脳外傷

外傷性脳損傷は、脳組織への物理的損傷によって一時的または永続的に脳機能が損なわれる状態です。外傷性脳損傷の診断は臨床的に行われ、画像検査（主にCT検査ですが、場合によってはMRIも有用です）によって確定されます。外傷性脳損傷の初期治療では、さらなる損傷を防ぐため、呼吸、酸素供給、血圧の維持が行われます。その後、手術やリハビリテーションが検討されることもあります。

外傷性脳損傷（TBI）は、頭部外傷の一種であり、頭部および頭蓋骨の軟部組織の損傷に加え、脳にも損傷が起こります。外傷性脳損傷は、機械的要因による頭部への直接的な衝撃、または急激な身体運動中の急停止時（例えば転倒時）、あるいは急加速時の間接的な衝撃によって発生することがあります。

外傷性脳損傷は、様々な種類の構造的損傷を引き起こす可能性があります。構造変化は、損傷のメカニズムと衝撃の強さに応じて、肉眼的にも微視的にも変化します。

軽度の外傷性脳損傷の患者は、大きな構造的損傷を伴わない場合があります。外傷性脳損傷の症状は、重症度と後遺症が大きく異なります。損傷は通常、開放性または閉鎖性に分類されます。

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疫学

外傷性脳損傷は最も一般的な損傷の種類の 1 つであり (すべての外傷の 30 ～ 50%)、45 歳未満の人の死亡と障害の主な原因であり、神経外科病理学の構造において第 1 位を占めています。

戦時中における頭蓋脳外傷の主な原因は、様々な銃撃や爆発による外傷であり、平時においては輸送、家庭内および産業における外傷です。疫学研究によると、経済的に先進的な国における頭蓋脳外傷の発生率は、人口1000人あたり平均4～6人に達します。WHOによると、頭蓋脳外傷の症例数は毎年2%増加しており、これは車両数の増加、急速な都市化、そしてすべての道路利用者の行動規範が必ずしも十分ではないことに関連しています。

米国では、毎年約140万人が外傷性脳損傷（TBI）を患い、そのうち約5万人が死亡し、生存者約8万人が永久的な障害を負っています。TBIの原因には、自動車事故やその他の交通事故（自転車事故、歩行者事故など）、転倒（特に高齢者や幼児）、暴力、スポーツによる外傷などがあります。

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症状 脳損傷

外傷性脳損傷（TBI）における損傷の性質を認識することはしばしば困難です。典型的には、外傷性脳損傷（TBI）の症状は以下の症候群から成り、脳損傷の形態によって程度は異なります。

1. 一般的な脳症状（意識の喪失または障害、頭痛、吐き気、嘔吐、記憶喪失）。
2. 局所症状（持続性または一時的）。
3. 自律神経失調症（脈拍や血圧の変動、多汗症、顔色の蒼白、肢端チアノーゼなど）。
4. 髄膜症候群または髄膜症の症状。
5. 脱臼症候群。

意識喪失または意識障害は、外傷性脳損傷（TBI）における主要な脳症状の一つです。これらの障害の性質は、伝統的にグラスゴー・コーマ・スケール（Glasgow Coma Scale）の点数で評価されます。

外傷性脳損傷の症状

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フォーム

主要な脳神経外科クリニックの経験に基づき、TBIの統一分類が策定されました。この分類は、脳損傷の性質と程度に基づいています。なぜなら、これらの基準はほとんどの場合、臨床経過、治療方針、そして予後を決定するからです。現代の分類はすべて、18世紀にフランスの科学者ジャック・プティが提唱した分類に基づいています。プティは、脳震盪（comotio cerebri）、脳挫傷（contusio cerebri）、脳圧迫（compressio cerebri）を区別しました。この分類には、現代医学の主要な規定に基づいて変更と追加が行われ、元の分類が拡張されました。

頭蓋骨の外側の被覆の損傷の性質と頭蓋骨の内容物の感染の可能性に応じて、主に 2 つのタイプの損傷が区別されます。

1. 閉鎖性頭蓋脳損傷（頭蓋骨の骨折の有無にかかわらず、頭蓋骨の完全性が損なわれていないか、または軟部組織の表層創傷があり、腱膜が損傷していない状態）。
2. 開放性頭蓋脳外傷（頭蓋骨の軟部組織の損傷、腱膜の損傷、気洞を通過する頭蓋底骨の骨折、および脳出血を伴う骨折）。この種の外傷では、頭蓋腔の内容物からの感染性合併症の危険性が極めて高くなります。閉鎖性頭蓋脳外傷は、全外傷性脳損傷（TBI）の平均70～75%を占めます。

開放性頭蓋脳損傷は、脳の最後の障壁である硬膜の損傷に応じて、次のように分類されます。

1. 穿通性（頭蓋底骨の骨折など、硬膜の完全性が損なわれ、脳脊髄液の漏出を伴う）。
2. 非貫通性（硬膜の完全性が維持されます）。

併発病変の存在に基づいて、TBI は次の形態に分類されます。

1. 孤立性（頭蓋外損傷なし）。
2. 複合型（頭蓋脳外傷と身体の他の部分への機械的損傷の組み合わせ。損傷の領域に応じて、頭蓋腹部、頭蓋胸郭、頭蓋顔面、頭蓋脊椎、頭蓋骨格外傷などを区別できます）。
3. 複合型（TBI と非機械的な傷害（化学傷害、放射線傷害、毒性傷害、熱傷害）の組み合わせ）。

脳損傷の種類と性質に応じて、TBI の臨床形態は次のように区別されます。

1. 脳震盪。
2. 脳挫傷：
   • 軽度;
   • 中等度の重症度;
   • 重度（主な症状に応じて、錐体外路型、間脳型、中脳延髄型、脳脊髄型が区別されることもあります）。
3. 脳の圧迫：
   • 脳挫傷を伴わない圧迫;
   • 脳挫傷による脳の圧迫。
4. 脳のびまん性軸索損傷。
5. 頭部の圧迫。

一部の科学者は、びまん性脳損傷（脳震盪、びまん性軸索損傷）と局所性脳損傷（挫傷、圧迫）を区別することを提唱していますが、この分類は広く受け入れられていません。

重症度に応じて、TBI は次のように分類されます。

• 軽度（脳震盪および軽度の脳挫傷）
• 中等度の重症度（中等度の脳挫傷、慢性および亜急性の脳圧迫）
• 重度（重度の脳挫傷、急性脳圧迫、びまん性軸索損傷）。

TBI の特別なグループに銃創があります。その多くは貫通性で、発射物の種類、銃器の種類、創傷経路の軌道などに応じて異なります。銃創には独自の分類があります。

• 盲目（38.5％）
  • 単純;
  • 分節的な;
  • ラジアル;
  • 正反対の;
• （4.5％）を通じて：
  • 分節的な;
  • 正反対の;
• 接線（45.9%）
• 跳弾（11.1%）

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合併症とその結果

脳への機械的外傷後、脳のあらゆる構成要素と伝導経路から複雑な病理学的反応の連鎖が生じ、これらは「外傷性脳疾患」の概念に含まれます。まず第一に、脳損傷はニューロン間の接続障害の兆候として現れる意識障害を特徴とします。頭蓋脳損傷は脳の血行動態の障害につながり、これがいわゆる外傷性脳損傷（TBI）の遠隔的後遺症の主な原因の一つとなります。正常化には数ヶ月、場合によっては数年かかることもあります。

これらの障害は、機械的損傷、神経組織への損傷、循環障害を悪化させる可能性があり、一次壊死（脳挫傷による）の周囲に二次壊死を引き起こすため、それを防ぐために強力な治療が必要です。

外傷性脳損傷は、一次性（中枢神経系の対応する中枢への直接的な損傷を伴う）および二次性（外傷性脳損傷の臨床経過の特殊性に起因する）の内臓機能障害を特徴とします。これらのうち最も重要なのは呼吸機能障害です。重度の脳損傷時に病的な刺激が肺に流入することで血液循環が阻害され、早期に発症し、持続的に進行する肺炎を発症するケースが多く見られます。重度の外傷性脳損傷（TBI）の患者は、顕著な内分泌機能障害、重度の代謝障害、時には消化管出血、胃腸の潰瘍穿孔、その他の重篤な合併症を呈することがあります。

外傷性脳損傷の予後と結果

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診断 脳損傷

TBI 患者の検査の主な目的は、損傷の種類 (閉鎖性、開放性、貫通性) と脳損傷の性質 (脳震盪、挫傷、圧迫、びまん性軸索損傷) を特定すること、圧迫の原因 (血腫、陥没骨折など) を明らかにすること、患者の状態の重症度を特定すること、骨損傷の性質、患者の全般的な身体的および神経学的状態の重症度を評価することです。

外傷性脳損傷（TBI）の診断において最も重要な要素の一つは、患者の動態観察の原則です。特に重度の外傷性脳損傷（TBI）においては、患者の状態は急速に変化し、主に脳圧迫症状の発現を伴います。そのため、継続的な神経学的評価が決定的な重要性を帯びます。同時に、今日では、CT（コンピューター断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像法）といった最新の検査方法なしに外傷性脳損傷（TBI）の診断を行うことは不可能です。

診断を確定し明確にするために、TBI 患者はさまざまな検査を受けます。

必須試験方法：

1. 患者の一般検査。
2. 病気の既往歴（受傷時期や発症メカニズムに関する情報）の収集。
3. 神経学的検査。
4. 少なくとも 2 つの投影による頭蓋骨の X 線写真 (頭蓋造影検査)。
5. 超音波頭蓋検査。
6. 神経画像検査（CT、MRI）。
7. 腰椎穿刺（脳脱臼の症状がない場合）
8. 神経画像検査を実施できない場合は、診断検索用の穿頭穴が設けられます。

追加の検査方法:

1. 臨床検査:
   • 一般的な血液および尿の分析。
   • 生化学的血液検査;
   • 脳脊髄液分析。
2. 関連する専門家による検査：
   • 眼科医;
   • 耳鼻咽喉科医;
   • 外傷専門医。

このような複合的な検査を実施することで、脳の状態（脳挫傷巣の存在、頭蓋内出血、脳脱臼の兆候、脳室系の状態など）に関する完全な客観的情報を得ることができます。同時に、神経画像診断法には目に見える利点があるにもかかわらず、頭蓋造影検査はその診断的価値を失っておらず、頭蓋骨骨折、金属異物、そしてこの病態の結果として生じるその他の（二次的な）頭蓋造影所見を特定することができます。

頭蓋骨骨折の種類:

1. 軟部組織の状態に応じて：
   • 閉鎖された;
   • 開ける。
2. ローカライズ別:
   • 凸状の;
   • 基礎。
3. 傷害のメカニズム別：
   • 真っ直ぐ;
   • 間接的。
4. フォーム別:
   • 満杯;
   • 不完全。
5. 外見別:
   • リニア;
   • 断片化;
   • 沈んだ;
   • 穴あきの;
   • 断片化された;
   • 特殊な形状 (銃弾、成長、継ぎ目の破損、凹面)。

CT または MRI を実施できない場合は、TBI の診断において、エコー脳波検査 (中央値 M エコーの変位の決定) と診断用の探査穿孔の実施を優先する必要があります。

重度の外傷性脳損傷（TBI）の場合、適切な治療を行い、最も危険な合併症を予防するために、頭蓋内圧をモニタリングすることが重要です。この目的のために、特殊な圧力測定センサーが使用され、穿頭孔を用いて硬膜外腔に挿入されます。また、同様の目的で、脳の側脳室へのカテーテル挿入も行われます。

外傷性脳損傷の診断

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処理 脳損傷

外傷性脳損傷（TBI）の患者に応急処置を施す際は、まず呼吸を正常化し、意識不明の患者に起こりやすい嘔吐物や血液の誤嚥を防ぐことが重要です。そのためには、患者を横向きに寝かせるか、頭を横向きにし、舌が後ろに沈まないようにする必要があります。気道から粘液、血液、嘔吐物を取り除き、必要に応じて挿管を行い、呼吸が不十分な場合は肺の十分な換気を確保する必要があります。同時に、外出血を止め、心血管活動を維持するための措置を講じます。病院到着前の段階では、血管を圧迫したり、圧迫包帯を巻いたり、血管を結紮したりすることで出血を止めることができます。重度の外傷性脳損傷の患者は、専門病院に緊急搬送する必要があります。

患者に外科的治療の適応がない場合（脳震盪、脳挫傷、びまん性軸索損傷の場合）、保存的処置が行われます。保存的処置の内容は、患者の TBI の臨床的形態と重症度、神経症状の重症度（頭蓋内圧低下または高血圧、脳血管障害、脳脊髄液循環障害など）、付随する合併症、被害者の年齢、既往歴、その他の要因によって決定されます。

重度外傷性脳損傷（TBI）の集中治療では、主に呼吸機能の正常化と脳浮腫の抑制が行われます。脳挫傷により脳挫傷が重度で、圧迫感や著しい浮腫を伴う場合は、抗酵素薬、抗低酸素薬、抗酸化薬、血管作動薬、グルココルチコステロイドが使用されます。集中治療には、経腸栄養（チューブ栄養）および経腸栄養による代謝維持、酸塩基平衡および水電解質平衡異常の是正、浸透圧およびコロイド圧の正常化、止血系、微小循環、体温調節、炎症性および栄養性合併症の予防と治療も含まれます。脳機能の正常化と回復のために、向精神薬（向知性薬、GABA作動薬、神経伝達物質の交換を正常化する薬剤など）が処方されます。

TBI 患者のケア対策としては、床ずれや下垂性肺炎の予防、四肢の関節拘縮の形成を防ぐ受動的な体操などがあります。

頭蓋脳外傷の外科的治療には、開放創の一次外科治療、止血、脳圧迫の除去、および脳脊髄液漏の除去が含まれます。軟部組織損傷を伴うあらゆる種類の頭蓋脳外傷に対して、創傷の一次外科治療が行われ、抗破傷風トキソイドが投与されます。

外科的介入は、外傷後の合併症（脳創傷の化膿、膿瘍、外傷性水頭症、てんかん症候群、広範囲の骨欠損、血管合併症（頸動脈海綿静脈洞瘻）、その他さまざまな変化）の場合にも使用されます。

外傷性脳損傷の治療

外傷性脳損傷後のリハビリテーション

リハビリテーションとは、障害された機能を回復させ、患者を環境に適応させ、社会生活に参加させることを目的とした一連の措置です。これらの措置の実施は、頭蓋脳損傷の急性期から始まります。この目的のために、以下の課題が解決されます。

1. 神経組織の特定の要素の成長と再生の結果として、可逆的に損傷した構造の活動の回復、および損傷した組織と臓器の完全性の構造的および機能的回復に最も好ましい条件を組織する。
2. 呼吸器系および心血管系の合併症の予防および治療;
3. 麻痺肢の二次拘縮の予防。

上記の課題の実施は、薬物療法、運動療法、作業療法といった一連の対策によって促進されます。頭蓋脳外傷による障害を伴う合併症がある場合は、患者に対する専門的な再指導が必要となります。

外傷性脳損傷の予後は、診断と同様に、あらゆる病歴において必須の要素です。患者が退院する際には、即時の機能的結果が評価され、治療の最終結果が予測されます。これにより、治療を最適化するための医療的および社会的対策の複合的な内容が決定されます。

外傷性脳損傷などの症状を患った障害者の総合的なリハビリテーション制度における重要な部分の一つは、専門的なリハビリテーションです。これは、障害者の健康状態に応じて指示される労働活動への心理的適応、合理的雇用に関する労働勧告、専門的な訓練および再訓練から構成されます。

外傷性脳損傷後のリハビリテーション