下顎の発育不全は、矯正治療では望ましい結果が得られないと医師が判断した場合にのみ、外科的に治療することができます。したがって、患者様が入院される前に、必ず資格を有する矯正歯科医にご相談ください。その際には、まず機能的および美容的な障害の程度を把握し、それを常に避けられない外科的リスクの程度、そして計画されている外科的介入の期待される効果と比較検討する必要があります。この状況は、顎顔面領域におけるすべての再建手術において考慮されなければなりません。

第二に、計画された介入の最適な時期を決定する必要があります。この点に関して、科学者の意見は非常に明確です。例えば、AAリンバーグは、下顎の発達不全の場合、早期介入を推奨しています。

VF Rudko は、顎の形状を早期に修正することで、以下の問題を解決できると確信しています。

1. より正確なさらなる成長のための条件を創出する。
2. 上顎および頭蓋骨の顔面部全体の二次変形の発症の予防。
3. 顔面の既存の美容上の欠陥の除去。下顎の発育不全が顎関節の強直と併発している場合、外科医は小顎症と強直症を同時に除去する必要があります。

下顎の発育不全に対する外科的治療には様々な方法があります。場合によっては、外耳道の骨突起の前縁と関節頭の後縁の間に肋軟骨片を挿入することで、下顎全体を前方に移動させる外科的介入が行われます。また、顎後退症が変形性関節症を伴う場合、V. Heiss (1957) は、椎間板靭帯を損傷することなく、関節頭の後ろに関節円板を配置しました。

残念ながら、このような顆後スペーサー（軟骨、椎間板）は関節機能を阻害し、最終的には関節全体の炎症や強直を引き起こす可能性があります。これは、このような介入を推奨する根拠にはなりません。より有望な選択肢は、O. Hofer (1942) またはH. Kole (1959) によれば、歯槽突起全体を延長することかもしれません。

下顎体を延長できる手術は、G. アイゼルスペルグ (1913)、M. グレイ (1913)、P. ガッド (1910)、V. カサンジャン (1924) の方法に従って行われるか、または下顎体を延長し、開咬 (または逆咬合) を解消するという 2 つの問題を同時に解決するその他の介入によってよく使用されます。

残念ながら、これらの処置はすべて、歯肉粘膜の剥離を必然的に伴い、剥離した骨組織の感染、術後骨髄炎の発症の可能性、そして予期せぬ結果を招く可能性があります。そのため、これらの処置は、術前および術後に効果的な抗菌予防措置を講じた上でのみ実施可能です。

この点において、顎枝に対する手術はそれほど「危険」ではないものの、顎下アプローチ、すなわち口腔外から行われる：V. Blair (1920)、AA Limberg (1924)、A. Lindemann (1922)、G. Pertes (1958)、M. Wassmund (1953) による骨切り術。G. Perthes、E. Sclossmann (1958)、A. I. Evdokimov (1959)、A. Smith (1953) (図277)。

下顎枝への介入という概念のさらなる発展は、V. Caldvell、W. Amoral（1960年）、H. Obwegesser（1960年）、Dal Pont（1961年、図276、279）らの研究、そして1961年から1996年にかけてこの問題について行われたK. Thoma（1961年）、K. Chistensen（1962年）、V. Convers（1963年）、N. P. Gritsaya、V. A. Sukachev（1977年、1984年）、A. G. Katz（1981年、1984年）らの研究にも見受けられます。

口腔外アクセスには重大な欠点もあります。顔面神経枝、外頸動脈枝、耳下腺唾液腺実質の損傷の可能性、そして手術の「痕跡」、つまり皮膚に傷跡が残ることです。そのため、近年では、枝に対する手術は口腔内アクセスによって行われることが多くなっていますが、その際には（手術前に）口腔内細菌叢の抗生物質に対する感受性を調べ、手術の直前と直後に最適な抗生物質を投与することが求められます。

MM Soloviev、VN Trizubov et al. (1991) によると、近心咬合の場合、中切歯間の矢状線に沿った隙間が10 mm以上になると、咬合を正常化するために両顎に同時に介入（上顎の水平骨切りと下顎枝領域の両側骨切り、およびそれに続く反対方向への移動）が行われます。私たちは、この介入は、患者の全身抵抗力の低下を示す兆候（背景疾患）がないこと、外科医が豊富な経験を有するだけでなく、手術が可能な限り短時間で完了し、患者の失血を最小限に抑えるために必要な器具がすべて揃っていること、そして12対の脳神経すべてが反応するこのような外傷性手術に対する高度な麻酔サポートがあることという、2つの絶対的に必要な条件の下で実施できると考えています。この場合、最も穏やかな骨切り法を使用することをお勧めします。

小顎症と顎関節強直症が併発している場合は、下顎枝を同時に延長し、凍結乾燥した同種骨または自家移植片（冠状突起、中足指節関節を伴う中足骨、または肋骨）を使用して関節頭を形成します。

近年ではタンタルやチタンなどから作られた人工関節もよく使われるようになりました。

H. Obwegesser、V. Convers、D. Smith らの方法では、顎の領域または顎体から採取した骨、プラスチックインプラント、粉砕した軟骨、フィラトフステム、脂肪などを使用して、顎の領域のみのさまざまな欠陥を解消できます。

患者の噛み合わせに問題がない場合は、発育不全側の顎骨突出部の除去と皮膚筋弁の希望方向への移動に限定することが可能です。ただし、残念ながら、15〜16歳未満の患者の場合、このような手術では希望する結果が得られません。2年後には、健側が平坦化していることが明らかになり（健側の継続的な成長と反対側の発育の遅れのため）、矯正が必要になります。

外科的介入は、多くの場合、矯正歯科治療や整形外科治療によって補完されます。

下顎の発育不全に対する手術中のさまざまなエラーや合併症を防ぐために、以下の推奨事項に従う必要があります。

1. 患者の検査中に得られたすべての結果（病歴、触診、臨床検査、パノラマX線撮影、断層撮影など）を徹底的に分析した後、患者の年齢と性別、全身状態、下顎と顔面の隣接領域の変形の程度を考慮して、根拠があり明確に定式化された治療計画を作成する必要があります。
2. 患者の年齢が15歳以上で、下顎の短縮が1cmを超えず、上顎の突出がなく、噛み合わせが保たれている場合は、輪郭形成手術を制限する必要があります。
3. 下顎が1cm以上短くなり、顔の外観上の変形や不正咬合を引き起こす場合は、下顎の位置を矯正し（年齢に関係なく）、その後に輪郭形成手術と噛み合わせの矯正を行う必要があります。
4. 骨移植による顎体の延長は、頭蓋骨の顔面部の主な形成期が完了した後、つまり 12 ～ 13 歳以上の小児に行う必要があります。
5. 下顎を延長する必要がある場合、以下の質問に答える必要があります。
   • 顎のどの部分を長くする必要がありますか?
   • この場合、形成骨切り術を行うだけで十分でしょうか、それとも骨移植は必要でしょうか?
   • 移植の供給源は何ですか（自家移植、異種移植、同種移植）？
   • 手術中に傷口と口腔がつながってしまう可能性はありますか？抗菌療法は必要でしょうか？
   • 口腔内の微生物叢とは何ですか？またどの抗生物質に対して最も敏感ですか？
   • 手術後、下顎と移植骨はどのように固定されますか?
   • 患者はどのように栄養を摂取し、どのような食事をとることになりますか（シッピーカップ、ネスメヤノフスプーンなど）？
   • この患者にとって最適な鎮痛法はどのようなものでしょうか?
   • 手術後の最初の数日間、患者に対して個別のケアと食事を提供するのは一体誰でしょうか?

顎枝の水平骨切り術

顎枝の前方に垂直な口腔内切開を加え、水平骨切りを行うのが最善です。骨片はポリアミド糸またはクロム糸で固定できます。近年、外科医は顎枝の垂直骨切りをほとんど行いません。

顎体段階骨切り術

顎体の段階的骨切り術は口腔内アプローチで実行できるため、外部切開、顔面神経の下顎辺縁枝の損傷の可能性、および術後の皮膚の目立つ傷跡を回避できます。

これはかなり外傷性が高く複雑な手術なので、経験豊富な外科医が行う必要があります。

顎体垂直骨切り術

顎体部の垂直骨切り術（その後の骨形成術を含む）は、臼歯列のすぐ後ろで行うのが最適です。臼歯後部および枝前縁を覆う粘膜の可動性が十分に高く、かつ容易に剥離できるからです。これにより、創傷部と口腔との交通を回避できます。骨芽細胞の補強には、クロムメッキ（耐久性に優れた）No.6-8のカットガット線を使用し、剥離した骨片の固定には、顎間固定用フック付きのワイヤースプリントまたはチタン製ミニプレートを使用します。

顎下枝および顎体部の垂直L字型骨切り術

垂直L字型骨切り術は、下顎枝の前部領域の下顎孔の高さから始まり、下顎管の投影に沿って下降し、枝の下の部分と顎角を前部と後部に解剖します。顎体への介入の場合は、上顎と下顎に解剖します。第2小臼歯または第1大臼歯のレベルで、解剖線を下方に曲げ、顎の下端まで持っていきます。反対側でも同様の介入を行います。次に、顎を必要なレベルまで前方に引き、顎体の切断線の上下に穴を開け、その断片を鋼線、ポリアミド糸、または長期非吸収性腸糸で接続します。

Yu. I. Vernadsky法による二重または三重の表皮剥離皮弁を用いた関節形成術

Yu. I. Vernadsky によれば、二重または三重の表皮剥離皮膚弁を使用した関節形成術は、強直による顎の比較的軽度（最大 5 mm）の発育不全の場合にのみ適応されます。

AA LimbergによるFilatovステムの骨間パッド

AA リンバーグによると、フィラトフのステムで作られた骨間パッドは、多段階の外科的治療を必要とするため、特に子供や虚弱な成人の場合は使用しない方がよいでしょう。

顎枝をさらに前方に前進させる必要がある場合は、軟部組織パッドの代わりに骨または骨軟骨移植片を使用する方がよいでしょう。

骨形成移植を用いた手術（小顎症および強直症）の美容的および機能的効果は、長期的に見ても大幅に高くなります。

ATティトヴァによれば、側頭骨鱗片領域に関節を形成し、自家肋骨を自由移植して顎枝を修復する。

この手術は、鰓弓症候群 II による小顎症や小児期の顎枝の骨髄炎による破壊の場合に適応となります。

顎枝の残りの部分を瘢痕組織（もしあれば）から分離した後、冠状突起を水平に交差させ、枝を下げ、顎が正しい位置になるまで顎を前方に動かします。

鉤状突起領域の軟部組織を用いて、底が見えないポケットを形成する。肋骨移植片（軟骨部分を上向きにして）を配置するための下地を作成するため、頬骨突起と側頭骨鱗の間の側頭骨鉤状突起下窩領域の軟部組織を層状にする。

骨芽細胞の骨端を、皮質骨板を剥離した顎角に置き、縫合します。創傷部を層状に縫合し、骨クランプを用いて顎を10～12日間（歯間にスペーサーがある場合）伸展させ、MMヴァンケビッチスプリントを作製します。

このタイプの小奇形では、VS ヨフチェフによる関節形成術も使用できます。

小顎症の骨形成術後、患者は噛み合わせを修正するために矯正歯科医または整形外科医に紹介されなければなりません。

下顎の発育不全（小顎症、顎後退症）の治療結果と合併症

入手可能なデータによると、輪郭形成手術後の粉砕した自軟骨の移植は患者の 98.4% で観察され、自然な顔の輪郭の回復または最大の美容効果は患者の 80.5% で達成されています。

自毛皮下移植や異種タンパク質膜を移植した場合、手術直後（1～2年）の美容効果は良好ですが、移植片の吸収や結合組織への不十分な置換により、徐々に効果が低下します。

顎延長手術後、平均20%の患者に、下顎骨端の骨癒合、骨芽細胞の全体または一部の壊死といった合併症が発生します。これらの合併症の原因は、骨欠損端を露出させ、正しい位置に移動させる際に口腔粘膜に穿孔が生じ、骨芽細胞床に感染が生じることです。

下顎の発育不全（小顎症、顎後退症）の合併症の予防

炎症性合併症の予防は、手術後最初の数時間から開始される標的抗菌療法で構成されます。