糖尿病性腎症 - 情報の概要

糖尿病性腎症は、糖尿病に伴う腎血管の特異的な病変であり、結節性またはびまん性の糸球体硬化症の形成を伴い、末期には慢性腎不全を発症することを特徴とする。

糖尿病は、インスリン分泌、インスリン作用、またはその両方の欠陥により持続的な高血糖を呈する代謝性疾患群です（世界保健機関、1999年）。臨床現場では、糖尿病患者の主なグループは、1型糖尿病（インスリン依存型糖尿病）と2型糖尿病（インスリン非依存型糖尿病）です。

高血糖が体内の血管や神経組織に長期間さらされると、標的臓器に特異的な構造的・機能的変化が生じ、糖尿病合併症の発症として現れます。通常、これらの合併症は、細小血管症（小・中型血管の障害）、大血管症（大口径血管の障害）、神経障害（神経組織の障害）に分類されます。

糖尿病性腎症は細小血管症に分類されます。1型および2型糖尿病の晩期合併症と考えられています。

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糖尿病性腎症の疫学

世界中で、1型糖尿病患者の主な死因は、慢性腎不全を発症する糖尿病性腎症と考えられています。2型糖尿病患者においては、糖尿病性腎症は心血管疾患に次いで2番目に多い死因です。米国と日本では、糖尿病性腎症は最も一般的な腎臓疾患（35～40%）であり、糸球体腎炎、腎盂腎炎、多発性嚢胞腎などの原発性腎疾患を2位または3位に押し上げています。欧州諸国では、糖尿病性腎症の「流行」はそれほど深刻ではありませんが、慢性腎不全の体外治療の原因の20～25%を占めています。

ロシアでは、国家登録簿（1999～2000年）によると、1型糖尿病における腎不全による死亡率は18%を超えず、これは過去30年間に世界で登録された水準の3分の1に相当します。2型糖尿病の場合、ロシアにおける慢性腎不全による死亡率は1.5%で、これは世界水準の2分の1に相当します。

糖尿病性腎症は、米国および欧州諸国において慢性腎不全の最も一般的な原因となっています。この現象の主な理由は、2型糖尿病の急速な増加と糖尿病患者の平均寿命の延長です。

糖尿病性腎症の有病率は、主に罹患期間に依存します。これは、発症時期が比較的明確な1型糖尿病患者に特に顕著です。1型糖尿病患者の場合、発症後3～5年以内に腎症が発症することは稀で、20年後には患者の約30%に認められます。糖尿病性腎症は、発症後15～20年で発症するケースが最も多く見られます。1型糖尿病患者にとって、発症年齢は非常に重要です。糖尿病性腎症の発症頻度が最も高いのは、11～20歳で糖尿病を発症した患者で、これは腎臓への病理学的影響と加齢に伴う体内のホルモン変化の組み合わせによって決まります。

2型糖尿病における糖尿病性腎症の有病率については、主に発症時期が不明瞭なため、あまり研究されていません。2型糖尿病は通常40歳以降に発症し、既存の腎疾患を悪化させることが多いためです。そのため、2型糖尿病の診断時点で、患者の17～30%に微量アルブミン尿、7～10%にタンパク尿、1%に慢性腎不全が認められます。

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糖尿病性腎症の原因と病態

糖尿病における腎臓障害の発症は、代謝（高血糖および高脂血症）と血行動態（全身性および糸球体内高血圧の影響）という 2 つの病因の同時影響と関連しています。

高血糖は、糖尿病性腎障害の発症における主要な代謝因子として作用します。高血糖がない場合、糖尿病に特徴的な腎組織の変化は検出されません。

高血糖による腎毒性作用にはいくつかのメカニズムがあります。

• 腎膜タンパク質の非酵素的グリコシル化により、その構造と機能が変化する。
• ブドウ糖が腎臓組織に直接毒性を与え、タンパク質キナーゼCという酵素を活性化させ、腎血管の透過性を高めます。
• 酸化反応が活性化され、細胞毒性効果を持つ大量のフリーラジカルが形成されます。

高脂血症は、糖尿病性腎症の発症と進行に関与するもう一つの代謝因子です。変性LDLは、糸球体毛細血管の損傷した内皮を通過し、糸球体毛細血管における硬化過程の発達を促進することで腎臓に損傷を与えます。

糸球体内高血圧（腎糸球体の毛細血管における高静水圧）は、糖尿病性腎症の発症における主要な血行動態因子として作用します。糖尿病におけるこの現象は、腎糸球体の輸入細動脈と輸出細動脈の緊張の不均衡に基づいています。一方では、高血糖の毒性作用と血管拡張ホルモンの活性化により、糸球体輸入細動脈が「開き」、他方では、局所アンジオテンシンIIの作用により腎輸出細動脈が収縮します。

しかし、1 型および 2 型の糖尿病では、動脈性高血圧が腎不全の進行における最も強力な要因であり、その損傷効果は代謝因子 (高血糖および高脂血症) の影響より何倍も大きいです。

糖尿病性腎症の原因と病態

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糖尿病性腎症の症状

糖尿病性腎症の初期段階（I期およびII期）では、無症状の経過をたどります。レベルグ試験では、SCF（尿素水）の増加が認められます（> 140～150 ml/分 x 1.73 m2 ^）。

ステージ III (糖尿病性腎症の初期段階) では、症状も消え、微量アルブミン尿 (20～200 mg/l) が検出され、SCF は正常または増加します。

重症糖尿病性腎症（ステージ IV）の段階から、患者は主に次のような糖尿病性腎症の臨床症状を発症します。

• 動脈性高血圧（急速に現れ、増加する）
• 腫れ。

糖尿病性腎症の症状

糖尿病性腎症の診断

糖尿病性腎症の診断と段階分けは、病歴データ（糖尿病の期間と種類）、臨床検査結果（微量アルブミン尿、タンパク尿、高窒素血症、尿毒症の検出）に基づいて行われます。

糖尿病性腎症の最も早期の診断方法は、微量アルブミン尿の検出です。微量アルブミン尿の基準は、尿中に排泄されるアルブミンが高度に選択的であり、夜間尿で1日30～300mg、または毎分20～200mcgの排泄量であることです。微量アルブミン尿は、朝尿中のアルブミン／クレアチニン比によっても診断できます。これにより、毎日の尿採取における誤差を排除できます。

糖尿病性腎症の診断

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糖尿病性腎症の治療

糖尿病性腎症の効果的な治療の基盤は、早期診断と病期に応じた治療です。糖尿病性腎症の一次予防は、真菌アルブミン尿の発生、すなわち、その修正可能な危険因子（炭水化物代謝代償能、糸球体内血行動態、脂質代謝異常、喫煙）への影響を予防することを目的としています。

糖尿病性腎症の予防と治療の主な原則は次のとおりです。

• 血糖コントロール;
• 血圧コントロール（微量アルブミン尿がない場合には糖尿病患者では血圧値が135/85 mmHg未満、微量アルブミン尿がある場合は130/80 mmHg未満、タンパク尿がある患者では120/75 mmHg未満である必要があります）。
• 脂質異常症のコントロール。

糖尿病性腎症の治療