大規模関節の手術における感染合併症の抗菌薬予防の実証

Periimplantantnoy感染 - 不十分な訓練を受けた担当者は術後合併症の最も手ごわい開発を排除するまでに許可されていない、十分な材料の支援診療所の不足、大関節に対する操作の回数に介入へのアクセスを増やします。最も重要な因子の1つは、薬物の予防である。

近年の多くの出版物は、抗菌薬の体系的使用と場合によっては手術の完璧な技術でさえ、術後感染合併症の発症を妨げないことを示している。このように、人工股関節置換術による深部感染の発生率は、以前は50％に達していたが、現在、外国および国内の出版物によれば、2.5％である。このような合併症の患者の治療には、外科的介入の繰り返し、入院の著しい延長および患者の障害の可能性があることはもちろんであるが、反復抗菌、免疫矯正療法の任命が含まれる。

整形外科における抗生物質化学療法に関する大部分のガイドラインに記載されている、周術期予防の古典的計画は、日常業務中のI-II世代のセファロスポリン（CA I-II）の使用を前提としている。これらの薬剤の選択は、公知のように、創傷表面の微生物汚染により、術後感染の主な原因物質が黄色ブドウ球菌であるという事実によって引き起こされる。しかしながら、練習が示すように、CS I-IIの使用は、滑らかな術後期間を常に許容せず、術後感染合併症の発症を予防しない。そのような失敗の理由は、骨格外科において、すべての外科的介入に共通の主要な規定に加えて、多くの主要な特徴を有する危険因子の不適切な評価である。後者は以下のように定式化することができる。

• 第1に、潜在的な病原性病原体（インプラント）の接着のための追加基質の存在が特別な特徴である。この場合、前記抗菌剤を使用しても付着性細菌が完全に排除されるわけではない。このような状況では、数日から2年以上の範囲で術中介入後に感染の発現が遅れる可能性は直接関係している。
• 第2に、提案された計画は、遠隔感染症の病原体の血行性の可能性を考慮していない。口腔、気道または尿路における感染プロセスの存在下での術後合併症の発症の可能性の数多くの確認が得られているので、この問題は最近注目を集めている。
• 追加の危険因子は、患者の診断されていない関節内感染の存在である;
• 総股関節置換における表在性および深部感染性合併症の頻度の有意な増加も、糖尿病、関節リウマチおよび末期腎不全の患者において観察される。

最後に、CI I-IIの周術期予防の統一された任命は、外科治療に入る患者群の異質性を完全に無視する。表面的な分析であっても、そのような手術に参加する患者は、少なくともいくつかのグループにランクされる必要があることは明らかです。最初の患者には、最初に手術を受けた患者と、不注意な構造を取り除いた後に繰り返し手術を受ける患者が含まれるべきである。第3および第4の患者は、敗血症の合併症を有する患者および以前に抗生物質療法を受けた患者に割り当てられるべきである。異なるグループの患者における抗生物質予防プロトコールは同一であってはならない。

予防的抗菌薬の医者の戦術を計画する際に、考慮に彼の患者における感染性合併症のためのすべての可能なリスク要因を取ることに加えて、部門の術後感染性合併症の構造における病原体の割合で信頼性の高い、タイムリーな情報を持っていなければなりません。この点で、不可欠な調査方法は、正確に実施された微生物学的またはPCR研究である。臨床状況に応じて、材料は、関節穿刺を行う際、プロテーゼ、セメントまたは傷口（瘻孔）から取り外し可能な断片を検査する際に術中に得ることができる。

また、術後創傷合併症の原因物質は、微生物学的研究の全結果の7％までを占める微生物学的結合である可能性が考慮されるべきである。これらの結果は、10年間のモニタリング中に1000を超える患者の材料の細菌学的研究から得られたものである。創傷感染の原因物質の病因的重要性を定性的に評価することにより、関連の「参加者」の主な構成が確立された：Staph。Psと組み合わせた黄色ブドウ球菌。緑膿菌 - 42.27％、Staph。黄色ブドウ球菌 尋常性酒（9.7％）、Staph。黄色ブドウ球菌 ミラビリス - 8.96％、Staph。大腸菌（E.coli） - 5.97％の黄色ブドウ球菌（Staph。黄色ブドウ球菌とStr。haemolyticusおよびPs。緑膿菌とPr。vulgaris - 5.22％はありません。

抗菌薬理療法の問題の1つは、病院の緊張の抵抗性の増加である。これらの菌株の第一世代セファロスポリンに対する感受性を決定する際に、これらの抗菌薬に対する高い耐性を示す結果を得た。だから、Staph。そのような合併症の主な「犯人」と考えられている黄色ブドウ球菌は、第1世代のセファロスポリンに敏感であったのはわずか29.77％であった。

問題は起こる：今日のための方法は、すべてのケースで筋骨格系の介入中に術後感染合併症の不在を達成することを可能にするか？もちろん、適切な/不十分な抗生物質予防に加えて、手術の結果は術前の準備、無菌の規則の遵守、外科的介入の特異性および手術状態によってさえ決定される。同時に、抗生物質の適切な使用は術後期間中に重要な役割を果たすことができる。

シプロフロキサシン - 10の細菌学的モニタリングの結果に基づいて、我々は、フッ素化キノロンの群から第二世代セファロスポリンおよびセフロキシム製剤の非経口投与を含む、股関節形成術で創傷感染のスキーム術中予防を提案しています。

セフロキシムは手術前30分に1.5g、手術後48時間に0.75gを1日3回投与した。シプロフロキサシンを1日2回0.4gの用量で3〜5日間投与した。この組み合わせでは、セフロキシムはブドウ球菌および腸内細菌およびグラム陰性微生物に対するシプロフロキサシンに対して十分な活性を提供する。このようなスキームの使用は、股関節プロテーゼの設置後に創傷感染の発生に関連する術後合併症の数を無効にすることを可能にした。現在、KKBの整形外科の外科部門におけるこのような症例の発生率は5.6％を超えていない。

補綴関連ブドウ球菌感染の発症は、リファンピシンの投与によって克服することができる。

しかし、この薬剤による単独療法では、抵抗性が急速に発現することを覚えておく必要があります。Zimmerii et。al。経口シプロフロキサシンと組み合わせリファンピシン（1994）は、後者の特徴を考えると、我々は、インプラント関連ブドウ球菌感染二抗菌剤の組み合わせに関連付けられた術後合併症の予防として使用することを提案しました。

我々は、それぞれの特定の症例における抗生物質予防戦略を以下のように定義することができると考えている：

• 周術期予防セフロキシム示す患者に対するセファゾリンアポイントメントまたは、最初に以前に抗生物質で治療しない危険因子ではない有する（渡さ衛生）感染の遠隔病巣の不在を操作します。
• それ以外の場合には、潜在的な病原体の全スペクトルに重複する2種類の抗菌薬または超広範囲の製剤を選ぶことを検討することが望ましい。メチシリン耐性株の存在が疑われる場合、選択された薬剤はリファンピシンと組み合わせてバンコマイシンとなり、嫌気性感染であるクリンダマイシンとなる。Psを特定するとき。セフタジジム（ceftazidime）またはセフェピム（cefepime）には緑膿菌が好ましく、混合植物にはカルバペネム群の抗菌薬の投与が必要である。

0.2％に健康の整形外科部門№2Gause RCH RT省では、このような合併症の数を減らすために、最後の3年間に許さ感染paraproteznoyの予防のための抗生物質の2種類の組み合わせ目的を積極的に活用。高品質のインプラント、抗生物質の予防、手術期間の短縮、適切な排液の積極的な使用は成功した仕事の基礎です。

したがって、周術期抗生物質予防へのアプローチは統一すべきではない。個々の患者の既往の特徴および可能性のある危険因子、薬物動態の特徴および特定の患者における抗菌薬の抗菌活性のスペクトルを考慮に入れて、治療レジメンを各患者ごとに個別に開発すべきである。このケースでは、主治医と臨床薬理学者の共同作業によって最良の結果が得られると思われます。なぜなら、それは治療の成果に重要な役割を果たすことができる抗菌療法の有力な選択であるからです。

医学博士、Bogdanov Enver Ibragimovich教授。大合併手術における感染合併症の抗菌薬予防の実践//実践医学。8（64）2012年12月/第1巻

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