結核性心膜炎：原因、症状、診断、治療
最後に見直したもの： 07.07.2025
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心膜炎は、感染性または非感染性に起因する心臓の膜の炎症です。結核性心膜炎は、結核感染によって引き起こされる心臓の膜の炎症です。
心膜炎は、結核を含むあらゆる感染症の独立した単独の症状となることもありますが、一般的に広範囲に及ぶ感染性または非感染性のプロセスの合併症である場合の方が多いです。
[ 結核性心膜炎の症状
乾性心膜炎は最も一般的な病型です。乾性心膜炎は、限局性の場合もあれば、広範囲に及ぶ場合もあります。この病型の結核性心膜炎の症状は、心臓周辺の鈍く圧迫されるような痛みで、通常は放散痛は見られません。循環障害はほとんど認められません。血圧低下がみられる場合もあります。
滲出性心膜炎は、他の寄生反応とともに、原発性結核で最もよく見られます。痛みは主に病気の初期段階で現れ、体液の貯留とともに消失します。体液の量が著しく増加すると（500ml以上）、鈍痛と圧迫痛が再び現れます。痛みの放散痛はほとんど認められませんが、肩甲骨間部や左肩甲骨角に放散することがあります。2番目に多い症状は息切れで、最初は徐々に現れ、運動時のみに現れ、その後は安静時にも現れるようになります。
慢性結核性心膜炎は、30～50歳以上の人に最も多く見られます。通常、その前に滲出性フィブリン性（滲出性癒着性）心膜炎が起こります。炎症過程の発症から数日間は、フィブリンが糸状に沈着し、滲出液中に浮遊します（「毛深い心」）。フィブリン濃度の上昇に伴い、滲出液はゼリー状になり、心筋の拡張期弛緩を悪化させ、駆出量（分時換気量など）を減少させます。同時に、フィブリン沈着は滲出液の再吸収を阻害するため、この過程は数ヶ月にわたって持続することがあります。結核性心膜炎の慢性期には、心タンポナーデはほとんど発生しません。この型の結核性心膜炎の症状は比較的軽度で、主に胸骨後部の中等度の痛みとして現れ、運動とは関連しないことが多い。呼吸困難はほとんど見られず、運動時にのみ認められる。この群の患者では、心膜摩擦音がしばしば聴取される。
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心膜炎の分類
心膜炎には2つの分類があります。第一分類は病因によって分類され、第二分類は病理学的過程の進行速度、組織反応の性質、そして転帰を考慮した臨床的および形態学的特徴によって分類されます。ここでは、疾患の詳細な診断を下す上で有用な後者の分類を紹介します。この分類では、以下の心膜炎の形態が区別されます。
- シャープ。
- 乾燥している（繊維質）。
- 滲出性：
- タンポナーデ付き
- タンポナーデなしで。
- 化膿して腐敗している。
- 慢性。
- 滲出性。
- 滲出性接着性（滲出性線維性）。
- 接着剤:
- 「無症状」;
- 心臓機能障害がある場合：
- 石灰質の堆積物（「装甲心」）
- 心膜外癒着を伴う;
- 収縮性心膜炎（初期、重度、ジストロフィー期）。
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結核性心膜炎の治療
結核性心膜炎の合併症予防には、まず胸腔内リンパ節結核の場合、この病態の早期診断が不可欠です。心エコー検査は、最も有用な診断方法と考えられています。癒着、収縮性症候群、および「装甲心」の形成を早期段階で予防するために、結核性心膜炎の治療には、グルココルチコイドだけでなく、プロテアーゼ阻害剤（アプロチニン（コントリカル）およびその類似体）、ならびにコラーゲン合成阻害薬（ペニシラミン（クプレニル））の使用も必要です。
心タンポナーデのリスクがある場合、または二次的合併症の発生を伴う大静脈の著しい圧迫がある場合、滲出液は除去されます。心膜穿刺は、第4または第5肋間腔の左側の胸骨傍線に沿って、または剣状突起の下で行われ、針は心尖まで上方に導かれます。形成された液体を継続的に除去し、グルココルチコイドおよび抗菌薬を投与するために、心膜腔にカテーテルを挿入することが推奨される場合もあります。近年、心嚢切開法が普及しており、これは心窩部領域の切開を通じて滲出液を外科的に除去するものです。この技術の利点は、操作を視覚的に制御しながら実行できるため、心膜生検を実施し、その後生検の形態学的検査を実施できることです。
慢性心膜炎において、化学療法の主要コース終了後も滲出液が一定量残存している場合は、心膜切開術による除去が推奨されます。このような場合、穿刺は困難です。滲出液を検査室に搬送する際には、容器にヘパリンを添加する必要があることに留意してください。繰り返し心膜液が貯留する場合、また「装甲心臓」の形成や収縮性心膜炎の場合は、心膜切除術が行われます。結核性心膜炎が疑われる場合、心臓外科医が心膜炎に対して行う心膜腔シャント術は、特異的なプロセスが他の臓器に伝播する可能性があるため、不適切です。