結核 - 情報の概要

結核は、Mycobacterium tuberculosis複合体を構成するMycobacterium属の微生物に感染することで発症する疾患です。この複合体には、Mycobacterium tuberculosis、Mycobacterium bovis、Mycobacterium africanumといった複数の種類の結核菌が含まれます（最初の2種類が最も病原性の高い微生物です）。

細菌保有者1人あたり、年間平均10人に感染する可能性があります。感染の可能性は、以下の状況で高まります。

• 大量の細菌排泄を伴う結核患者との接触の場合;
• 細菌の保菌者と長期間接触した場合（家族内、閉鎖施設内、職業上の接触など）
• 細菌のキャリアとの濃厚接触（病人と同じ部屋、閉鎖されたグループ内にいること）。

結核菌に感染すると、臨床的に症状が現れることがあります。健康な感染者が生涯にわたって結核を発症する確率は約10％です。結核の発症は、主にヒトの免疫系の状態（内因性因子）と、結核菌との反復接触（外因性重複感染）に依存します。以下の状況では、結核を発症する確率が高まります。

• 感染後の最初の数年間:
• 思春期の間;
• 結核菌に再感染した場合：
• HIV感染がある場合（確率は年間8～10％に増加します）
• 併存疾患（糖尿病など）がある場合：
• グルココルチコイドおよび免疫抑制剤による治療中。

結核は医学的・生物学的な問題であるだけでなく、社会的な問題でもあります。心理的な安らぎ、社会政治的な安定、物質的な生活水準、衛生知識、住民の一般的な文化、住宅環境、質の高い医療へのアクセスなどが、この病気の発症に大きく影響します。

一次感染、内因性再活性化、外因性重複感染の役割

結核の一次感染は、人が初めて感染した時に起こります。通常、これによって十分な特異的免疫が生じ、結核の発症には至りません。

外因性の重複感染の場合、結核菌が体内に繰り返し侵入し、増殖する可能性があります。

結核菌は、細菌キャリアとの密接かつ長期的な接触により、繰り返し大量に体内に侵入します。特異的免疫がない場合、早期の大量重複感染（または持続的な再感染）により、急性進行性の全身性結核を発症することがよくあります。

初回感染後に特異的免疫が発達した場合でも、後期重複感染が結核の発症に寄与する可能性があります。さらに、外因性重複感染は結核患者の病状の悪化および進行に寄与する可能性があります。

結核の内因性再活性化は、活動性を維持している、または悪化した臓器の一次病巣または二次病巣から発生します。原因としては、背景疾患または併存疾患の悪化による免疫力の低下、HIV感染、ストレスの多い状況、栄養失調、生活環境の変化などが考えられます。内因性再活性化は、以下のカテゴリーの人々に起こり得ます。

• これまでに活動性結核の兆候がなかった感染者の場合：
• 活動性結核に罹患し、臨床的に治癒した人（一度感染すると、その人の体内に結核菌が生涯保持されるため、生物学的治癒は不可能である）
• 結核の症状が治まりつつある患者の場合。

感染者における内因性再活性化の可能性があるため、すべての伝染性および非伝染性患者が臨床的に治癒したとしても、結核は感染源を維持する可能性があります。

結核：疫学

WHOによると、結核は世界中で毎年900万人を感染させ、200万人以上が死亡しています。結核患者の95%は発展途上国に居住しています。ヨーロッパの先進国では、過去10年間で結核の発生率が20～40%増加しました（移民の影響による）。一方、現地住民における結核の有病率は減少傾向にあります。

20世紀初頭のロシアでは、結核による死亡率はヨーロッパ諸国とほぼ同程度でした。その後、死亡率は徐々に減少しました。しかし、20世紀には、死亡率が急激に上昇し、流行状況が悪化した4つの時期がありました。第一次世界大戦、内戦、産業化（1930年代）、大祖国戦争です。第4の時期はソ連崩壊とともに始まり、経済危機を背景に展開しました。1991年から2000年にかけて、結核の発生率は人口10万人あたり34人から85.2人へと増加しました（米国では7人）。この期間中、死亡率も人口10万人あたり7.4人から20.1人へと増加しました。国内の結核状況が急激に悪化した原因の一つは、旧ソ連諸国からの人口移住だと考えられています。移住者の結核有病率は、現地住民の6～20倍も高くなっています。現在、ヨーロッパ先進国における結核による死亡率は、ロシアの10～20分の1、ドイツの40分の1、アメリカの50分の1となっています。

結核の症状

結核専門医の多くは、結核の強化療法を、例えば3種類ではなく5種類以上の抗結核薬を同時に投与するなど、結核に対する強力な化学療法レジメンと理解していることを念頭に置く必要があります。現在、結核の強化療法の概念は明確に定義されていません。現在の一般的な見解では、麻酔科医・蘇生医は、呼吸不全、心不全、肺出血といった結核の合併症の治療と治療を主に行うべきであり、術前の強力な準備方法や術後早期の結核患者のモニタリング方法を習得する必要があるとされています。我が国では、化学療法薬は伝統的に結核専門医によって処方されています。

肺結核の臨床的形態

結核には様々な病型があり、それぞれに様々な合併症がみられるため、集中治療室の医師は結核の様々な臨床病型について最低限の知識を有していなければなりません。しかしながら、伝統的に合併症の治療は麻酔科医・蘇生医によって行われています。一部の臨床病型については、集中治療医にとって重要性が低いため、説明が簡略化されていることにご留意ください。

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播種性肺結核

この病型は、結核菌の血行性、リンパ血行性、またはリンパ行性の播種の結果として、肺に複数の結核性炎症巣が形成されることを特徴とします。血行性播種の場合、病巣は両肺に認められます。治療が効果的でない（または不十分な）場合、この疾患は慢性播種性肺結核へと進行し、その後、硬化、広範性線維化、および肺気腫へと進展します。

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局所性肺結核

局所性肺結核は、2～10mmの病巣が数個出現するのが特徴です。この疾患の特徴は、臨床症状が少ないことです。局所性結核は、結核の軽症型と考えられています。治療の結果、病巣は消失するか、瘢痕化します。古い病巣が悪化すると、石灰化が認められます。

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浸潤性肺結核

浸潤性結核では、肺の各部分（または肺葉）に広がる乾酪性病巣が形成されます。この病型は、多くの場合、急性進行性病変を呈します。適切な治療を行えば、浸潤巣は消退し、肺組織の構造が回復します。しかし、適切な治療を行っても、浸潤巣部位に結合組織の圧密が生じることがあります。

乾酪性肺炎

乾酪性肺炎は、結核の中で最も重篤な病態と考えられています。この疾患は、急性かつ進行性の経過と高い死亡率を特徴とし、治療を行わない場合には100%に達します。肺には、大葉性または多葉性の病変を伴う乾酪壊死帯が認められます。大葉性乾酪性肺炎と小葉性乾酪性肺炎は区別されます。効果的な治療により、肺炎部位から線維性海綿状肺結核へと進行します。

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肺結核腫

肺結核腫は、直径1cmを超える被膜状の乾酪性病巣です。この病態は、無症状（または軽度症状）の慢性経過を特徴とします。肺に円形の病変が認められる患者全体の中で、結核腫と診断される割合は末梢癌よりもわずかに低いです。この病態は、結核患者の死亡原因とは考えられていません。

海綿状結核

海綿状肺結核は、肺壁に炎症や線維性変化がなく、肺に空洞があることで診断されます。臨床症状は通常軽度です。

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線維海綿体結核

線維性海綿状結核は、肺に空洞が形成され、肺壁だけでなく周囲の組織にも顕著な線維化が進行し、多数の播種巣が形成されることを特徴とする。線維性海綿状結核は、典型的には長期にわたる（再発または持続的な）進行性経過を特徴とする。この臨床病型（および合併症）は、肺結核患者の主な死亡原因の一つである。

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肝硬変性肺結核

肝硬変性肺結核では、肺と胸膜の広範な線維化と、活動性および治癒した結核巣の存在が認められます。肝硬変は、肺と胸膜の変形性硬化の結果です。肺性肝硬変は、通常、線維性海綿状結核の結果として発生します。この臨床型の患者は、肺心不全、肺出血、および内臓アミロイドーシスにより死亡することが多いです。

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結核性胸膜炎および胸膜膿瘍

結核性胸膜炎は、胸膜に炎症が起こり、胸腔に滲出液が貯留する病気です。肺結核や他の臓器の結核の合併症として発生することがあります。この疾患には、線維性（乾性）胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸の3つの臨床型があります。結核性胸膜炎は、他の臓器の結核の症状を伴わずに独立した疾患として発症することもあり、その場合、胸膜炎が結核感染の最初の兆候となります。胸膜結核では、漿液性線維性胸水または出血性胸水が検出されます。破壊性肺結核では、胸腔が胸膜腔に穿孔し、胸腔の内容物が胸腔内に入り込みます。そして、胸腔が感染し、その結果、膿胸が形成されます。胸膜膿瘍の患者は、肺心不全、呼吸不全、内臓アミロイドーシスと診断されることが多いです。

先進国では、結核性胸膜膿胸は病因性疾患とみなされています。この疾患は発展途上国で多く報告されています。そこで、ある中国研究では、集中治療室に入院した患者（175例）の胸水と胸膜膿胸の分析が行われました。その結果、微生物学的検査で結核菌が検出されたのは175例中わずか3例でした。

ここに挙げた疾患は、肺結核の臨床的病態のすべてを網羅したものではありません。気管支、気管、喉頭の結核、結核性リンパ節炎などの病態が診断される場合もありますが、集中治療医による専門的な介入が必要となることは稀です。

中枢神経系の結核

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結核性髄膜炎

結核性髄膜炎の症例は先進国では非常に稀です。例えば、米国では年間300～400件程度です。適切な治療を受けない場合、ほとんどの患者は3～8週間以内に死亡します。治療を受けた場合の死亡率は7～65%です。結核性髄膜炎は、小児と成人の両方で診断されます。通常、この疾患は肺結核または他の臓器の結核を患う患者に発生します。しかし、結核性髄膜炎が唯一の臨床症状であると主張する文献もあります。炎症プロセスは、髄膜から脳実質（髄膜脳炎）だけでなく、脊髄膜実質（脊髄髄膜炎）にも広がることがよくあります。

結核性髄膜炎の初期症状は、微熱と全身倦怠感です。その後、高体温（38～39℃）、頭痛の激化（水頭症の形成による）、嘔吐が認められます。一部の患者では髄膜症状が発現します。また、高熱と髄膜症状の出現を伴う急性期に発症する場合もあります。このような臨床像は、主に小児に見られます。適切な治療が行われない場合、昏睡状態や昏睡に陥り、その後、通常は死に至ります。

血液検査では、白血球増多とバンドシフトが認められ、白血球数は正常範囲に収まる場合もあります。リンパ球減少症と赤沈値の上昇が特徴的です。

結核性髄膜炎の診断において、髄液検査は非常に重要です。リンパ球優位（100～500個/μl）の細胞増多（細胞成分の増加）と、タンパク質含有量の6～10 g/lへの増加（粗分散分による）が認められます。塩化物とグルコースの減少も記録されます。結核性髄膜炎では、24時間後に試験管に採取した髄液中にフィブリン沈着（メッシュ状またはヘリンボーン状）が認められます。特異的治療開始前に脊髄穿刺が行われた場合、髄液中に結核菌が検出されることがあります（症例の20％未満）。髄液の酵素免疫測定により、抗結核抗体を検出できます（症例の90％）。

結核性髄膜炎は9～12ヶ月の長期治療が必要です。特定の抗結核療法に加えて、グルココルチコイド薬が処方されます。グルココルチコイドを1ヶ月間服用し、その後徐々に減量することで、遠隔神経学的合併症の発生リスクとその発生件数を低減できると考えられています。これらの薬は特に小児において優れた効果を発揮します。水頭症の兆候が認められた場合は、脱水療法が処方され、腰椎穿刺により髄液を10～20ml除去します。重度の頭蓋内圧亢進症の場合は、外科的減圧が推奨されます。神経学的合併症は生存患者の50%に発生します。

脳結核腫

脳結核腫は、小児および若年患者（20歳まで）に最も多く診断されます。この疾患は、様々な臓器の結核または胸腔内リンパ節の結核を併発した患者に発症しますが、一部の患者では脳結核腫が唯一の臨床的病態として現れます。結核腫の局在は多様で、脳のあらゆる部位に発生します。この疾患は、寛解を繰り返す波状の経過を特徴とします。結核腫は、長期間の亜熱性状態を背景に発症します。頭痛、吐き気、嘔吐が認められ、髄膜症状がしばしば認められます。神経症状の重症度と存在は、結核腫の局在によって異なります。

従来のレントゲン写真では、結核腫は主にカルシウム塩の沈着によって診断されます。そのため、結核腫の診断には主にCT検査と磁気共鳴画像法（MRI）が用いられると考えられています。

治療は外科手術のみです。外科的介入は、術前および術後の全期間を通じて抗結核薬を服用しながら行われます。

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心血管結核

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結核性心膜炎

結核の発生率が低い国では、この臨床形態は重篤ではあるものの稀な合併症とみなされており、高齢者やHIV感染者に多く見られます。ロシアでは、病理学的研究によると結核性心膜炎は非常に頻繁に報告されており、肺結核で死亡した患者の1.1～15.8%に心臓の病理学的過程への関与が認められています。心膜炎が結核の最初の臨床症状となる場合もありますが、通常は他の臓器の結核と併発して診断されます。胸膜および腹膜の損傷（多発性漿膜炎）が認められる場合が多くあります。

この病気は典型的には亜急性に発症し、発熱、呼吸困難、体重減少といった結核の臨床症状に隠れて現れます。しかし、急性期に発症し、胸痛や心膜摩擦音を伴う場合もあります。心膜液貯留はほぼ確実に認められ、重症の場合は心タンポナーデを発症します。滲出液（主に出血性）を検査すると、多数の白血球とリンパ球が検出され、症例の30％では結核菌が検出されます。生検により、症例の60％で結核性心膜炎と診断できます。

正確な診断を確立するには、X 線診断、CT、超音波が非常に重要です。

主な治療法は化学療法ですが、手術や心膜切開に頼ることもあります。

結核は、心膜に加えて、病理学的過程において心筋、心内膜、心外膜、大動脈および冠動脈にも影響を及ぼすことが多いです。

骨関節結核

骨関節結核は、骨格のあらゆる部位に影響を及ぼす疾患です。最もよく発症する部位は、脊椎、股関節、膝関節、肘関節、肩関節、そして手足の骨です。感染がリンパ血行性に広がることで発症します。感染は周囲の骨や軟部組織に広がり、膿瘍や瘻孔を形成することがあります。

主な治療法は、感染源の除去と骨や関節の機能の回復を目的とした特定の化学療法と外科的介入です。

泌尿器結核

血行性またはリンパ血行性の感染拡大の結果、腎臓、尿管、または膀胱が侵されます。腎結核（しばしば他の臓器の結核と併発）は、結核感染全般の兆候です。腎組織が破壊されると、骨盤に通じる空洞が形成されます。空洞の周囲に新たな空洞が形成され、続いて多空洞性結核が形成されます。その後、結核は骨盤、尿管、膀胱に広がることがよくあります。治療は特異的な化学療法と外科的介入です。

腹部結核

数十年にわたり、この病気は極めて稀にしか診断されなかったため、一部の専門家は腹部結核（乾酪性肺炎とともに）を残存型に分類しています。しかし、ここ10～15年で、この病状の有病率が急増していることが指摘されています。まず、腸間膜リンパ節が侵され、結核性中リンパ節炎が形成されます。腹腔内の他のリンパ節群、腹膜、腸、骨盤内臓器への転移がしばしば記録されます。慢性型では、リンパ節の石灰化がよく見られます。原則として、結核性腹膜炎は独立した疾患として発生することもありますが、全身性結核または腹部臓器の結核の合併症です。腸結核も独立した疾患として発症することがありますが、主に腹腔内リンパ節または他の臓器の結核の進行とともに検出されます。腸の結核性潰瘍は腸壁に穿孔を引き起こす可能性があります。

結核が疑われる部位の生検を伴う腹腔鏡検査は、診断を確定するために非常に重要です。

治療は長期（最長12ヶ月）にわたる化学療法です。腸閉塞や結核性潰瘍の穿孔など、腹部結核の合併症が発生した場合には、通常、外科的治療が行われます。

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結核の他の臨床形態

性器、皮膚、眼の結核など、この病気の他の臨床形態は、集中治療医にとってそれほど重要ではありません。

結核の分類

• 肺結核
  • 播種性肺結核
  • 局所性肺結核
  • 浸潤性肺結核
  • 乾酪性肺炎
  • 肺結核腫
  • 海綿状結核
  • 線維海綿体結核
  • 肝硬変性肺結核
  • 結核性胸膜炎および胸膜膿瘍
  • 気管支結核
  • 気管結核
  • 喉頭結核
  • 結核性リンパ節炎
• 中枢神経結核
  • 結核性髄膜炎
    • 結核性髄膜脳炎
    • 結核性髄膜炎の脊髄型
  • 脳結核腫
• 心血管結核
  • 結核性心膜炎
• 骨と関節の結核
• 泌尿器結核
• 腹部結核
  • 結核の他の臨床形態
    • 生殖器の結核
    • ループス
    • 眼結核

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結核の治療

様々な局所性結核の主な治療法は化学療法と考えられています。その治療効果は抗菌作用によるもので、結核菌の増殖を抑制または死滅させること（静菌作用および殺菌作用）を目的としています。リファンピシン、ストレプトマイシン、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトールが主な抗結核薬です。

薬剤耐性結核の治療には、予備薬が使用されます。これらには、カナマイシン、カプレオマイシン、アミカシン、シクロセリン、フルオロキノロン系薬剤、エチオナミド、プロチオナミド、リファブチン、アミノサリチル酸（PAS）などがあります。一部の薬剤（例：リファンピシン、フルオロキノロン系薬剤、エタンブトール、シクロセリン、プロチオナミド）は、細胞内および細胞外結核菌に対して同等の活性を示します。カプレオマイシンとアミノグリコシド系薬剤は、細胞内に局在する結核菌に対してはそれほど顕著な効果を示しません。ピラジナミドは比較的弱い殺菌作用を示します。しかし、この薬剤は多くの薬剤の効果を増強し、細胞内によく浸透し、カゼオースの酸性環境において顕著な効果を発揮します。

標準的な治療レジメンは、リファンピシン、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトール（またはストレプトマイシン）の併用投与です。結核学が発達した我が国では、伝統的に結核専門医が化学療法のレジメン、方法、期間を決定します。

世界初のランダム化比較試験が結核学で実施されたことは興味深いことです。1944年、ストレプトマイシンはアメリカ合衆国で入手されました。1947年から1948年にかけて、結核患者を対象とした最初の研究がイギリスで実施されました。対照群は安静を続けた患者で構成され、主群はストレプトマイシンを追加投与された患者で構成されました。しかし、この研究ではストレプトマイシンの量が不十分であり、その有効性はまだ明確に証明されていませんでした。ストレプトマイシンの量が少なかったため、この研究は倫理的に許容可能と判断されました。

研究によると、肺結核の治療にストレプトマイシンを使用すると、対照群の死亡率が26.9%であったのに対し、ストレプトマイシンを使用した患者群では7.3%にまで低下することが示されています。実際、この発見は、エビデンスに基づく医療だけでなく、結核の現代化学療法の誕生とも言えるでしょう。