糖尿病性腎症の診断

糖尿病性腎症の診断と段階分けは、病歴データ（糖尿病の期間と種類）、臨床検査結果（微量アルブミン尿、タンパク尿、高窒素血症、尿毒症の検出）に基づいて行われます。

糖尿病性腎症の最も早期の診断法は、微量アルブミン尿の検出です。微量アルブミン尿の基準は、尿中に排泄されるアルブミンが高度に選択的であり、その量は30～300 mg/日、または夜間尿で20～200 μg/分です。微量アルブミン尿は、朝尿中のアルブミン／クレアチニン比によっても診断できます。これにより、毎日の尿採取における誤差を排除できます。

糖尿病性腎症における「前臨床的」腎障害のマーカーには、微量アルブミン尿、機能的腎予備能の枯渇または濾過率の22%を超える増加、および140〜160 ml/分を超えるSCF値の過剰などがあります。

微量アルブミン尿は、腎糸球体障害の最も信頼性の高い前臨床基準と考えられています。この用語は、従来の尿検査では判定できない少量（30～300mg/日）のアルブミンが尿中に排泄されることを指します。

菌性アルブミン尿の段階は、適切な時期に適切な治療を受ければ糖尿病性腎症の最終段階として可逆的です。適切な治療を受けない場合、微量アルブミン尿を伴う1型糖尿病患者の80%、2型糖尿病患者の40%が、顕著な糖尿病性腎症の段階へと進行します。

微量アルブミン尿は、糖尿病性腎症の進行期だけでなく、心血管疾患の前兆でもあります。したがって、微量アルブミン尿が認められる患者は、心血管病変を検出するための検査、ならびに心血管疾患の危険因子に対する積極的治療の適応となります。

微量アルブミン尿の定性検査には、感度95%、特異度93%の試験紙が用いられます。陽性反応が出た場合は、より正確な免疫化学的方法を用いて確認する必要があります。アルブミン排泄量の日内変動を考慮すると、真の微量アルブミン尿を確定するには、少なくとも2回の陽性反応、さらに3～6ヶ月以内に3回の陽性反応が必要です。

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アルブミン尿の分類

	尿中アルブミン排泄		尿アルブミン濃度	尿アルブミン/クレアチン比
	午前の部	1日あたり
正常アルブミン尿	<20 mg/分	30mg未満	<20 mg/l	<2.5 mg/mmol' <3.5 mg/mmol 2
微量アルブミン尿	20～200 mg/分	30～300mg	20～200 mg/l	2.5-25 mg/mmol' 3.5-25 mg/mmol 2
マクロアルブミン尿	>200 mg/分	300 mg以上	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - 男性用。2 - 女性用。

米国糖尿病協会（1997 年）および欧州糖尿病研究グループ（1999 年）の勧告によれば、微量アルブミン尿の検査は 1 型および 2 型糖尿病患者の必須検査方法のリストに含まれています。

機能的腎予備能の測定は、糖尿病性腎症の主な発症機序と考えられている糸球体内高血圧を診断するための間接的な方法の一つです。機能的腎予備能とは、腎臓が刺激（経口タンパク質負荷、低用量ドーパミン投与、特定のアミノ酸投与）に対してSCFを増加させる反応を示す能力と理解されています。刺激後のSCFが基礎値と比較して10%増加することは、機能的腎予備能が保持されており、腎糸球体内に高血圧がないことを示します。

同様の情報は、濾過率指標（SCF値と腎血漿流量の比率）によって得られます。通常、濾過率は約20%ですが、22%を超えると、腎糸球体内圧の上昇によりSCFが増加していることを示します。

SCF の絶対値が 140 ～ 160 ml/分を超える場合も、糸球体内高血圧の発症を間接的に示唆します。

糖尿病性腎症の進行段階IおよびIIにおいては、病態への腎臓の関与は、腎糸球体高血圧状態を反映する指標（SCFが140～160 ml/分を超える高値、機能的腎予備能の欠如または著しい低下、および/または濾過率の高値）によって間接的に示唆されます。微量アルブミン尿の検出により、進行段階IIIの糖尿病性腎症の診断が可能になります。

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糖尿病性腎症の臨床段階の診断

糖尿病性腎症の臨床段階は、モーゲンセン分類によるとステージIVから始まります。通常、糖尿病発症から10～15年後に発症し、以下の症状が見られます。

• タンパク尿（ネフローゼ症候群を発症する症例の1/3にみられる）
• 動脈性高血圧;
• 網膜症の発症;
• 病気の自然経過中に SCF が平均 1 ml/月の割合で減少します。

ネフローゼ症候群は、糖尿病性腎症の10～15％の症例で合併症を引き起こし、糖尿病性腎症の予後不良な臨床徴候と考えられています。ネフローゼ症候群は通常徐々に進行しますが、一部の患者では早期に利尿薬抵抗性の浮腫が現れます。糖尿病性腎症を背景としたネフローゼ症候群は、慢性腎不全の発症にもかかわらず、SCFの顕著な減少、浮腫症候群の持続、および高タンパク尿を特徴とします。

糖尿病性腎症の第 5 段階は、慢性腎不全の段階に相当します。

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糖尿病性腎症の診断の定式化

糖尿病性腎症の診断には以下の処方が承認されています。

• 糖尿病性腎症、微量アルブミン尿段階;
• 糖尿病性腎症、タンパク尿段階、腎臓の窒素排泄機能は保持されている。
• 糖尿病性腎症、慢性腎不全の段階。

糖尿病性腎症のスクリーニング

糖尿病性腎症の早期診断と糖尿病に伴う晩期血管合併症の予防のため、セントビンセント宣言の枠組みの中で、糖尿病患者を対象とした糖尿病性腎症スクリーニングプログラムが開発・提案されました。このプログラムによれば、糖尿病性腎症の検出は、一般的な臨床尿検査から始まります。タンパク尿が検出され、複数の検査で確認された場合、「糖尿病性腎症、タンパク尿期」と診断され、適切な治療が処方されます。

タンパク尿が認められない場合は、尿検査で微量アルブミン尿の有無を調べます。尿中アルブミン排泄量が20マイクログラム/分未満、または尿中アルブミン/クレアチニン比が男性で2.5 mg/mmol未満、女性で3.5 mg/mmol未満の場合は陰性と判定され、1年以内に微量アルブミン尿の再検査が指示されます。尿中アルブミン排泄量が規定値を超える場合は、誤判定を避けるため、6～12週間かけて3回検査を繰り返す必要があります。2回とも陽性反応が出た場合は、「糖尿病性腎症、微量アルブミン尿期」と診断され、治療が指示されます。

糖尿病性腎症の発症は、糖尿病の他の血管合併症の悪化と常に関連しており、冠動脈疾患の発症の危険因子となります。そのため、1型および2型糖尿病の患者は、定期的なアルブミン尿検査に加えて、眼科医、心臓専門医、神経科医による定期的なモニタリングを受ける必要があります。

糖尿病性腎症の進行度に応じた糖尿病患者における必要な検査

腎症の段階	勉強	研究の頻度
慢性腎不全	血糖値	毎日
	血圧レベル	毎日
	タンパク尿	月に1回
	SKF	月1回（透析導入前）
	血清クレアチニンおよび尿素	月に1回
	血清カリウム	月に1回
	血清脂質	3ヶ月に1回
	心電図	心臓専門医の勧めにより
	総血中ヘモグロビン	月に1回
	眼底	眼科医の勧めにより
微量アルブミン尿	HbA1c	3ヶ月に1回
	アルブミン尿	年に一度
	血圧レベル	月に1回（正常値の場合）
	血清クレアチニンおよび尿素	年に一度
	血清脂質	年1回（正常値の場合）
	心電図（必要に応じてストレステスト）	年に一度
	眼底	眼科医の推奨
タンパク尿	HbA1c	3ヶ月に1回
	血圧レベル	毎日高値
	タンパク尿	6ヶ月に1回
	総血清タンパク質/アルブミン	6ヶ月に1回
	血清クレアチニンおよび尿素	3～6ヶ月に1回
	SKF	6～12ヶ月に1回
	血清脂質	6ヶ月に1回
	ECG、EchoCG（必要に応じてストレステスト）	6ヶ月に1回
	眼底	3～6ヶ月に1回（検眼医の推奨）
	自律神経および感覚神経障害の研究	神経科医の推奨

糖尿病および糖尿病性腎症患者の推奨検査頻度は、患者の状態と各検査の実際の必要性に応じて、ある程度任意に決定されます。腎障害のあらゆる段階で必要な検査には、血糖値、血圧、血清クレアチニン値、血清尿素値、血清脂質値、および末期腎不全の発症時期を予測するためのSCF（血糖値）のモニタリングが含まれます。糖尿病性腎症のあらゆる段階において、併発する合併症に対する治療方針を決定するために、眼科医、神経科医、心臓専門医との相談が必要です。慢性腎不全の段階では、腎代替療法の方針と種類を決定する必要があります。

以下のカテゴリーの糖尿病患者には、糖尿病性腎症の年次スクリーニングが必要です。

• 思春期以降に発症した1型糖尿病患者（発症から5年以内）
• 10～12歳の幼少期に発症した1型糖尿病患者。
• 思春期に発症した1型糖尿病患者 - 糖尿病の診断時から;
• 2 型糖尿病患者- 糖尿病の診断を受けた瞬間から。

糖尿病性腎症の鑑別診断

糖尿病患者で新たに微量アルブミン尿と診断された場合、糖尿病性腎症と他の微量アルブミン尿の原因を鑑別する必要があります。以下の疾患や病態では、アルブミン排泄量の一時的な増加がみられる可能性があります。

• 炭水化物代謝の代償不全;
• 高タンパク質食;
• 激しい身体的運動;
• 尿路感染症;
• 心不全;
• 熱;
• 重度の動脈性高血圧。

2 型糖尿病患者の場合、糖尿病性腎症を背景腎疾患と区別する必要があります (この場合、腎病理の履歴、尿路結石、腎動脈狭窄などの存在を確認する機器検査が特に重要です)。

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