強皮症と腎障害

全身性強皮症は、進行性の線維症と閉塞性細小血管症などの広範囲の血管病変を特徴とする多症候群性自己免疫疾患であり、全身性レイノー症候群、皮膚病変、内臓（肺、心臓、消化管、腎臓）の病変を引き起こします。

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疫学

全身性強皮症の発症率は、平均して人口10万人あたり1人です。近年、全身性強皮症の発症率の増加が指摘されていますが、これは発症率の実質的な増加と診断技術の向上の両方に関連しています。強皮症は小児期に発症することは稀で、加齢とともに発症率は増加します。この疾患は30～50歳で最も多く発見されます。女性は男性よりも平均4倍、出産可能年齢では15倍の発症率を示します。

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病因

強皮症腎症は、腎臓内血管の閉塞による損傷によって引き起こされる腎臓の血管病変であり、臓器虚血を引き起こし、動脈性高血圧およびさまざまな重症度の腎機能障害として現れます。

全身性強皮症における腎臓障害には、急性と慢性の 2 つの形態があります。

• 急性強皮症腎症（同義語：真性強皮症腎、強皮症腎クリーゼ）は、全身性強皮症の患者において他の腎症の原因がない状態で発症する急性腎不全であり、ほとんどの場合、重度の、時には悪性の動脈性高血圧を伴って発生します。
• 慢性強皮症腎症は、腎血流量の減少とそれに続く腎体脂肪量の減少を主症状とする、軽度の病態です。疾患の初期段階では、内因性クレアチニンクリアランス（レベルクテスト）または同位元素法によって腎体脂肪量（SCF）を測定します。通常、SCFの減少は、軽度または中等度のタンパク尿、動脈性高血圧、そして慢性腎不全の初期症状を伴います。

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症状 全身性強皮症

全身性強皮症における腎障害は、急性進行性皮膚型強皮症患者において発症後2～5年以内に最も多く発症しますが、慢性の緩徐進行性強皮症においても腎症を発症することがあります。強皮症腎症の主な症状は、タンパク尿、動脈性高血圧、および腎機能障害です。

• 腎障害を伴う全身性強皮症の患者のほとんどに、タンパク尿が典型的にみられます。通常、タンパク尿は1g/日を超えず、尿沈渣の変化を伴わず、患者の50%では動脈性高血圧および／または腎機能障害を併発します。ネフローゼ症候群は極めてまれに発症します。

真性強皮症の腎臓

真性強皮症腎は、強皮症腎症の中で最も重篤な症状です。全身性強皮症患者の10～15%に発生し、通常は発症後5年以内に、特に寒い時期に多く見られます。主な危険因子は、進行性経過（数ヶ月かけて皮膚病変が急速に進行する）を呈するびまん性皮膚強皮症です。加えて、高齢、男性、黒人種であることも危険因子となります。これらの要因は、急性強皮症腎症の予後を悪化させる要因です。

診断 全身性強皮症

全身性強皮症患者の臨床検査では、貧血、ESR の中等度上昇、白血球増多症または白血球減少症、高ガンマグロブリン血症を伴う高タンパク血症、C 反応性タンパク質およびフィブリノーゲン値の上昇が明らかになることがあります。

免疫学的検査により、抗核因子（患者の 80%）、リウマチ因子（主にシェーグレン症候群の患者）、および特異的抗核「強皮症」抗体が明らかになりました。

これらには次のものが含まれます:

• 抗トポイソメラーゼ（旧称 aHTH-Scl-70）、主に全身性強皮症のびまん性皮膚型で検出されます。
• アンチセントロメア - 全身性強皮症の限定的な形態の患者の 70～80% にみられる。
• 抗RNAポリメラーゼ - 腎臓障害の発生率が高い。

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処理 全身性強皮症

全身性強皮症の患者の多くにみられる軽度の腎障害の場合、血圧が正常であれば特別な治療は必要ないかもしれません。中等度の動脈性高血圧の発症は、降圧療法の開始の適応となります。選択すべき薬剤はACE阻害薬であり、強皮症腎症における血漿レニン活性の上昇を抑制します。

このグループの薬剤は、いずれも血圧の正常化を確実にする用量で処方可能です。ACE阻害薬、β遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬（主に遅延型）、α遮断薬、利尿薬の使用中に副作用（咳、血球減少症）が発生した場合は、様々な組み合わせで処方する必要があります。

予測

全身性強皮症の予後は、主に臓器における血管変化の重症度によって決まります。心臓と肺の損傷に続く腎障害は、予後不良因子となります。最も深刻な予後は急性強皮症腎症の発症であり、全身性強皮症における主な死亡原因となっています。このタイプの強皮症腎症の患者の約60%は、病状の最も重篤な時期に一時的な血液透析（3ヶ月未満の透析と定義）を必要とします。

ほとんどの患者は腎機能を回復しますが、約20%は中等度の腎不全を呈し、予後不良（早期死亡またはプログラム血液透析による治療）となります。その他の予後不良因子としては、男性、高齢、強皮症性心疾患、急性期発症から72時間血圧をコントロールできないこと、そして真性強皮症腎の発症前に血中クレアチニン値が3mg/dLを超えることなどが挙げられます。慢性強皮症腎症は予後が比較的良好ですが、このタイプの腎障害を有する場合でも、患者の平均余命は腎症のない患者よりも短くなります。