戦闘外傷性脳損傷の後遺症を持つ患者におけるQOLの評価

現在、結果の重篤度の観点から見た傷害構造において、外傷性脳損傷 (TBI) がトップを占めており、これは人口の死亡、長期の一時的障害および障害の主な原因の 1 つです。

軍隊が新たな高爆発特性を持つ近代的な兵器を絶えず装備していることは、地雷爆発や中枢神経系への爆発による損傷の著しい増加を引き起こしています。この点において、神経系への戦闘損傷の診断と治療戦略を常に改善する必要があります。様々な武力紛争への参加中に発生した頭蓋脳損傷全体の中で、頭蓋骨と脳への爆発による損傷の頻度を比較すると、20世紀初頭の戦争ではわずか6.7%でしたが、大祖国戦争では56.2%、アフガニスタン戦争では70%に達しました。

爆発の結果として受けた複合外傷による衛生損失の構造における神経系の損傷の割合は、負傷者総数の 25 ～ 70% です。

蘇生、外科手術、脳神経外科、薬理学における近代的な発展、診断能力の向上、そして基本的な生理学的指標のモニタリングにより、頭蓋脳損傷による致死的結果および合併症の数は減少しました。戦闘中の外傷性脳損傷（TBI）による死亡率は7.5%減少しましたが、重篤な後遺症を負う人の数は増加しています。

外傷性脳損傷（TBI）の影響は、進化的に決定され、遺伝的に固定された、脳損傷に対する一連の反応過程であり、被害者の社会的地位と生活の質に影響を与えます。TBI後期における精神神経学的障害は、患者の生命維持機能を阻害するため、新たな治療原則と医学的リハビリテーションの確立が求められます。

頭蓋脳外傷の後遺症を持つ患者は、長期にわたり、そしてしばしば生涯にわたり、社会不適応に陥り、重篤な神経学的・心理的機能障害を呈し、障害者として認定されます。戦闘外傷の後遺症を持つ患者に対する医学的・社会的評価は、医学的側面だけでなく社会的側面も重要であるため、特に重要であることに留意する必要があります。多くの場合、特に外傷後神経精神医学的欠陥やその他の複雑な欠陥が臨床構造において優勢である場合、方法論的な問題が生じます。

したがって、現代の状況下における就労年齢の元軍人における戦闘外傷性脳損傷とその影響は、重要な医学的・社会的問題です。戦闘外傷性脳損傷後期における医療の質の向上、外傷性脳損傷によって引き起こされる生活活動の制限の評価、そしてこうした患者のリハビリテーション能力を考慮した個別リハビリテーションプログラムの開発は、被害者の生活の質（QOL）の向上と、彼らの維持にかかる経済的コストの削減に貢献するでしょう。

自立した移動能力における生活活動の制限は、このカテゴリーの患者では頻度が低いため、専門家による判断を行う際には通常考慮されませんでした。主な逸脱は、行動を制御する能力、つまり作業活動を遂行する能力に見られました。リハビリテーションにおける大きな障害は、作業活動の回復、そして一般的には、障害された機能を最大限に回復させようとする患者の意欲の低さでした。この状況は、戦闘による頭蓋脳外傷の影響、すなわち長期にわたる精神器質性および無力症、あるいは無力神経症の臨床像の存在によって説明されることがよくありました。

近年、医療が高度に発展した国々で普及している治療やリハビリテーションの有効性を測る新たな基準の一つが、生活の質の評価である。

QOLは、患者の身体的、心理的、感情的、そして社会的機能の不可欠な特性であり、患者の主観的な認識に基づいています。戦闘による外傷性脳損傷そのものだけでなく、その遠隔的影響も、顕著な機能障害、心理的問題、そして社会的制約につながり、患者のQOLを著しく悪化させます。

QOLは人間の機能の様々な領域に不可欠な特性であり、WHO基準に沿って生活活動の構成要素を分析することを可能にします。医学におけるQOL研究の概念は、評価の多次元性、QOLパラメータの経時的変動、そして患者の状態評価への参加という3つの主要原則を含む統一された方法論的アプローチに基づいています。

世界有数の臨床センターの専門家が、エビデンスに基づく医療の原則と優良臨床実践基準（GCP）の要件に基づき開発したQOL評価ツール（一般質問票および特定質問票）は、人間の生活の主要な領域を定量的に評価する機会を生み出しました。これらのツールを、一般的に認められている他の臨床、検査、機器による研究方法と併用することで、医師は患者の状態全体に対する理解を深めることができます。

一般的な質問票は、幅広い健康認識機能を測定し、様々な疾患を患う患者のQOLを比較したり、集団全体のQOLを評価したりするために使用されます。一方、特定の質問票は、特定の疾患に関連する問題により重点を置いています。元の質問票は英語で作成されたため、旧ソ連諸国の研究者は、文化的および言語的適応、心理測定特性（信頼性、妥当性、感度の評価）の検証といった課題に直面しています。EuroQpl-5D（EQ-5D）のロシア語版は、国際生活の質研究協会（ISOQOL）に登録されていますが、その心理測定特性は研究されていません。

戦闘外傷性脳損傷を受けた患者の機能状態を定量的に評価することは、患者の職務遂行および非職務遂行だけでなく、社会適応に対する態度も評価する必要があるため、非常に複雑な作業です。しかしながら、この場合、患者の機能活動の評価は図式的であり、定量的に表現されていないため、特に短期研究では、患者の機能状態の経時的な変化を分析することが非常に困難です。QOLを研究する原則の一つは、その指標の経時的な変動に基づいており、これにより患者の状態をモニタリングすることができます。

このように、QOL研究の概念と方法論は、患者の生活の様々な側面を研究する機会を生み出しました。医師による従来の医学的見解と患者自身によるQOL評価は、患者の健康の客観的な特性を構成し、予防や治療効果の向上、そして新たなリハビリテーションプログラムの開発につながる真の機会を提供します。

設定された任務を考慮して、アフガニスタン民主共和国での軍事作戦に参加し、地雷や爆発による負傷を負った後、ハリコフ地域戦傷者病院で毎年入院治療を受けている、さまざまな重症度の戦闘外傷性脳損傷（脳挫傷）を負った男性108名が検査されました。

患者の年齢は40歳から50歳、受傷時期は22歳から28歳であった。55歳以上の患者は、脳の変化の性質（外傷後性、血管性、または混合性）に関する判断が曖昧になる可能性があるため、解析対象から除外した。また、頭蓋脳損傷前に中枢神経系の病理学的変化を引き起こすほど重篤な身体疾患を患っていた者も、解析対象から除外した。

すべての患者は、傷害の重症度に応じてグループに分けられました。

• グループIは、軽度の脳震盪を伴う戦闘外傷性脳損傷を負った40人（うち12人は再発）で構成され、
• グループII - 中等度の脳震盪を起こした38人（うち5人は繰り返し）
• グループ III - 重度の脳震盪を起こした 30 人。

臨床観察、神経学的検査、および追加的な（実験室および機器による）検査方法の結果に加えて、患者自身が記入した、移動性、セルフケア、通常の日常活動、痛み/不快感、不安/うつ病の評価を含む EQ-5D スケール質問票のデータを使用しました。

軽度の戦闘外傷性脳損傷の後遺症を持つ患者には、歩行やセルフケアに重大な障害は見られませんでした。日常生活の活動に重大な障害が見られたのは 1 人の患者のみで、5 人の患者は重度の疼痛症候群と不安症を患っていました。

中等度の戦闘外傷性脳損傷の後遺症を負った患者では、全ての尺度において中等度の機能障害が認められ、軽度の戦闘外傷性脳損傷の既往歴を持つ患者と比較して、障害のない患者の割合が有意に減少しました。重度の障害は個々の患者において観察され、21.3%が明らかな疼痛を訴えました。全体として、中等度の後遺症を負った患者のQOLは、グループIの患者と比較して劣っていました（p < 0.001）。

重度の戦闘外傷性脳損傷（TBI）の後遺症を負った患者の多くは、歩行、セルフケア、日常生活動作の遂行に中等度の障害、不安または抑うつを示しました。このグループには、疼痛症候群のない患者は一人もいませんでした。EQ-5Dのすべての指標における生活の質は、他のグループの患者よりも低かった（p < 0.001）。

実施した回帰分析の結果、EQ-5Dプロファイルは、後遺症を呈する患者のQOLを、受傷した外傷性脳損傷の重症度に応じて適切に評価していることが示された（p < 0.001）。得られたデータは、このカテゴリーの患者のQOLが、E0,-5Bプロファイルのすべての尺度において、軽度の戦闘外傷性脳損傷から重度へと悪化していくことを裏付けた。

VAヤヴォルスカヤ教授、IIチェルネンコ博士、Yu. G. フェドチェンコ。戦闘外傷性脳損傷の遠隔的影響を有する患者の生活の質の評価 // 国際医学ジャーナル第4号 2012年

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