HIV感染における耳鼻咽喉科臓器の病変

HIV 感染症 (ヒト免疫不全ウイルス感染症) は、接触感染のメカニズムによってゆっくりと進行する人為的感染症であり、免疫系に特定の損傷を与え、重症後天性免疫不全症 (AIDS) を発症するのが特徴です。重症後天性免疫不全症は、日和見 (二次) 感染、悪性腫瘍の発生、自己免疫プロセスによって発症し、ヒトの死に至ります。

ICD-10コード

B20 HIV によって引き起こされる病気で、感染症や寄生虫病の形で現れます。

• B20.0 結核菌感染症の症状を伴う。
• B20.1 その他の細菌感染症の症状を伴う。
• B20.2 サイトメガロウイルス感染症の症状を伴う。
• B20.3 他のウイルス感染症の症状を伴う。
• B20.4 カンジダ症の症状がある場合。
• B20.5 その他の真菌症の症状を伴う。
• B20.6 ニューモシスチス・カリニによる肺炎の症状を伴う。
• B20.7 複数の感染症の症状を伴う。
• B20.8 その他の感染症および寄生虫病の症状を伴う。
• B20.9 詳細不明の感染症および寄生虫病の症状を伴う。

B21 HIV によって引き起こされる病気で、悪性腫瘍の形で現れます。

• B21.0 カポジ肉腫の症状を伴う。
• B.21.1 バーキットリンパ腫の症状を伴う。
• B21.2 その他の非ホジキンリンパ腫の症状を伴う。
• B21.3 リンパ組織、造血組織および関連組織のその他の悪性腫瘍の症状を伴う。
• B21.7 多発性悪性腫瘍の症状を伴う。
• B21.8 その他の悪性腫瘍の症状を伴う。
• B21.9 詳細不明の悪性腫瘍の症状を伴う。

B22 HIV によって引き起こされ、他の特定の疾患として現れる疾患。

• B22.0 脳症の症状を伴う。
• B22.1 リンパ性間質性肺炎の症状を伴う。
• B22.2 衰弱性症候群の症状を伴う。
• B22.7 他の疾患に分類される複数の疾患の症状を伴う場合、

823 HIV によって引き起こされ、他の症状として現れる疾患。

• B23.0 急性HIV感染症候群。
• B23.1 （持続性の）全身性リンパ節腫脹の症状を伴う。
• B23.2 他に分類されない血液学的および免疫学的障害の症状を伴う。
• B23.8 その他の特定の症状が現れる場合。

B24 HIV によって引き起こされる疾患、詳細不明。

Z21 HIVによる無症候性の感染状態。

疫学

HIVの感染経路は、接触、垂直、人工（人工的）です。病原体の主な感染経路は接触、性行為（精液や膣分泌物中のウイルス濃度が高いため）です。

1980年代初頭、HIV感染の登録件数が最も多かったのはアメリカ合衆国とサハラ以南の中央アフリカで、2000年末までに全大陸で流行が広がりました。ロシアでは、1985年からHIV感染が登録されており、当初は主にアフリカ系住民を中心とした外国人が対象でしたが、1987年からは旧ソ連市民も対象となっています。

1990年代半ばまで、ロシアにおけるHIV感染の主な経路は性行為であり、これが流行過程の特異性を決定づけていました。1990年代後半以降、注射による感染が、向精神薬を非経口投与する薬物中毒者の間で増加しています。近年、異性間性交渉を主なリスク要因とする人々の数の増加だけでなく、感染者のうち女性の割合の増加からも明らかなように、異性間におけるHIV感染メカニズムの活性化が指摘されています。その結果、母子間のHIV感染リスクも高まっています。

原因 HIV感染症

HIV分類：ウイルス界、レトロウイルス科、レンチウイルス亜科。現在、このウイルスには2つの血清型、すなわちHIV-1とHIV-2が報告されており、構造的および抗原的特徴が異なります。疫学的により重要なHIV-1は、現在のパンデミックの主役であり、ヨーロッパで最も蔓延しています。

HIVは1983年、パスツール研究所のフランス人科学者L.モンガニエによって摘出されたリンパ節から初めて分離され、LAV（リンパ節腫脹関連ウイルス）と命名されました。同時期に、米国国立癌研究所のR.ガロ率いるアメリカの科学者グループは、エイズ患者の血液からHTLV-III（ヒトTリンパ球向性ウイルスIII型）と呼ばれるレトロウイルスを分離しました。1986年、ウイルス分類命名委員会は、この病原体をHIV（ヒト免疫不全ウイルス）と命名することを提案しました。

HIVの感染は、病原体が人体内に局在していること、環境中の抵抗力が弱いこと、そしてキャリアが存在しないという条件によって制限されています。HIVは吸血昆虫の体内に存在しますが、この現象は疫学的に重要な意味を持っておらず、咬傷によるウイルス感染は確認されていません。自然条件下では、HIVは乾燥状態で数時間、血液や精液などウイルス粒子を多く含む液体中では数日間生存します。凍結血清中では、ウイルスの活性は最大数年間持続します。

56℃で30分間加熱すると、ウイルスの感染力価は100分の1に減少します。70～80℃では、ウイルスは1分後に死滅します。1分後、HIVは70%エタノール、0.5%次亜塩素酸ナトリウム、6%過酸化水素、ジエチルエーテル、アセトンの溶液によって不活化されます。

HIV は紫外線や電離放射線に対して比較的鈍感です。

病因

HIVが人体に侵入すると、主にCD4+マーカーを持つ細胞に感染します。細胞質内でウイルスRNAが放出され、逆転写酵素の助けを借りてDNAコピーが合成され、宿主細胞のDNA（プロウイルス）に組み込まれます。細胞分裂のたびに、その子孫はすべてレトロウイルスDNAを持ちます。感染した細胞はHIVの構造要素を作り始め、そこからプロテアーゼ酵素の助けを借りて新たな本格的なウイルスが組み立てられ、標的細胞に感染します。時間の経過とともに、ほとんどのウイルスは死滅します。CD4+受容体を持つ細胞の数は減少し、通常はウイルスに感染した細胞を破壊するCD8+リンパ球の細胞傷害活性が低下します。その結果、細菌、ウイルス、真菌、原生動物、その他の日和見感染症の病原体や悪性細胞が体内に侵入し、制御できなくなります。

同時に、Bリンパ球の機能が低下し、そのポリクローナル活性化は、一方では高ガンマグロブリン血症を引き起こし、他方ではウイルス中和抗体の産生能力を低下させます。循環免疫複合体の数が増加し、リンパ球に対する抗体が出現し、CD4陽性リンパ球の数が大幅に減少します。自己免疫プロセスが進行します。

病気の初期段階では、体内でウイルス中和抗体が産生され、自由に循環するウイルスは抑制されますが、細胞内のウイルス（プロウイルス）には影響を与えません。時間の経過とともに（通常5～7年後）、免疫システムの防御能力は低下し、遊離ウイルスが血液中に蓄積します（いわゆるウイルス量の増加）。日和見感染症の発生に関する最も重要な予後指標は、CD4陽性リンパ球数とウイルス量です。

日和見感染症は、原則として、内因性の原因があり、免疫系の緊張の低下によるヒト自身の微生物叢の活性化によって発生します（ゴーン病巣からの結核菌の内因性活性化、さまざまな種類のヘルペスウイルスの活性化の結果としてのカポジ肉腫および浸潤性子宮頸がんの出現、真菌およびサイトメガロウイルス感染症の顕在型の発症）。

HIV の細胞変性作用により、血液細胞、神経系、心血管系、筋骨格系、内分泌系などのシステムが損傷を受け、さまざまな臨床症状と病気の着実な進行を特徴とする多臓器不全の発症が決定づけられます。

潜伏期を除くHIV感染の全段階で、耳鼻咽喉科臓器のさまざまなエイズを示す疾患の症状が認められます。

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症状 HIV感染症

HIV感染症の臨床症状の多様性は、日和見感染症が加わることによるもので、その中でも特に顕著なのは真菌、細菌、ウイルスによる感染症です。HIV感染患者における口腔および耳鼻咽喉科粘膜の病変は、この疾患の初期臨床症状の一つと考えられています。

粘膜および皮膚の病変は、通常、カンジダ症の発症から始まります。鼻咽頭および食道のカンジダ症は、頭頸部領域にHIV感染の症状を呈する患者に発生し、真菌性原因による慢性副鼻腔炎の増悪期3～4Bにある感染者の3分の1以上に発生します。免疫抑制の他の理由がない若年患者における特定の部位のカンジダ症は、HIV感染の検査の適応となります。口腔咽頭および食道カンジダ症は、頸部リンパ節の腫脹を伴うことがよくあります。口腔病変は、急性一次感染の一形態として、発症時に発生することがあります。 AIDS患者では、一般集団と比較して、頸部顔面放線菌症、口腔カンジダ症（真菌性扁桃咽頭炎、食道炎を伴う）、およびカポジ肉腫（HIV感染からAIDSステージ（4B-B）への移行を示すマーカー）の診断頻度が高くなります。診断は、病理学的材料を「飢餓」栄養培地に播種し、芽胞および出芽形態を検出することで確定されます。生検とそれに続く組織学的分析は、診断検査として実施できます。

ヒストプラズマ症は、ヒストプラズマ・カプスラツムによって引き起こされる全身性真菌症のグループの感染症であり、化膿性炎症の兆候を伴わず、心肺、肝脾リンパまたは皮膚粘液潰瘍症候群を発症する、主に肺、ならびに肝臓および脾臓における細網内皮系の要素の肥大を特徴とする。これは、病原体の伝播のメカニズムが吸引である、腐性非伝染性の深部真菌症である。菌糸型と酵母型を区別する。臨床経過に応じて、原発性肺ヒストプラズマ症と二次性播種型を区別する。後者の場合、粘膜（歯肉、口蓋、咽頭）および皮膚、多くの場合皮下組織および外性器の潰瘍性病変が観察される。潰瘍表面は凹凸を呈し、その縁に沿って肉芽腫の増殖と浸潤が見られます。診断は、病理学的材料（喀痰、骨髄、脾臓、肝穿刺）の塗抹標本の顕微鏡検査によって確定されます。AIDS患者においては、クリプトコッカス症、コクシジウム症、レンサ球菌症、放線菌症の症例も報告されています。全身性深在性真菌症は、主に呼吸器、顔面、頸部、顎、口腔および鼻粘膜に損傷を及ぼす播種性の経過を特徴とします。

時間が経つにつれて、HIV に感染した患者の皮膚や粘膜には、ウイルスや細菌に起因する炎症プロセスが発生します。単純ヘルペスや帯状疱疹、ブドウ球菌性皮膚炎や連鎖球菌性皮膚炎、カポジ肉腫の要素などが繰り返し発生します。

免疫不全症の初期症状は、粘膜や皮膚の細菌性病変である場合があります。耳鼻咽喉科の一般的な感染症に見えても、進行した免疫不全症を必ずしも認識できるとは限りません。この疾患の臨床経過において、以下の特徴が認められる場合は警戒すべきです。中耳炎、副鼻腔炎、扁桃炎、癤、癤が頻繁に発生し、その発生周期が長いこと。治療による顕著な効果が得られないこと、そして慢性化した場合は頻繁な増悪を繰り返すこと。

HIV感染患者における細菌感染症は、病原体連鎖の形成によって引き起こされます。その症状としては、歯肉炎、歯肉または頬粘膜、口蓋、扁桃腺、咽頭後壁、鼻腔（鼻中隔の完全穿孔まで）の壊死性病変、慢性歯周炎、口内炎などが挙げられます。急性化膿性中耳炎の頻発、合併症を伴う慢性耳鼻咽喉科病変の増悪が特徴的です。AIDS移行期の全身性リンパ節腫脹患者では、歯肉、頬粘膜、口蓋、扁桃腺、鼻腔の壊死性病変が深いクレーター状の潰瘍として認められます。

近年、性感染症（クラミジア咽頭炎、尿道炎、淋菌咽頭炎、梅毒）および肺外結核（結核性中耳炎、咽頭および喉頭の結核）における耳鼻咽喉科器官の病変が特に重要になってきています。

ウイルス感染症のうち、HIV感染者における臨床症状としては、単純ヘルペスウイルスによって引き起こされる口腔および鼻腔粘膜の病変などがある。

単純ヘルペス。ヘルペスウイルス科に属するDNA含有ウイルスである単純ヘルペスウイルス（Herpes simplex）によって引き起こされます。抗原組成によって6つのタイプが特定されており、最も一般的なタイプは1です。

急性ヘルペスの主な臨床症状は、皮膚と粘膜に同時に現れる発疹です。発疹は透明な漿液性の内容物で満たされた小さな水疱が集まってできており、内容物は徐々に白濁していきます。2～4日後、水疱は乾燥してゆるい痂皮を形成し、その下で徐々に上皮化が起こります。水疱は時に多腔性の扁平水疱に融合することがあり、その場合、水疱が破れると不規則な輪郭のびらんが残ります。発疹には、かゆみ、チクチクする感覚、そして時には痛みが伴います。再発はしばしば同じ場所に起こります。ヘルペスは唇、口の周りの皮膚、鼻に限局することが多く、頬、まぶた、耳介の皮膚に現れることはあまりありません。この病気の特別な形態は、ヘルペス熱（febris herpetica）です。突然発症し、悪寒、体温の39～40℃への上昇、激しい頭痛、嘔吐を伴う髄膜刺激症状、時には意識混濁やせん妄を伴います。筋肉痛、眼球結膜の発赤、リンパ節の腫大や痛みがよく見られます。2～3日目に体温が下がり、患者の健康状態は改善します。この時、1つまたは複数の病巣が現れ、最も多く見られるのは口や鼻の周囲です。ヘルペス性髄膜脳炎や急性口内炎の症例も報告されています。原発性ヘルペス性歯肉口内炎は、局所的および全身的な症状を特徴とします。通常、25歳未満の子供、青年、または成人が発症します。この病気は、発熱、倦怠感、局所リンパ節の腫大や痛みを伴います。 1～2日後に、歯ぐき、硬口蓋、口腔粘膜の他の部分、および唇の赤い縁に発疹が現れることがあります。

帯状疱疹（ヘルペスウイルス科に属するDNA含有水痘帯状疱疹ウイルス）は、水痘ウイルスによって引き起こされる疾患です。臨床的には、中枢神経系および末梢神経系の損傷症状、ならびに個々の感覚神経に沿った特徴的な水疱性発疹を呈します。紅斑を基盤とした水疱の集合は、急性期に、通常は体の片側に発生します。この疾患に先行して、チクチク感、痒み、そして特に頻繁に見られる神経痛などの前駆症状が現れます。この疾患は、痛覚過敏、知覚異常、チクチク感を伴う場合があり、発熱を伴うことが多く、体温が38～39℃まで上昇する場合もあります。三叉神経の分岐部に発生する帯状疱疹は、重篤な経過と顕著な疼痛症候群を特徴とします。 HIV 感染では、帯状疱疹の症状は顔面や口腔粘膜を含むあらゆる部位に現れる可能性があり、そのような状況では、片側の三叉神経の上顎枝と下顎枝に沿って水疱とびらんが発生し、激しい痛みを伴います。

再発性ヘルペスは、外因性または内因性要因（季節、月経周期など）に関連して、同じ部位に定期的に発疹が現れるという特徴があり、エイズを示す疾患と考えられています。

HIV感染患者の耳鼻咽喉科の病変には、いわゆるハント症候群（1907年にR.ハントが記載）がよく見られます。これは、膝神経節の損傷を伴う帯状疱疹の一種で、外耳道と耳介の領域の発疹、顔面、後頭部、頸部に放散する耳の激しい痛みとして現れ、顔面神経の神経炎現象を伴うことがよくあります。他の頭蓋神経も影響を受ける可能性があり、最も頻繁に影響を受けるのは顔面神経と聴神経で、三叉神経、舌咽神経、迷走神経はそれほど多くありません。これにより、臨床像の多型性が引き起こされます（12種類の耳性帯状疱疹が記載されています）。エイズ患者では、単純ヘルペスと帯状疱疹がより重度の皮膚症状を伴って発生し、二次的な化膿性感染の重層化を伴うことがよくあります。

免疫抑制状態にある人は、ヒトパピローマウイルスによって引き起こされる病変、すなわち口腔内乳頭腫（疣贅）、コンジローマ、および上皮増殖症の発生率が高くなります。これらは通常、多数の乳頭突起に覆われた結節性病変です。口腔内でこれらの病変が発生する典型的な部位は、両顎の歯肉と硬口蓋です。上皮増殖症は、頬の粘膜に最も多く発生します。

毛状白板症（口腔ウイルス性、絨毛性または毛状白板症、扁平コンジローマ）は、粘膜の表面から突出した白いひだで、形は髪の毛に似ています。特徴的な特徴は、病変と粘膜の密接な関係です。表面は滑らかでもしわが寄っている場合もあります。最も一般的な局在は舌の縁です。舌の腹側表面に広がる可能性があり、唇、頬、口底、口蓋の粘膜に損傷を与えますが、舌交連部には損傷を与えません。このような粘膜の密な白い部分は、高齢者に見られる古典的な白板性病変に匹敵します。この病気は、口腔粘膜のカンジダ症、扁平苔癬の角質増殖型、癌腫症に似ています。予後不良の兆候を指します。舌毛白板症は、おそらくエプスタイン・バーウイルスまたはヒトパピローマウイルスによって引き起こされます。

ウイルス性疣贅は、パピローマウイルス科のヒトパピローマウイルス（DNA含有）によって引き起こされ、接触によって伝染する、表皮細胞および真皮乳頭層の増殖に基づく良性の皮膚腫瘍です。この疾患は、HIV感染者に部分的に影響を及ぼします。約50種類のウイルスが知られており、そのうち6種類と11種類は中咽頭粘膜の疣贅形成に関連しています。絨毛表面を持つ、時には茎のある局所的な腎臓形の要素には特に注意を払う必要があります。リンパ節腫脹、血小板減少症、その他の日和見感染の症状を背景に、成人の唇にこのような形成が現れる場合は、免疫不全の可能性があることを示唆しています。HIV感染者では、上下顎の歯槽突起と口蓋に多発性顆粒腫が報告されています。これらの症状が現れたのは、病気がエイズ段階に移行する前のことでした。

サイトメガロウイルス感染症。原因物質はDNA含有ウイルスであるヒトサイトメガロウイルスで、ヘルペスウイルス科サイトメガロウイルス属に属します。病原体の感染経路は吸引です。感染経路は性行為と家庭内接触です。ウイルスは唾液とともに排出されるためです。胎盤を介した感染、また腎臓移植や心臓移植の際に母乳を介した感染の可能性も確認されています。感染したドナーからの輸血によるウイルス感染の可能性も否定できません。この疾患は、成人では主に潜伏期を経ますが、胎児の子宮内感染時には神経系や内臓に損傷を伴う全身性の病型を呈します。

サイトメガロウイルス感染症は、肺炎、脳炎、脊髄炎、網膜炎、腸炎、食道炎、心筋症、多発神経障害、多発神経根障害などの症状を呈することがあります。感音難聴の症例も報告されています。

ニューモシスチス・カリニ。この病因による肺炎はエイズ患者によく見られる日和見感染症ですが、HIV感染患者におけるニューモシスチス中耳炎は稀です。S. ブレダは、耳ポリープ切片の顕微鏡検査中にニューモシスチス・カリニが検出されたエイズ患者2名を観察しました。

伝染性軟属腫は、同名のウイルスによって引き起こされる小児の皮膚疾患で、接触感染により感染します。特徴としては、痛みのない小さな結節状の発疹が見られ、中央の臍帯が溶け、小さな開口部から押すと崩れやすい塊が出てきます。結節の大きさはピンの頭からエンドウ豆大で、内容物は角質化した上皮細胞と、この疾患に特徴的な多数の特異な卵形（いわゆる「伝染性軟属腫」）小体で構成されています。発疹は顔面と首に限局することが多く、結節は単独で現れる場合もあれば、複数現れる場合もあり、感覚は伴いません。

カポジ肉腫は、原因不明の疾患で、主に皮膚病変を呈し、血管の腫瘍化と毛細血管の拡張を特徴とし、腫脹した内皮で覆われた様々な形と大きさの多数の空洞を形成します。HIV感染患者の芽球性病変の中で最も多く見られ、若年患者に多く発症します。口腔病変の初期症状として、症例の50～90%に認められます。

HIV感染によって引き起こされるカポジ肉腫の特徴は、発症年齢が若年であることと、内臓、粘膜、皮膚に非対称性の病巣が複数存在することです。多くの場合、この病気は顔面皮膚、口腔粘膜の病変から始まり、歯肉、舌、口蓋にチェリーバイオレット、紫色の斑点または結節が現れます。短期間で広い表面積の病変を伴うカポジ肉腫の攻撃的な経過が特徴的と考えられています。組織学的検査では、浸潤物中に形質細胞が明らかになることがよくあります。この疾患の特徴の1つは治療抵抗性です。HIV感染患者では、皮膚に広範な潰瘍性病変を形成する二次感染がカポジ肉腫の症状に加わることが多いことに注意する必要があります。エイズでは、通常、カンジダ症（過形成型）とサイトメガロウイルス感染症が伴います。最近、口腔内に発生する非色素性カポジ肉腫の報告が相次いでいます。60歳未満の人における頭部（口腔）病変は、免疫不全の兆候と考えられています。

肉腫の初期段階では、口腔内に平坦な青みがかった、黒みがかった、または赤みがかった斑点が現れます。その後、斑点は黒ずみ、大きくなり、しばしば分葉に分裂し、潰瘍を形成します。潰瘍は皮膚よりも口腔粘膜に多く発生します。口腔内の病変は、潰瘍形成期までは痛みを伴います。

カポジ肉腫は、重度の免疫不全を伴うエイズ患者の約20％に発生します。頭皮に赤色または茶色の斑点が現れ、丘疹やプラークに変化し、浸潤に融合する傾向があります。この斑点は、耳介および耳介後溝の領域に最も多く見られます。硬口蓋に限局すると、形成物は急速に大きくなり、潰瘍になります。発疹は、軟口蓋、頬、扁桃腺、喉頭の粘膜に限局することがよくあります。これらは、赤色またはチアノーゼ色の斑点、結節、またはプラークであり、融合すると、0.5～2 cmの不規則な輪郭の浸潤を形成します。咽頭および喉頭に限局するカポジ肉腫は、嚥下困難および嗄声を伴います。食道では、嚥下困難、崩壊する浸潤物からの出血がみられます。頸部リンパ節は症例の3%で侵されます。カポジ肉腫は11%で日和見感染症と関連しています。

非ホジキンリンパ腫は1982年に報告されました。病理学的には、歯肉後臼歯部の健常上皮下に生じる赤みを帯びた密集した弾性腫瘍で、HIV血清陽性者に発症します。組織学的検査では、ホジキン病（リンパ肉芽腫症）とは関連のない、色素沈着のない細胞性リンパ芽球が認められます。節外性非ホジキンリンパ腫はリンパ節腫大を特徴とし、症例の半数以上で頸部リンパ節腫大が認められます。腫瘍は口腔、鼻咽頭、副鼻腔に転移する可能性があり、肝臓や脾臓への播種性病変も発生する可能性があります。

ステージ

VI Pokrovsky (2001) による分類によれば、次の段階が区別されます。

• I. インキュベーション。
• II. 経過に応じた主な症状は次のとおりです。
  • A. 無症状。
  • B. 二次疾患を伴わない急性HIV感染症。
  • B. 二次的疾患を伴う急性 HIV 感染症。
• III. 潜在性（非臨床的）。
• IV. 二次的疾患

A. 10%未満の体重減少、皮膚および粘膜の真菌性、ウイルス性、細菌性病変、再発性咽頭炎、副鼻腔炎、帯状疱疹。

フェーズ:

• 進行:
  • 抗レトロウイルス療法がない場合;
  • 抗レトロウイルス療法を背景に。
• 寛解：
  • 自発的;
  • 以前に抗レトロウイルス療法を受けた後;
  • 抗レトロウイルス療法を背景に、

B. 10% を超える体重減少、1 か月を超える原因不明の下痢または発熱、毛状白板症、肺結核、内臓のウイルス、細菌、真菌、原虫による再発性持続病変、局所性カポジ肉腫、再発性または全身性帯状疱疹。

フェーズ:

• 進行:
  • 抗レトロウイルス療法がない場合;
  • 抗レトロウイルス療法を背景に。
• 寛解：
  • 自発的;
  • 以前に抗レトロウイルス療法を受けた後;
  • 抗レトロウイルス療法を背景に。

B. 悪液質、食道、気管支、気管、肺のカンジダ症を含む、ウイルス、細菌、結核菌、真菌、原虫、寄生虫による全身性疾患、ニューモシスチス肺炎、食道外結核、播種性カポジ肉腫、非定型結核症、悪性腫瘍、さまざまな病因による中枢神経系病変。

フェーズ:

• 進行:
  • 抗レトロウイルス療法がない場合;
  • 抗レトロウイルス療法を背景に。
• 寛解：
  • 自発的;
  • 以前に抗レトロウイルス療法を受けた後;
  • 抗レトロウイルス療法を背景に。

V. ターミナル。

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診断 HIV感染症

HIV感染症の診断は、臨床検査ではなく、常に検査室で行われます。二次性疾患や併発疾患が臨床的に検出されれば、病状の重症度や入院の必要性を判断し、治療方針を策定することが可能になります。

病気の進行過程を示す患者の訴えを遡及的に評価することは、病気のある期間には無症状であるため重要である。

身体検査

急性感染症の兆候、リンパ節腫大、原因不明の発熱、咳、下痢の既往、皮膚粘膜病変の既往、体重減少などを特定する必要があります。疾患の重症度、過去2～10年間における様々な症状の出現順序を評価することが重要です。疫学的病歴を収集し、経腸栄養処置の期間と内容を明らかにし、感染リスクの可能性を特定する必要があります。

実験室研究

HIV感染の確定診断には、ウイルス学的検査、分子遺伝学的検査（PCR）、血清学的検査（酵素免疫測定法（ELISA）、免疫ブロッティング）が用いられます。標準的かつ最も簡便な検査法は、ELISAでHIV抗体を検出し、その後免疫ブロッティング反応でその特異性を確認する方法です。

HIVに対する抗体は、感染後2週間から3か月の間に出現します。場合によっては、この期間は6か月以上に延長されます。ELISAで最初の陽性結果が検出されると、分析が繰り返され、陽性反応が得られた場合は、血清が免疫ブロッティング反応の検査に送られます。後者の結果は、陽性、疑わしい、または陰性と評価されます。サンプルは、HIVエンベロープの2つまたは3つの糖タンパク質（gp41、gp1 20、およびgp160）に対する抗体が検出された場合、陽性とみなされます。サンプルは、HIV抗原のいずれに対する抗体も検出されない場合、陰性とみなされます。ウイルスの1つの糖タンパク質および/またはタンパク質に対する抗体を含むサンプルは疑わしいとみなされ、再検査が必要です。

最近ではPCR法が用いられています。定量的変異を設定することで、HIVの複製活性、すなわち「ウイルス量」を推定することが可能になります。一次症状の段階では、通常1μlあたり数千コピーです。二次疾患の段階では、複製ウイルス量は1μlあたり数十万コピー、エイズでは数百万コピーに達します。

病気の初期段階で HIV 濃度が持続的に高いことは予後不良の兆候であり、ウイルスの攻撃性を示しています。

HIV感染の一次診断は非常に重要な手順であり、医師から得たデータの徹底的な分析が必要です。誤診は患者に深刻な結果（抑うつ反応、自殺未遂、エイズ恐怖症）をもたらす可能性があるためです。診断は臨床検査による確認が必須です。疑わしい結果が出た場合は、診療所による経過観察が行われます。

他の専門医に相談する適応

すべてのHIV感染患者は、高度活性抗レトロウイルス療法を開始する前に、特定の薬剤の処方に対する禁忌を確認するため、セラピスト、神経科医、眼科医に相談することが推奨されます。精神活性物質を使用している（または過去に使用していた）患者は、麻薬専門医に紹介されます。肺疾患がある場合、特に抗菌療法が無効の場合は、肺結核専門医による診察が必要です。特定された病態（二次性疾患および／または併発疾患）に応じて、適応症に応じて他の専門医との相談が行われ、追加検査の範囲を決定したり、患者を高度に専門化された診療科に転科させるかどうかを決定したりします。

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差動診断

HIV感染症の鑑別診断は非常に複雑で、感染過程の段階によって異なります。初期症状、すなわち急性感染2B期において単核球症様症候群を呈する場合は、伝染性単核球症、風疹、アデノウイルス感染症、エルシニア症、急性白血病、第2期梅毒、粘膜角質増殖症との鑑別が必要となります。

全身性持続性リンパ節腫脹の段階では、HIV感染症を、リンパ節腫大を伴う疾患（リンパ肉芽腫症、慢性リンパ性白血病、トキソプラズマ症、第2期梅毒、サルコイドーシスなど）と鑑別する必要があります。これらの疾患とは異なり、この段階のHIV感染症で示される症状は、患者の健康状態の悪化を伴いません。

二次疾患（4A-B）の段階では、高用量のグルココルチコイド、細胞増殖抑制薬、放射線療法による長期治療の結果として生じる可能性のある、レトロウイルス感染に関連しない免疫不全との鑑別診断を行う必要があります。免疫抑制効果は、リンパ肉芽腫症、リンパ性白血病、骨髄腫症、その他の腫瘍性疾患で発現する可能性があります。口腔内にHIV感染の症状が現れる場合は、粘膜の様々な病態と区別する必要があります。したがって、カンジダ症の場合、舌白板症、扁平苔癬、二次梅毒、角質増殖症を除外する必要があります。口角カンジダ症は、連鎖球菌性口角炎に類似しています。ヒストプラズマ症は、臨床症状において口腔粘膜癌に類似しています。急性ヘルペス性口内炎および潰瘍性壊死性歯肉口内炎は、口蹄疫、急性白血病、無顆粒球症、多形滲出性紅斑、帯状疱疹、崩壊性悪性腫瘍、口腔粘膜カンジダ症の重症型、第2期梅毒、アレルギー性（薬剤性）口内炎と鑑別する必要があります。毛様白板症は、口腔粘膜カンジダ症、角質増殖型扁平苔癬、癌腫症と類似しています。口腔内の崩壊性カポジ肉腫は、癌性潰瘍、結核性潰瘍、栄養性潰瘍、硬性下疳と鑑別する必要があります。これらの患者における免疫不全の原因は、既往歴の検討、客観的検査、臨床検査によって特定されます。免疫不全の兆候が検出された場合、患者は HIV 保有の有無について特に検査を受ける必要があります。

処理 HIV感染症

HIV 治療の目標は、高活性抗レトロウイルス療法を使用したウイルス複製の抑制、日和見感染症および関連症候群の予防と治療です。

入院の適応

HIV 感染者の入院は、特定された二次的または併発する疾患に応じて、病状の重症度に基づいて行われます。中毒の程度、臓器および身体系の機能不全が評価されます。

HIV感染症の非薬物治療

特定された併発病変に応じて、治療法と食事療法が処方されます。

HIV感染症の薬物治療

現代の医薬品は、ほとんどの患者において、ウイルスの複製を一定期間、時にはかなり長期間抑制し、疾患を慢性化させることを可能にしています。治療によって患者の寿命は延びますが、感染プロセスを完全に止めることはできません。

ウクライナでは、規格のリストによれば、以下の医薬品が使用されています。

• ヌクレオシド逆転写酵素阻害剤：
  • アバカビル;
  • ジドブジン;
  • ラミブジン;
  • ジダノシン;
  • スタブジン;
  • ホスファジド。
• 非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤：
  • ネビラピン。
• プロテアーゼ阻害剤;
  • アタザナビル;
  • インジナビル;
  • ロピナビル/リトナビル;
  • アンプレナビル;
  • サキナビル;
  • リトナビル;
  • ダルナビル。
• 融合阻害剤：
  • エイフビルチド。

抗レトロウイルス薬による治療を開始するかどうかを決定する際には、以下の点を考慮する必要があります。

• 免疫不全の程度（CD4+リンパ球の数で評価）
• 病気の進行リスク（ウイルス量測定に基づく）
• 患者の治療開始の準備状況
• 治療が生活の質に与える影響、起こりうる副作用に関する患者の認識:
• その後の使用において最大限の組み合わせの選択肢を確保するために、持続的なウイルス学的反応を生み出すことができる最も簡素化された初期治療レジメンを選択することの重要性。
• 薬剤経済学的観点から、高度活性抗レトロウイルス療法のいずれかのレジメンを選択する実現可能性。

HIV感染者に対する治療の原則は、抗レトロウイルス薬を生涯にわたって使用することです。

耳鼻咽喉科診療において、このような患者の治療において、二次性疾患および併発疾患の治療は重要な役割を果たします。患者の病態の重症度は特定の病理学的所見の有無によって決まるため、ほとんどの場合、二次性疾患および併発疾患の治療は高活性抗レトロウイルス療法の開始よりも優先されます。以下に、最も一般的な二次性疾患とその治療レジメンを列挙します。

サイトメガロウイルス感染症

マニフェストフォームの扱い:

• ガンシクロビル 5 mg/kg を静脈内（少なくとも 1 時間）で 1 日 2 回、21 日間投与するか、またはバルガンシクロビル 900 mg を経口で 1 日 2 回、21 日間投与する（あまり好ましくない）。

活性型の治療、二次予防：

• ガンシクロビル 1 g を 1 日 3 回、またはバルガンシクロビル 900 mg/日を 30 日間経口投与、またはガンシクロビル 5 mg/(kg x 日) を点滴 (少なくとも 1 時間) で 30 日間静脈内投与 (あまり好ましくない)。

水痘帯状疱疹ウイルス感染症

• アシクロビル800 mgを1日5回経口投与、または750～1000 mgを1日3回静脈内投与、あるいはバラシクロビル1 gを1日3回経口投与、またはファムシクロビル500 mgを1日3回経口投与、7～10日間。

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ニューモシスチス感染症

選択方式:

• コトリモキサゾール（スルファメトキサゾール/トリメトプリム）120 mg/kgを1日4回、21日間投与。

代替スキーム:

• クリンダマイシン600～900 mgを6～8時間ごとに静脈内投与、または300～450 mgを6時間ごとに経口投与し、プリマキン15～30 mg/kgを経口投与する。

一次予防および二次予防（CD4+リンパ球濃度が200/μl未満の場合）

• コトリモキサゾール（スルファメトキサゾール/トリメトプリム）480 mgを1日2回（隔日）服用する。

トキソプラズマ症（脳型の方が一般的）

トキソプラズマ症の疑いが少しでもあれば、検査結果を待たずに治療を開始します。選択スキーム：

• スルファドキシン/ピリメタミン 2 錠を 1 日 2 回服用し、葉酸カルシウム 25 mg を隔日で筋肉内投与し、6 週間服用します。

代替スキーム。

• コトリモキサゾール（スルファメトキサゾール/トリメトプリム）60 mg/kg、1日2回
• フルオロウラシル1.5 mg/(kg x 日)を経口投与し、クリンダマイシン1.8～2.4 gを1日2回経口または静脈内投与する。
• ドキシサイクリン300～400 mg/日を経口または静脈内投与し、リスロマイシン500 mgを1日2回経口投与、またはスルファジアジン1000～1500 mgを6時間ごとに経口投与する。

カポジ肉腫

高度活性抗レトロウイルス療法は、疾患の進行を抑制し、臨床的改善を達成するために確実に適応となります。これは主要な治療法と考えられており、内臓障害を伴う重症例では、プロスピジアクロリド100mgを30日間筋肉内投与します。

カンジダ感染症

カンジダ性口内炎。選択スキーム：

• 症状が消えるまでクロトリマゾール10mgを1日5回服用してください。

代替案

• フルコナゾール - 100 mg/日：
• ナイスタチン200,000単位を1日4～5回服用。
• イトラコナゾール - 100 mg/日

すべての薬剤は症状が消えるまで懸濁液の形で服用します。

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カンジダ食道炎

選択方式:

• フルコナゾール 200 mg/日（最大 800 mg/日）を 2 ～ 3 週間経口投与します。

代替スキーム:

• イトラコナゾールカプセル 200 mg/日;
• アムホテリシンB 0.6 mg/(kg x 日)を静脈内投与し、10～14日間投与する（まれに、他の治療法が使用できない場合）。

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クリプトコッカス髄膜炎

選択方式:

• アムホテリシンB 0.7 mg/(kg x 日) を静脈内投与し、フルシトシン 100 mg/(kg x 日) を経口投与して 2 週間経過した後、フルコナゾール 400 mg/日を 8 週間または脳脊髄液が浄化されるまで投与し、その後フルコナゾール 200 mg/日による維持療法を実施します。

代替スキーム:

• アムホテリシンB 0.7～1.0 mg/(kg x 日)を2週間静脈内投与し、その後フルコナゾール400 mg/日を8～10週間投与する。
• フルコナゾール400～800 mg/日を経口投与し、フルシトシン100 mg/(kg x 日)を6～10週間経口投与する。
• アムホテリシンBリポソーム4mg/(kg x 日)を2週間静脈内投与し、その後フルコナゾール400mg/日を8～10週間投与する。

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結核菌感染症

治療は、HIV感染のない患者に使用される薬剤とレジメンと同様のものを用いて行われます。この治療法にはいくつかの特徴があります。CD4陽性リンパ球濃度が100/μl未満の場合は、リファンピシンまたはリファブチンを少なくとも週3回処方する必要があります。使用頻度が少ないと、病原体の耐性形成につながるためです。

CD4陽性リンパ球数が100/μl未満の場合は、少なくとも4種類の薬剤を8週間、その後2種類の薬剤を18週間投与する抗結核療法を実施します。2ヶ月間の治療後も喀痰培養検査が陽性のままであれば、さらに7ヶ月間治療を継続します。

肺外結核の治療は肺結核の治療と同様です。例外は粟粒結核、骨関節結核、結核性髄膜炎で、これらの治療は9～12ヶ月間行われます。

結核とHIV感染症の治療は、併用薬の副作用の蓄積、薬物相互作用、厳格なレジメン遵守要件、そして免疫系の回復に伴う逆説的な反応の可能性を考慮すると、同時に開始すべきではありません。忍容性が良好であれば、CD4陽性リンパ球数が50/μl未満であれば、高活性抗レトロウイルス薬と抗結核薬の同時療法を開始できます。

抗結核療法は、リトナビルおよびリトナビルとサキナビルの併用を除き、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤およびプロテアーゼ阻害剤と併用しないでください。

HIV感染患者における免疫グロブリンの使用は、病態生理学的治療として考えられます。これらの薬剤の使用適応は多岐にわたります。

• 免疫不全（補充目的）
• 自己免疫メカニズムにより発症する特発性血小板減少症（1日あたりタンパク質20g）
• 重篤な細菌性およびウイルス性の二次的および併発性疾患。

薬剤の投与量と投与期間は、免疫不全の程度、患者の病状の重症度、および薬剤の種類によって異なります。正常ヒト免疫グロブリンの1回投与量は25～50mlで、点滴静注により投与します。3～10回の輸血を行い、24～72時間後に再投与することも可能です。

さらなる管理

一時的な障害の問題は、病気の重症度と特定の臨床症状の持続期間に応じて厳密に個別に解決されます。

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防止

非特異的な予防法しかありません。

• HIVの性的感染および周産期感染の予防;
• 輸血血液成分およびその製剤の管理。
• 医療処置中のHIV感染の予防;
• HIV感染者やその家族、その他に医療と社会的支援を提供します。

ワクチンを開発する試みはまだ成功していない。

エイズ予防管理センターは、HIV感染の疫学的監視を実施しており、これには以下が含まれます。

• HIV感染者およびエイズ患者の特定;
• 確認されたすべてのエイズおよびHIV感染症例に関する疫学調査を実施する。
• 医療機関で実施されるHIV検査の検証。

予測

予後は極めて不良であり、HIV感染症を完全に治癒する薬は存在しません。高活性抗レトロウイルス療法の導入により、HIV感染者の生存期間と生活の質を大幅に向上させることが可能になりました。