リンパ脈管筋腫症（平滑筋腫症）：原因、症状、診断、治療

リンパ脈管平滑筋腫症（平滑筋腫症）は、肺血管、リンパ管、胸膜を含む肺のあらゆる部位における平滑筋細胞の良性増殖です。リンパ脈管平滑筋腫症（平滑筋腫症）は、若い女性にのみ発症するまれな疾患です。原因は不明です。息切れ、咳、胸痛、喀血などの症状が見られ、自然気胸を発症することがよくあります。

臨床症状と胸部X線検査の結果から本疾患が疑われ、高解像度CTによって診断が確定されます。予後は不明ですが、ゆっくりと進行し、数年かけて呼吸不全や死に至るケースが多く見られます。リンパ脈管筋腫症の根治的治療は肺移植です。

リンパ脈管平滑筋腫症（平滑筋腫症）、播種性 - 肺の小気管支、細気管支、血管壁およびリンパ管に沿って平滑筋線維が腫瘍状に増殖し、その後肺組織が小嚢胞状に変化する病態です。この疾患は18～50歳の女性にのみ発症します。

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リンパ脈管筋腫症の原因は何ですか?

リンパ脈管筋腫症は、主に20歳から40歳代の女性に発症する肺疾患です。白人は最もリスクが高いです。リンパ脈管筋腫症の発症率は100万人に1人未満で、肺実質、血管、リンパ管、胸膜を含む胸部における非定型平滑筋細胞の良性増殖を特徴とし、肺構造の変化、嚢胞性肺気腫、そして進行性の肺機能低下を引き起こします。この疾患が本章に含まれるのは、リンパ脈管筋腫症の患者がIBLARと誤診されることがあるためです。

リンパ脈管筋腫症の原因は不明です。女性ホルモンが本疾患の発症に関与しているという魅力的な仮説は、未だ証明されていません。リンパ脈管筋腫症は通常自然発生的に発症し、結節性硬化症と多くの類似点を有します。結節性硬化症患者の一部にもリンパ脈管筋腫症が認められることから、結節性硬化症の特殊な形態である可能性が示唆されています。結節性硬化症複合体2（TSC-2）遺伝子複合体の変異は、リンパ脈管筋腫症細胞および血管筋脂肪腫において報告されています。これらのデータは、以下の2つの可能性のいずれかを示唆しています。

1. 肺および腎臓における TSC-2 変異の体細胞モザイクにより、これらの組織の正常細胞の中に病気の病巣が出現します（孤立した病気の領域の出現が予想される場合もあります）。
2. リンパ脈管平滑筋腫症は、良性転移性平滑筋腫症候群に見られるものと同様に、血管筋脂肪腫組織が肺に広がった状態です。

この疾患の特徴的な病理形態学的兆候は次のとおりです。

• 肺の密度が著しく、直径0.3～0.7cmの白っぽい液体で満たされた小さな結節が多数あり、胸膜下に位置します。
• 肺の特定の領域に大きな空洞が存在すること。
• リンパ節肥大;
• 肺の間質（肺胞間、血管周囲、気管支周囲、胸膜下、リンパ管沿い）における平滑筋線維のびまん性増殖。
• 血管やリンパ管の壁、気管支の壁、肺胞の破壊的な変化。
• 小嚢胞性「ハニカム」肺の形成;
• 肺の血管壁とリンパ管壁の破壊および胸膜下嚢胞の破裂により、肺血球減少症を発症します。

示された病理形態学的徴候は、疾患の拡散型の特徴です。

局所型（平滑筋腫症）は、肺実質に腫瘍のような形成物（平滑筋腫）が発生するのが特徴です。

リンパ脈管筋腫症の症状

初期症状には呼吸困難のほか、頻度は低いものの咳嗽、胸痛、喀血などがある。一般的に症状は軽度が一般的だが、喘鳴やラ音を呈する患者もいる。自然気胸はよくみられる。乳び胸、乳び腹水、乳び尿などのリンパ管閉塞の症状も現れることがある。症状の悪化は妊娠中やおそらく飛行機旅行でも起こると考えられているが、特に飛行機旅行は、呼吸器症状の新規発現または悪化、気胸または喀血の既往、高分解能CTによる広範な胸膜下水疱性変化または嚢胞性変化の証拠がある場合は禁忌である。腎血管筋脂肪腫（平滑筋、血管、脂肪組織からなる過誤腫）は患者の50％に発生し、通常は無症状であるが出血を引き起こすことがあり、進行すると通常は血尿または側腹部痛として現れる。

この病気は長期間無症状ですが、進行期には以下のような特徴的な症状が現れます。

• 息切れ、最初は運動中のみ気になるが、後に常に気になるようになる。
• 呼吸すると悪化する胸の痛み。
• 喀血（断続的な症状）
• 再発性自然気胸 - 患者の 1/3～1/2 に認められ、突然の胸部の激しい痛み、息切れ、肺胞呼吸の欠如、および患側の打診音の鼓室音として現れます。
• 乳び胸 - 胸腔（片側または両側）に乳び液が貯留する状態。乳び胸が進行するにつれて呼吸困難が増し、胸水貯留部を打診すると強い鈍い音が聴取され、この部位では呼吸が停止します。乳び液は除去後も再び貯留します。気胸および乳び胸の発症は月経と一致するのが特徴的です。
• 病気が進行するにつれて乳び心膜炎と乳び腹水が発生し、それらの出現も月経と一致します。
• 慢性肺心疾患の発症（症状については「肺高血圧症」を参照）。

病巣型は無症状で、放射線学的に検出されます。場合によっては、全身性に進行し、腹腔、後腹膜腔、子宮、腸、腎臓に平滑筋腫が発生します。

妊娠、出産、避妊薬の服用は病気の活性化に寄与します。

リンパ脈管筋腫症の診断

呼吸困難、間質性変化、胸部X線写真における正常または肺容量増加、自然気胸、および/または乳び液貯留を呈する若年女性では、リンパ脈管筋腫症が疑われます。診断の確定は生検で可能ですが、必ず最初に高分解能CT（HRCT）検査を実施する必要があります。複数の小さな囊胞がびまん性に分布していることは、リンパ脈管筋腫症の特徴的な所見です。

生検は、HRCT検査の結果に疑問がある場合にのみ実施されます。囊胞性変化を伴う異常な平滑筋細胞増殖（リンパ脈管筋腫症細胞）の組織学的検出は、本疾患の存在を確定するものです。

肺機能検査の結果も診断を裏付け、特に呼吸過程の動態をモニタリングする上で有用です。典型的な変化としては、閉塞性または混合性（閉塞性と拘束性）の障害の出現が挙げられます。肺は通常、過換気状態にあり、全肺容量（TLC）と胸郭の空気量が増加します。空気貯留（残気量（RV）およびRV/TLC比の増加）も通常観察されます。PaO2と一酸化炭素拡散能も通常低下します_。多くの患者では、機能低下も見られます。

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リンパ脈管筋腫症の臨床診断

1. 一般血液検査- 顕著な変化なし。一部の患者では好酸球増多がみられ、特に気乳胸の発症に伴い赤沈が上昇することが多い。
2. 一般的な尿検査- 軽度のタンパク尿が観察されることがあります（症状は非特異的かつ不安定です）。
3. 生化学的血液検査 - 高コレステロール血症が時々観察され、アルファ2グロブリンおよびガンマグロブリン、アミノトランスフェラーゼ、総乳酸脱水素酵素、アンジオテンシン変換酵素のレベルの上昇がみられる場合があります。
4. 胸水検査。乳糜胸はリンパ脈管筋腫症に極めて特徴的な所見です。胸水には以下の特徴的な所見があります。
   • 色は乳白色。
   • 遠心分離後も液体の濁りが残る。
   • トリグリセリド含有量が110mg%を超える;
   • キロミクロンが含まれており、ポリアクリルアミドゲル中のリポタンパク質の電気泳動によって検出されます。

リンパ脈管筋腫症の機器診断

1. 肺のX線検査。びまん性肺炎の場合、特徴的なX線所見は、間質線維化の進行による肺陰影の増大と、びまん性多発性小胞状（粟粒状）暗色化です。その後、多数の小嚢胞の形成により、「蜂巣肺」の像が出現します。

焦点形態は、明確な境界を持つ直径 0.5 ～ 1.5 cm の暗い領域によって特徴付けられます。

気胸の発症により、空気によって圧迫された肺の虚脱が確認され、乳び胸の発症により、斜めの上縁を伴う強い均一な影（滲出液による）が確認されます。

2. 肺のコンピューター断層撮影では、嚢胞や水疱の形成など、同じ変化がかなり早い段階で明らかになります。
3. 肺の換気能力の検査。特徴的なのは、多発性嚢胞の形成により肺の残気量（residual volume）が増加することです。多くの患者は閉塞性呼吸不全（FEV1の低下）も呈します。病状が進行すると、拘束性呼吸不全（VCの低下）も生じます。
4. 血液ガス分析。呼吸不全が進行すると、動脈性低酸素症が現れ、特に運動後には部分酸素分圧が低下します。
5. 心電図。病気が進行するにつれて、右心房と右心室の心筋肥大の兆候が現れます（「肺高血圧症」を参照）。
6. 肺生検。診断を確定するために肺組織の生検が行われます。開胸肺生検のみが有益な情報を提供します。生検では、肺間質における平滑筋線維のびまん性増殖が明らかになります。

リンパ脈管筋腫症のスクリーニングプログラム

1. 一般的な血液検査と尿検査。
2. 生化学血液検査 - コレステロール、トリグリセリド、総タンパク質、タンパク質分画、ビリルビン、トランスアミナーゼの測定。
3. 肺のX線検査。
4. 胸水検査 - 色、透明度、密度、細胞診、生化学分析（コレステロール、トリグリセリド、グルコースの測定）の評価。
5. 心電図。
6. 腹部臓器と腎臓の超音波検査。
7. 開胸肺生検とそれに続く生検標本の組織学的検査。

リンパ脈管筋腫症の治療

リンパ脈管筋腫症の標準治療は肺移植ですが、移植片内で再発する可能性があります。プロゲスチンホルモン療法、タモキシフェン、卵巣摘出術などの代替治療は、一般的に効果がありません。気胸も、頻繁に再発し、両側性で、標準治療に抵抗性を示すため、問題となることがあります。再発性気胸には、肺剥皮術、胸膜癒着術（タルクなどを使用）、または胸膜切除術が必要です。米国では、患者はリンパ脈管筋腫症財団から心理的支援を受けることができます。

リンパ脈管筋腫症の予後はどのようなものですか?

リンパ脈管筋腫症は、極めて稀な疾患であることと、患者の臨床状態が著しく多様であることから、予後は不明確です。一般的に、この疾患はゆっくりと進行し、最終的には呼吸不全や死に至りますが、平均余命は情報源によって大きく異なります。妊娠中は疾患の進行が加速する可能性があることを患者は認識しておく必要があります。生存期間の中央値は診断から約8年です。